Sop Kelengkapan Penulisan Dalam Rekam Medis [PDF]

Citation preview

Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis SOP



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP. .07/436.6.3.7/2015 :: 1 Juli 2015 :1



UPTD Puskesmas Sememi



KOTA SURABAYA



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003



1. Pengertian



Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.



2. Tujuan



Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Sememi. a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. b. SK Kepala Puskesmas Sememi Nomor 440/C.VIII.SK. . .07/436.6.3.7/2015 tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang Rekam Medis, halaman 3.



3. Kebijakan



4. Referensi 5. Prosedur/Langkah



b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.



a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas pendaftaran. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien di dalam RM pasien. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif). Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif). Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif). Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment). Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning). Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=planning). Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit lain. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di apotek Puskesmas. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.



Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis UPTD Puskesmas Sememi



6. Diagram Alir



No. Dokumen No. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015



:: 1 Juli 2015 :2



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003 b.



Mulai



c.



d.



e.



Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran



Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk Petugas menganamnesa awal pasien Petugas mengukur tanda – tanda vital menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan pembedahan Dokter melakukan terapi Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan



Form informed consent



Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu Dokter menuliskan resep Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran Selesai



7. Unit terkait



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)



Unit layanan poli umum Unit layanan KIA/KB Unit layanan poli gigi Unit layanan poli gizi Unit layanan poli MTBS Unit layanan poli Battra UGD Unit layanan klinik reproduksi



resep



Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis UPTD Puskesmas Sememi



No. Dokumen No. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015



:: 1 Juli 2015 :3



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003



8. Rekaman Historis Perubahan



No



Yang dirubah



Isi Perubahan



Tgl.mulai diberlakukan



Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis UPTD Puskesmas Sememi



No. Dokumen No. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015



:: 1 Juli 2015 :4



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003



Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis UPTD Puskesmas Sememi



No. Dokumen No. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015



:: 1 Juli 2015 :5



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003



Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis UPTD Puskesmas Sememi



No. Dokumen No. Revisi SOP Tanggal Terbit Halaman



: 440/C.VII.SOP..07/436.6.3.7/2015



:: 1 Juli 2015 :6



dr. Lolita Riamawati NIP 196908262002122003