Soap Anemia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny”S” G1P00000 UK 18 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN I.



S : SUBYEKTIF\ 1. Identitas Nama



: Ny “S”



Nama suami : Tn “R”



Umur



: 25 Th



Umur



: 30 Th



Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia



Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: swasta



Pekerjaan



: swasta



Alamat



: peterongan



Alamat



: peterongan



2. Keluhan utama Alasan kunjungan : ada keluhan Keluhan – keluhan : ibu mengatakan sering pusing , merasa cepat lelah dan lemas. 3. Riwayat kebidanan a. Riwayat menstruasi  Menarchea : 14 th  Siklus :28 hari  Banyaknya : 1 Softek penuh hari 1-3, 4 - 7 biasa  warna darah: hari 1 -3 merah kental, 4 – 7 kecoklatan  Disminorhoe : hari pertama  Lamanya : 6- 7 hari  HPHT : 21 maret 2012 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu N o



Tgl lahir Umur



Usia Kehamila n



Jenis



Tempat



Persalinan



Persalinan



Komplikasi Ibu



Bayi



Bayi Penolong



PB/BB Jenis



Keadaan



1



c.    



Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 21 maret 2012 TP : 28 desember 2012 UK : 18 minggu Keluhan – keluhan : TM II : pusing, cepat lelah TM III :4. Riwayat kesehatan yang lalu



TM I : pusing . mual



Nifas Keadaan



Lactasi



amil



Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit  Menular : hiv, tbc  Menurun : hipertensi, DM  Menahun : jantung. 5. Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit  Menular : hiv, tbc  Menurun : hipertensi, DM  Menahun : jantung. 6. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit  Menular : hiv, tbc  Menurun : hipertensi, DM  Menahun : jantung. 7. Status perkawinan Perkawinan ke I Umur Kawin : Istri 22 th



Suami : 28 th



Lama Kawin : 3 tahun 8. Riwayat KB Ibu mengatakan bahwa selama ini , ibu hanya pernah menggunakan KB suntik selama 3 tahun. 9. Riwayat social/budaya Ibu mengatakan hubungan dengan keluarganya baik dan kelurga mendukung sepenuhnya atas kehamilan ini, selama hamil ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, tidak merokok, minumminuman keras dan tidak tarak. 10. Riwayat psikologis Ibu mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan tapi diterima sepenuhnya dengan senang hati. 11. Pola kebiasaan sehari-hari a.



Pola Nutrisi Sebelum Hamil



: Makan:3x/hari, dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk, sayur) Minum:8 gelas/hari



:



Makan



:2 x/hari dengan porsi sedang



sayur) kadang-kadang ditambah buah. Minum : 6 gelas/hari b. Pola Eliminasi



(nasi, lauk-pauk,



m Hamil



:



BAB BAK



:1x/hari, warna kuning, lembek tidak ada keluhan :4-5 x/hari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada



keluhan



mil



:



BAB BAK



:1x /2hari warna kuning, lembek, tidak ada keluhan. :7-8 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas, tidak



ada keluhan. c.



um Hamil



Pola Aktifitas :Melakukan aktifitas sendiri dirumah seperti biasanya, yaitu menyapu, mencuci, memasak, dll.



Saat Hamil



:Mengurangi aktifitas seperti sebelum hamil dan dibantu oleh suami karena perut sudah membesar.



d. Pola Istirahat



m Hamil



:



Tidur siang jam 12.00-13.00 (±1 jam) Tidur malam jam 21.00-04.30 (±7-8 jam)



mil



: Tidur siang : tidak pernah Tidur malam jam 22.00-04.30 (±6-7 jam) II. O :OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum  Keadaan umum : baik  Kesadaran : composmentis  TTV : TD :100/70 mmhg N:80x/ menit RR: 24x/ menit S :36 0c  BB sebelum hamil : 50 kg  BB saat : 55 kg  TB : 160 cm  LILA : 26 cm  Hb : 9 gr/dl 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi  Kepala : Kepala bersih, tidak ada benjolan/ bekas luka, tidak     



berketombe Muka Mata Hidung Mulut dan gigi Telinga



: Simetris, Tidak odema, pucat, tidak ada cloasma gravidarum. : Simetris, Sclera putih, conjungtiva pucat. : Simetris, tidak ada secret dan polip. : mukosa Bibir kering , tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi. : Simetris, tidak ada serumen.



