SOP [PDF]

Citation preview

SOP REKAM MEDIS RAWAT JALAN BAGI PASIEN BARU NO. DOKUMEN



Prosedur Tetap Seksi Rekam Medis



Pengertian



Tujuan



Kebijakan Prosedur



Tanggal Terbit



NO. REVISI



HALAMAN



Ditetapkan , Tanggal Direktur



Prof.Dr.dr.Hj.Aulia Ramadhani, Sp.KK NIP. 1304000019 Rekam medis rawat jalan bagi pasien baru adalah rekam medis bagi pasien yang akan berobat jalan dan pasiennya baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat pada rumah sakit tersebut. 1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan 2. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 3. Mempermudah petugas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan sesuai ketetapan prosedur yang berlaku Penyediaan SOP Rekam Medis di unit rawat jalan bagi pasien baru 1. Sapalah setiap pasien yang datang ke TPPRJ 2. Tanyakan pasien baru atau lama. Jika pasien tersebut belum pernah berobat sebelumnya maka pasien baru. 3. Siapkan form rekam medis rawat jalan,KIB,KIUP,buku register. 4. Lakukan wawancara dan catata pada formulir RM rawat jalan - Nama lengkap - Status pasient - Tempat tanggal lahir - Jenis kelamin - Alamat - Nama orang tua - Alamat orang tua pekerjaan - Cara masuk - Cara bayar - Catatan tanggal berobat - Tanyakan poliklinik yang dituju / keluhan pasien,lalu catat nama poliklinik - Beri/catat nomer RM baru dengan cara:



a) Setiap pasien mendapat 1 no RM untuk selamanya b) Lihat no terakhir pada dokumen RM terakhir c) Beri nomer pada dokumen RM pasien 5. Catat nama pasien dan no RM pada cover/sampul RM.cara pemberian nama: a) Nama pasien sendiri,bila nama sudah terdiri dari 1 kata/lebih b) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami (jika berkeluarga) c) Nama pasien dilengkapi dengan nama oarang tua (biasanya ayahnya) d) Pasien yang punya nama marga, nama marga didahulukan ditambah tanda koma lalu diikuti nama sendiri e) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti EYD f) Pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny /Nn. g) Titel diletakan setelah nama lengkap ditulis dalam kurung h) Perkataan tuan,saudara,bapak tidak dicantumkan. 6. Catat data (nama,ttl,no.RM) pada KIB 7. Serahkan KIB pada pasien serta ingatkan pasien untuk selalu membawa KIB tiap berobat 8. Tunjukan arah poliklinik yang akan dituju pasien 9. Catat nama pasien,alamat,no. RM,2 huruf awal nama pasien tgl berobat dan nama poliklinik yang dituju pada KIUP. 10. Simpan KIUP di lemari laci KIUP 11. Antarkan berkas pasien ke poli yang dituju. 12. Ambil berkas dari poli lalu antara ke bagian assembling 1) 2) 3) 4) 5) 6)



 Assembling Terima RM pasien dari poli ( unit RJ) Periksa susunan formulir RM Susun formulir RM yang urutannya tidak sesuai Periksa sampul (rusak/tidak) Periksa dan rapikan formulir yang terlipat/sobek Lakukan kegiatan pemeriksaan kelengkapan: a) Ambil formulir ceklist ketidak lengkapan RM b) Catat nama dan no.RM pada formulir ketidak lengkapan c) Periksa kelengkapan pada setiap lembar,item danpertannyaan d) Lakukan celist , jika lengkap/tidak lengkap pada kolom yang tersedia e) Catat item yang tidak lengkap dan petugas bertanggung jawab mengisi f) Catat no.RM dan petugas melengkapi pada buku ekspedisi



g) Serahkan RM yang tidak lengkap dan buku ekspedisi ke bag. Distribusi h) Serahkan RM yang lengkap ke bag. Koding a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) a) b) c) d) e) f)



Unit Terkait



 Coding Cari diagnos utama pasien, sesuai dengan gejala , anamnese dan tindakan yang diberikan Siapkan ICD -10 volume 1,2,3,dan ICD-9CM. Tentukan lead tream Cari lead tream dan kode pada ICD -10 volume 3 Cek kebenaran kode pada ICD-10 volume -1 Perikasa ulang dan ssuaikan dengan gejala, anamnese,dsb Tentukan kode yang benar dan sesuai Untuk kode tindakan ,cari tindakan yang dilakukan pada pasien Cari kode pada ICD-9CM Cek ulang lalu tentukan kode yang benar dan tepat. Jika tidak ada tindakan, maka cukup kode diagnosa utama.  Indexing Terima RM dari bagian coding Buku,cari, baca diagnosa akhir, alamat,nama dokter,laporan operasi (kalau ada) Buat index baru yang sesuai dengan RM pasien Catat identitas pasien, no.RM ,dsb sesuai dengan formulir index yang akan dibuat ke kartu index penyakit Simpan kartu index lalu disususn berdasarakan kode /alphabetic Serahkan RM yang sudah di index ke bag. Filling.



