Sop Penulisan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS No. Dokumen SOP



No. Revisi Tanggal terbit Halaman



UPT



drg. Galuh Widya Sidarta



PUSKESMAS



NIP.19700903 200012 2 002



SUKAGALIH



Suatu kegiatan menulis Rekam Medis untuk mencegah 1. PENGERTIAN



pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapy ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis. Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan langkah-



2. TUJUAN



langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan konerja di Puskesmas Sukagalih a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



3. KEBIJAKAN



269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. b. SK Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Nomor ...tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor



4. REFERENSI



269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis halaman 3.



5. PROSEDUR



a. Perawat dan atau Bidan pelayanan klinis menerima Rekam Medis dari pendaftaran b. Perawat



dan



atau



Bidan



memanggil



pasien



dan



memepersiapkan pasien masuk c. Perawat dan Bidan menganamnesa awal pasien d. Perawat dan Bidan mengukur tanda-tanda vital e. Perawat menyerahkan Rekam Medis kepada Dokter f. Perawat mempersilahkan pasien duduk di depan meja dokter g. Dokter dan atau Bidan membaca hasil anamnesa awal dan tanda-tanda vital pasien yang tertulis di dalam Rekam Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif) h. Dokter dan atau Bidan melakukan lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan Rekam Medis di kolom S (S=subyektif) i. Dokter dan atau Bidan melakukan pemeriksaan Fisik terhadap pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O= Objektif) j. Dokter



dan



atau



Bidan



mengidentifikasi



masalah



kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Asessment) k. Dokter dan atau Bidan menuliskan rencana terapi sesuai dengan yang direncanakan l. Dokter dan atau Bidan menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana teraoi m.Dokter dan atau Bidan melakukan terapi sesuai yang



direncanakan n. Dokter dan atau Bidan menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=Planning) o. Dokter



dan



menandatangani



atau



Bidan



meminta



pasien



informed consent jika ada tindakan



invasive atau pembedahan p. Dokter dan atau Bidan mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan q. Dokter dan atau Bidan membuatkan surat rujukan ke poli lain, jika memerlukan konsultasi unit lain r. Dokter dan atau Bidan menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep d apotek Puskesmas s. Dokter



dan



atau



Bidan



melakukan



asuhan



keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis. t. Dokter dan atau Bidan menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran. 6. UNIT TERKAIT



-



Pendaftaran



-



Poli KIA



-



Poli BP



-



Poli GIGI



1. Rekaman Historis Perubahan No



Yang Dirubah



Isi Perubahan



Tgl.Mulai Diberlakukan