 



Leher Dada







hiperpigmentasi areola mamae. Abdomen : Tidak ada luka bekas jahitan, perut terlihat membesar sesuai



  



: Tidak terlihat pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid. : Simetris, puting susu menonjol, colostrums belum keluar,



dengan usia kehamilan, linea nigra ada. Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices. Anus : Tidak ada hemaroid. Ekstremitas Atas :Simetris, tidak oedem, tidak ada polidaktili dan sindaktili. Bawah :Simetris , tidak oedem, tidak ada polidaktili dan sindaktili.



b. Palpasi  



bdomen



Leher Dada



: Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid. : Tidak teraba benjolan mamae kenyal colostrums belum teratur.



:



Leopold



I



:



ballotment (+)



Leopold



II



:



-



Leopold



III



:



-



Leopold



IV



:



-



c.



Auskultasi Pernafasan : normal ( tidak ada whezzing atau ronchi ) DJJ



: (-)



d. Perkusi Reflek patella : ka/ki (+)/(+) 3. Pemeriksaan penunjang Gol darah : B Hb : 9 gr/dl III. ASSASMENT Dx : Ny”S” G1P00000 UK 18 minggu dengan anemia ringan Ds : ibu mengatakan ini adalah kehamilanya yang pertama dengan usia kehamilan 4 bulan dan ibu mengeluh sering pusing dan cepat lelah. Do :   



Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis TTV : TD :100/70 mmhg



    



N:80x/ menit RR: 24x/ menit S :36 0c BB sebelum hamil : 50 kg BB saat : 55 kg TB : 160 cm LILA : 26 cm Hb : 9 gr/dl Dx potensial : ibu bisa mengalami anemia sedang Mx :Kebutuhan ;







jelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan







anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup







berikan ibu obat obatan seperti fed an kalk







beritahu ibu cara menkonsumsi fe . IV. PENATALAKSANAAN\



1. Jelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan, menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan, ibu mengerti. 2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/ hari, menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup, ibu mengerti dan mau melakukan nasihat dari petugas. 3. Anjurkan ibu untuk menkonsumsi nutrisi yang cukup, menganjurkan ibu untuk menkonsumsi nutrisi yang cukup , ibu mengerti 4. Berikan ibu tablet penambah darah sperti fe, meberikan ibu tblet penambah darah, ibu menerima. 5. Beritahu ibu cara menkonsumsi obat penambah darah, meberitahu cara menkonsumsi obat dengan cara : minum obat fe tidak diminum dengan aur the karena akan menganggu hasil metabolism obat, ibu mengerti dengan penjelasan petugas. 6. Anjurkan ibu untuk follow up 1 bulan lagi, menganjurkan ibu untuk follow up 1 bulan lagi, ibu mengerti



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS Ny. Q G3P1A1Ah1UMUR KEHAMILAN 23 MINGGU UMUR 32 TAHUN DI BPM SETIA ABADI SELAMANYA SLEMAN, YOGYAKARTA No.Register



: 1904



Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 05 juni 2011/09.00 WIB Dirawat di ruang



: periksa



I.PENGKAJIAN, Tanggal/Pukul :05 juni 2011/09.00 WIB



Oleh : bidan V



A. Biodata 1.Nama



:



Ny.Q



Nama Suami



: Tn. T



2.Umur



:



32 tahun



Umur



: 38 tahun



3.Suku/



:



Jawa/indonesia



Suku/ Kebangsaan



: Jawa/Indonesia



4.Agama



:



Islam



Agama



: Islam



5.Pendidi



:



SMA



Pendidikan



: SMA



6.Pekerjaa :



IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



7.Alamat



Gang cermai,32.