 Filling a) Terima RM dari bagian indexing b) Filter/ kelompokan RM sesuai pengelompokan no. RM pada petunjuk penyimpanan di rak penyimpanan c) Cocokan dengan buku peminjaman dan bon peminjaman, jika dipinjam( biasanya untuk dibuat lapran tiap akhir bulan), dan sesuai maka catat tanggal pengembalian dan robek bon peminjaman d) Bawa RM ke rak penyimpanan e) Cari nomor pada rak penyimpanan sesuai kelompok no RM yang akan disimpan f) Jika dipinjam, ambil out guide lalu masukan RM g) Rapikan RM yang tersimpan rak penyimpanan h) Ambil bon lalu sobek ( jika pinjam) a) TPPRJ b) Petugas distribusi c) Petugas assembling d) Petugas coding e) Petugas indexing f) Petugas filling



SOP REKAM MEDIS RAWAT JALAN BAGI PASIEN LAMA NO. DOKUMEN



Prosedur Tetap Seksi Rekam Medis



Pengertian



Tujuan



Kebijakan Prosedur



Tanggal Terbit



NO. REVISI



HALAMAN



Ditetapkan , tanggal Direktur



Prof.Dr.dr.Hj.Aulia Ramadhani, Sp.KK NIP. 1304000019 Rekam medis rawat jalan bagi pasien lama adalah rekam medis bagi pasien yang berobat jalan dan pasiennya sebelumnya pernah berobat kerumah sakit tersebut > 1 kali. 1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan 2. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 3. Mempermudah petugas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan sesuai ketetapan prosedur yang berlaku Penyediaan SOP rekam medis di unit rawat jalan bagi pasien lama 1) Sapalah setiap pasien yang datang ke TPPRJ 2) Tanyakan sudah pernah berobat / belum, jika sudah maka pasien lama 3) Tanyakan dan pinjam KIB 4) Siapkan BON peminjan, KIUP,buku register 5) Catat no.urut, no.RM, nama ,alamat,jenis kelamin,umur,jenis kunjungan pada buku register rawat jalan 6) Tanyakan poli kunjungan dan catat pada buku register 7) Catat no.RM ,nama pasien, tgl peminjaman,nama peminjaman,pada bon peminjaman 8) Serahkan KIB pada pasien serta ingatkan pada pasien untuk membawa KIB setiap berobat 9) Tunjukan arah poli yang akan dituju pasien 10) Serah kan bon peminjaman kebagian penyimpanan /pengembali an RM 11) Cari lalu ambil kartu KIUP pasien



12) Catat tanggal berobat dan nama poli yang dituju pada KIUP 13) Simpan KIUP pada tempatnya 14) Antarkan berkas pasien ke poli yang dituju 15) Ambil berkas dari poli lalu antar kebagian assembling  Assembling a. Terima RM pasien dari poli ( unit RJ) b. Periksa susunan formulir RM c. Susun formulir RM yang urutannya tidak sesuai d. Periksa sampul (rusak/tidak) e. Periksa dan rapikan formulir yang terlipat/sobek f. Lakukan kegiatan pemeriksaan kelengkapan: 1. Ambil formulir ceklist ketidak lengkapan RM 2. Catat nama dan no.RM pada formulir ketidak lengkapan 3. Periksa kelengkapan pada setiap lembar,item danpertannyaan 4. Lakukan celist , jika lengkap/tidak lengkap pada kolom yang tersedia 5. Catat item yang tidak lengkap dan petugas bertanggung jawab mengisi 6. Catat no.RM dan petugas melengkapi pada buku ekspedisi 7. Serahkan RM yang tidak lengkap dan buku ekspedisi ke bag. Distribusi 8. Serahkan RM yang lengkap ke bag. Koding a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



a. b. c. d.



 Coding Cari diagnos utama pasien, sesuai dengan gejala , anamnese dan tindakan yang diberikan Siapkan ICD -10 volume 1,2,3,dan ICD-9CM. Tentukan lead tream Cari lead tream dan kode pada ICD -10 volume 3 Cek kebenaran kode pada ICD-10 volume -1 Perikas ulang dan sesuaikan dengan gejala, anamnese,dsb Tentukan kode yang benar dan sesuai Untuk kode tindakan ,cari tindakan yang dilakukan pada pasien Cari kode pada ICD-9CM Cek ulang lalu tentukan kode yang benar dan tepat. Jika tidak ada tindakan, maka cukup kode diagnosa utama.  Indexing Terima RM dari bagian coding Buku,cari, baca diagnosa akhir, alamat,nama dokter,laporan operasi (kalau ada) Cari ,ambil,kartu index penyakit,dokter,wilayah,dsb sesuai dengan diagnosa utama,nama dokter, alamat,alamat,dll pada RM tersebut Catat identitas pasien, no.RM ,dsb sesuai dengan



formulir index yang akan dibuat ke kartu index penyakit e. Simpan kartu index lalu disususn berdasarakan kode /alphabetic f. Serahkan RM yang sudah di index ke bag. Filling.  Filling a. Terima RM dari bagian indexing b. Filter/ kelompokan RM sesuai pengelompokan no. RM pada petunjuk penyimpanan di rak penyimpanan c. Cocokan dengan buku peminjaman dan bon peminjaman, jika dipinjam( biasanya untuk dibuat lapran tiap akhir bulan), dan sesuai maka catat tanggal pengembalian dan robek bon peminjaman d. Bawa RM ke rak penyimpanan e. Cari nomor pada rak penyimpanan sesuai kelompok no RM yang akan disimpan f. Jika dipinjam, ambil out guide lalu masukan RM g. Rapikan RM yang tersimpan rak penyimpanan h. Ambil bon lalu sobek ( jika pinjam) Unit Terkait



a) b) c) d) e) f)



TPPRJ Petugas distribusi Petugas assembling Petugas coding Petugas indexing Petugas filling



SOP REKAM MEDIS RAWAT JALAN BAGI PASIEN BERMASALAH



NO. DOKUMEN



Prosedur Tetap Seksi Rekam Medis



Pengertian Tujuan



Kebijakan



Prosedur



Tanggal Terbit



NO. REVISI



HALAMAN



Ditetapkan , tanggal Direktur



Prof.Dr.dr.Hj.Aulia Ramadhani, Sp.KK NIP. 1304000019 Pasien bermasalah adalah pasien yang datng kerumah sakit, dan pasien tersebut tergolong pasien lama namun tidak membawa katu (misal :KIB) 1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan 2. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 3. Mempermudah petugas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan sesuai ketetapan prosedur yang berlaku Penyediaan SOP rekam medis di unit rawat jalan bagi pasien bermasalah 1) Sapalah setiap pasien yang datang ke TPPRJ 2) Tanyakan sudah pernah berobat / belum, jika sudah maka pasien lama 3) Tanyakan dan pinjam KIB 4) Jika pasien tidak membawa, minta kartu identitas pasien(KTP) 5) Cari KIUP dibagian filling berdasarkan nama dan alamat pasien 6) Ambil KIUP dan meletakan tracer di rak filling tempat KIUP paien tersebut berada 7) Cocokan KIUP dengan menanyakan langsung kepada pasien keluarga pasien yang bersangkutan 8) Cetak KIB dan menyerahakan KIB kepada pasien 9) Kembalikan KIUP dan mengambil di tracer 10) Arahkan pasien ke poli yang dituju 11) Antar berkas RM pasien sesuai poli yang dituju