Alamat



: Gang



Klien



Kebangsaan



kan n :



32 B. Data Subyektif 1. Alasan datang / di rawat Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.



2. Keluhan utama Ibu mengatakan pusing,berkunang-kunang,lemas.



cermai,



3.



Riwayat menstruasi Menarche



: 14tahun



Siklus



: 28 hari



Lama



: 6 hari



Teratur



: ya



Sifat darah



: cair



Keluhan



: tidak ada



:1



4. Riwayat perkawinan Status perkawinan



: sah



Menikah ke



Lama



:12 tahun



usia menikah pertama kali : 20 tahun



5. Riwayat obstetrik :G3P1A1Ah1 Hamil Persalinan Tanggal



Nifas



Umur



Jenis



Kehamilan



persalinan



19-09-



40



spontan



2002



minggu



2



Abortu



-



3



s



ke 1



Komplikasi



JK



BB



laktasi



komplikasi



lahir



Tidak ada



L



2800 Ya



Tidak ada



gr -



-



-



-



-



-



Hamil ini



6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan No Jenis Kontraseps i 1.



IUD



Pasang tangga



Lepas Oleh



Tempat keluha



l 2002



bidan



BPM



tangga



n



l



Tidak



2007



Oleh



tempat alasan



bidan BPM



Ingin



ada



punya anak lagi.



7. Riwayat kehamilan sekarang a.



HPM : 25 desember 2011



HPL: 02 Oktober 2012



b. ANC pertama umur kehamilan : 6 minggu c.



Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi



: 2x



Keluhan



: mual,pusing



Komplikasi : tidak ada Terapi



: pamol + antasida 1x1



Trimester II Frekuensi : Keluhan



:-



Komlikasi : Terapi



:-



Trimester III Frekuensi



:



-



Keluhan



:



-



Komplikasi : Terapi



:



-



d. Imunisasi TT : 5 kali TT 1 : 25 februari 2001 TT 2 : 26 maret 2001



TT 3 : 25 september 2001 TT 4 : 20 september 2002 TT 5 : 20 september 2003 e.



Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan sudah mulai merasakan pergerakan janinnya ± 8x dalam sehari.



8. Riwayat kesehatan a.



Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun dan menahun)



-



Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,Hepatitis B,TBC



-



Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Hipertensi,



-



Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung, ginjal, paru-paru



b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun dan menahun) -



Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,Hepatitis B,TBC



-



Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM dan Hipertensi



-



Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung, ginjal, paruparu



c.



Riwayat keturunan kembar



-



Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar



d. Riwayat operasi -



Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun



e.



Riwayat alergi obat



-



Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun



9. Pola pemenuhan kebutuhan Sebelum hamil a.



Nutrisi



saat hamil



Makan Frekuensi



: 3 x sehari



3 x sehari



Jenis



: nasi,lauk,sayur



nasi,lauk, sayur



Porsi



: 1 piring



1 piring



Keluhan



: tidak ada



tidak ada



Pantangan



: tidak ada



tidak ada



Frekuensi



: 5 kali sehari



7 kali sehari



Jenis



: air putih,teh



air putih,teh, susu



Porsi



: 1 gelas



Minum



1 gelas



Keluhan



: tidak ada



cepat haus



Pantangan



: tidak ada



tidak ada



Frekuensi



2 xsehari



1xsehari



Warna



: kuning



b. Eliminasi BAB



kuning



Konsistensi



: lembek



lembek



Keluhan



: tidak ada



tidak ada



Frekuensi



: 6xsehari



8-9 xsehari



Warna



: kuning



BAK



kuning,jernih



Konsistensi



: cair



cair



Keluhan



:tidak ada



tidak ada



c.



Istirahat Tidur siang Lama



: 1-2 jam



lama



: ½ jam



Keluhan



: tidak ada



keluhan : tidak ada



Lama



: 8 jam



7 jam



Keluhan



: tidak ada



Tidur malam



tidak ada



d. Personal hygiene Mandi



:2



x/hari



2



x/hari



Ganti pakaian : 3



x/hari



3



x/hari



Gosok gigi



x/hari



3



x/hari



3



x/minggu



:3



Keramas



e.



:3



x/minggu



Pola seksualitas Frekuensi: 3



x/ minggu



Keluhan: tidak ada f.



2



x/ minggu



tidak ada



Pola aktivitas(terkait kegiatan fisik,olah raga) Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, menyapu, memasak dan tidak melukukan aktifitas lain seperti berolahraga.



10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan baik sebelum maupun saat hamil tidak ada kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minuman beralkohol.



11.



Data



psikososial,



spiritual



dan



ekonomi



(penerimaan



ibu/suami/keluarga



terhadap



kelahiran,dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga. -



Ibu mengatakan dirinya/suami/keluarga menerima dan menginginkan kehamilan ini



-



Ibu mengatakan keluarga mendukung kehamilannya



-



Ibu mengakan hubungan dengan suami/keluarga tetangga baik



-



Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan pada bayi



-



Ibu mengatakan kehamilannya tidak mengganggu kegiatan ibadah



-



Ibu mengatakan mengikuti kegiatan arisan



-



Ibu mengatakan pendapatan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari



12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas) Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi ibu hamil dari kunjungan sebelumnya, tetapi ibu belum mengetahui tentang persalinan dan nifas. 13. Lingkungan yang berpengaruh(sekitar rumah dan hewan peliharaan) -



Ibu mengatakan sekitar rumahnya bersih, rapi, aman dan nyaman



-



Ibu mengatakan baik dirinya dan tetangga tidak memelihara unggas, seperti ayam, bebek. C. Data Objektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Status emosional



: baik



: composmentis : stabil



Tanda vital Tekanan darah



:100/90 mmHg



Pernafasan



:20 x/menit



BB 2. Pemeriksaan Fisik



:50 kg



Nadi



:80 x/menit Suhu TB



:37 oC :155 cm



Payudara



Leopold II



Kepala



:mesochepal,tidak berketombe, tidak ada massa,tidak nyeri tekan,



Wajah



:terdapat odema,tidak ada cloasma,dan tidak ada bekas luka



Mata



:tidak ada secret,sclera putih,kunjungtiva pucat



Hidung



:hidung tidak ada polip,tidak ada pernafasan cuping hidung.



Mulut



:bersih,tidak ada stromatis,tidak ada karies gigi



Telinga :simetris, tidak ada serumen,pendengaran baik Leher



:tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,getah bening,dan vena



Dada



: datar, tidak ada retraksi dinding dada,tidak bunyi wheezing



jugularis



:simetris, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi,tidak ada masa, tidak nyeri tekan, belum ada pegeluaran kolostrum. Abdomen



: tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra,



Palpasi Leopold I



: TFU setinggi pusat. Ballotment +



: tidak dilakukan Leopold III



: tidak dilakukan



Leopold IV



: tidak dilakukan



Osborn test



: tidak dilakukan



Pemeriksaan Mc. Donald TFU



: 21



cm



:145



x/menit



TBJ



: (21-12)x 155= 1395 gram



Auskultasi Djj



Ekstremitas Atas



: simetris, jumlah jari lengkap,terdapat odema. LILA :25 cm



Ekstremitas Bawah



: simetris,jumlah jari lengkap, odema.



Genitalia Luar



: bersih, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar batholini.



Pemeriksaan Panggul



:tidak dilakukan



(bila perlu) 3. Pemeriksaan Penunjang



Tanggal: 05 juni 2012



pukul: 09.05 WIB



Hb 7,5 gr/dl 4. Data Penunjang Tidak ada II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa kebidanan Data Dasar: Ny. Q umur 32 tahun G3P1A1Ah1 hamil 23 minggu dengan anemia ringan. Ds: -