12) Ambil berkas RM dari poli dan diserahkan kepada petugas assenbling.  Assembling g. Terima RM pasien dari poli ( unit RJ) h. Periksa susunan formulir RM i. Susun formulir RM yang urutannya tidak sesuai j. Periksa sampul (rusak/tidak) k. Periksa dan rapikan formulir yang terlipat/sobek l. Lakukan kegiatan pemeriksaan kelengkapan: 9. Ambil formulir ceklist ketidak lengkapan RM 10. Catat nama dan no.RM pada formulir ketidak lengkapan 11. Periksa kelengkapan pada setiap lembar,item danpertannyaan 12. Lakukan celist , jika lengkap/tidak lengkap pada kolom yang tersedia 13. Catat item yang tidak lengkap dan petugas bertanggung jawab mengisi 14. Catat no.RM dan petugas melengkapi pada buku ekspedisi 15. Serahkan RM yang tidak lengkap dan buku ekspedisi ke bag. Distribusi 16. Serahkan RM yang lengkap ke bag. Koding  Coding l. Cari diagnos utama pasien, sesuai dengan gejala , anamnese dan tindakan yang diberikan m. Siapkan ICD -10 volume 1,2,3,dan ICD-9CM. n. Tentukan lead tream o. Cari lead tream dan kode pada ICD -10 volume 3 p. Cek kebenaran kode pada ICD-10 volume -1 q. Perikasa ulang dan ssuaikan dengan gejala, anamnese,dsb r. Tentukan kode yang benar dan sesuai s. Untuk kode tindakan ,cari tindakan yang dilakukan pada pasien t. Cari kode pada ICD-9CM u. Cek ulang lalu tentukan kode yang benar dan tepat. v. Jika tidak ada tindakan, maka cukup kode diagnosa utama.  Indexing g. Terima RM dari bagian coding h. Buku,cari, baca diagnosa akhir, alamat,nama dokter,laporan operasi (kalau ada) i. Cari ,ambil,kartu index penyakit,dokter,wilayah,dsb sesuai dengan diagnosa utama,nama dokter, alamat,alamat,dll pada RM tersebut atau buat index baru yang sesuai dengan RM (pasien baru) j. Catat identitas pasien, no.RM ,dsb sesuai dengan formulir index yang akan dibuat ke kartu index penyakit k. Simpan kartu index lalu disususn berdasarakan kode /alphabetic l. Serahkan RM yang sudah di index ke bag. Filling.  Filling



i.Terima RM dari bagian indexing j.Filter/ kelompokan RM sesuai pengelompokan no. RM pada petunjuk penyimpanan di rak penyimpanan k. Cocokan dengan buku peminjaman dan bon peminjaman, jika dipinjam( biasanya untuk dibuat lapran tiap akhir bulan), dan sesuai maka catat tanggal pengembalian dan robek bon Unit Terkait



a. b. c. d. e. f.



TPPRJ Petugas distribusi Petugas assembling Petugas coding Petugas indexing Petugas filling



SOP REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) NO. DOKUMEN



Prosedur Tetap Seksi Rekam Medis



Pengertian Tujuan



Kebijakan



Prosedur



Tanggal Terbit



NO. REVISI



HALAMAN



Ditetapkan , Tanggal Direktur



Prof.Dr.dr.Hj.Aulia Ramadhani, Sp.KK NIP. 1304000019 Pasien IGD adalah pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan gawat (emergency) dan dibutuhkan pertolongan segera. 1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan 2. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 3. Mempermudah petugas pelayanan kesehatan dalam memberikan pelayanan sesuai ketetapan prosedur yang berlaku Penyediaan SOP Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat 1. Sapalah setiap pasien yang datang ke TPPRD 2. Siapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu : a. b. c. d. e. f. g.



Surat permintaan pemeriksaan penunjang. Surat perintah dirawat. Surat pengantar rujukan. Surat jawaban rujukan. Surat keterangan sakit. Surat keterangan kematian. Visum et repertum.



3. Terima laporan hasil anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, 4. Catat dalam dokumen rekam medis. 5. Apabila perlu dirawat inap, buat surat perintah dirawat (admission note. 6. Antar pasien(keluarga pasien atau yang menolong pasien) ke



TPPRI dengan membawa admission note dan dokumen rekam 7. Buat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD 8. Serahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir. 9. Buat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian(sesuai kondisi pasien). 10. Catat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain : 1) Buat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM. 2) Kembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi. 3) Jumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir. 11. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis. 12. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi. 13. Membuat ringkasan penyakit.



Unit Terkait



a. TPPRD b. Petugas distribusi c. Petugas TPPRI



ALUR PASIEN IGD



Pasien datang



Penanggung jawab melakukan pendaftaran Pasien dibawa ke ruang trease



Pasien mendapat pelayanan di ruang P1/P2/P3 sesuai dengan kondisi pasien saat tiba di rumah sakit



Kondisi Pasien baik/buruk Pasien dibawa ke ruang trease



Daftar di TPPRI



Isi berkas di TPPRI



Pasien MRS