Ibu mengatakan usianya 32 tahun



-



Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga



-



Ibu mengatakan pernah keguguran



-



Ibu mengatakan pernah melahirkan



-



Ibu mengatakan dirinya pusing, berkunang-kunang dan lemas



Do: Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: composmentis



Status emosional



: stabil



Tanda vital Tekanan darah



:100/90 mmHg



Pernafasan



:20 x/menit



Nadi



:80 x/menit Suhu



:37 oC



BB



:50 kg



TB



:155 cm



Hb 7,5 gr/dl



B. Masalah Tidak dapat mengatasi keadaannya. Data dasar: Ds: ibu mengatakan kepalanya pusing,berkunang-kunang dan lemas Do: ibu tampak lemas III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL Anemia Berat IV. TINDAKAN SEGERA A. Mandiri Pantau keadaan umum ibu setiap minggu B. Kolaborasi Tidak ada C. Merujuk Tidak ada V. PERENCANAAN



Tanggal:05-06-2012



pukul: 09.15



WIB



1. Beri tahu ibu dan keluarga kondisi kehamilan ibu berdasarkan hasil pemeriksaan 2. Jelaskan pada ibu tentang tentang keluhan yang ibu rasakan 3. Beri KIE ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II 4.Ingatkan ibu tentang nutrisi dan cairan Ibu hamil 5. Ingatkan ibu tentang aktivitas dan pola istirahat 6. Beri ibu obat 7. Anjurkan kunjungan ulang



VI. PELAKSANAAN



Tanggal:25-09-2012



pukul: 12.20 WIB



1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaannya, meliputi: Tekanan darah:100/90 mmHg, Nadi:80 x/menit, Pernafasan:20 x/menit BB



, Suhu



:37 oC,



:50 kg, TB:155 cm, Hb 7,5 gr/dl



2. Menjelaskan pada ibu tentang keluhan yang dirasakan yaitu pusing, berkunang-kunang dan ibu merasa lemas, hal ini disebabkan karena kadar Hb ibu kurang. Ibu dapat meringankannya dengan cara, apabila ibu beristirahat ambil posisi miring kiri, bangun secara berlahan-lahan dari posisi istirahat, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat dan sesak, serta hindari berbaring dalam posisi terlentang. 3.



Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II yaitu bengkak pada wajah dan tangan, keluar air ketuban sebelum waktunya, perdarahan hebat, gerakan janin berkurang,serta pusing yang hebat. Apabila ibu mengalami pusing hebat yang tidak hilang saat ibu istirahat, pandangan ibu kabur, sampai ibu pingsan, ibu segera menghubungi petugas kesehatan.



4. Mengingatkan ibu tentang pola nutrisi dan cairan pada ibu hamil, yaitu makan makanan yang bergizi dan seimbang secara teratur 3x sehari yang mengandung cukup kalori, protein, zat besi, vitamin dan mineral. Serta memenuhi kebutuhan cairan tubuh yaitu minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu segelas susu. 5. Mengingatkan ibu tentang pola aktifitas dan istirahat yaitu tetap boleh melakukan aktifitas fisik yang tidak terlalu memberatkan dan melelahkan, mengurangi pekerjaan yang berat-berat. Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam. 6.



Memberi ibu obat yaitu tablet Fe 30 tablet, diminum pada malam hari sebelum tidur dan diminum dengan air putih.



7.



Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang satu bulan atau saat ibu merasa ada keluhan, seperti pusing, pandangan kabur, dll. VII. EVALUASI



Tanggal:05-06-2012



1. Ibu sudah mengerti tentang keadaannya.



pukul:09.25



WIB



2. Ibu sudah mengerti tentang keluhan ibu dan ibu juga sudah mengerti tentang cara meringankan keluhan yang dirasakan dengan cara kalau beristirahat jangan terlentang, ibu dapat miring kiri. 3. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya kehamilan TM II dan ibu bersedia datang kepetugas kesehatan apabila terjadi hal-hal tersebut. 4. Ibu sudah mengerti tentang pola nutrisi dan cairan, ibu bersedia memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan, makan 3x sehari dan minum 8-9 gelas per hari. 5.



Ibu sudah mengerti tentang pola aktifitas dan istirahat dan ibu besedia memenuhinya. Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.



6.



Ibu sudah menerima obat, berupa Fe 30 tablet dan ibu mengerti cara meminumnya yaitu diminum pada malam hari sebelum tidur dengan air putih.



7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang satu bulan atau saat ada keluhan.