14 0 66 KB
PENULISAN REKAM MEDIS No. Dokumen SOP
No. Revisi Tanggal terbit Halaman
UPT
drg. Galuh Widya Sidarta
PUSKESMAS
NIP.19700903 200012 2 002
SUKAGALIH
Suatu kegiatan menulis Rekam Medis untuk mencegah 1. PENGERTIAN
pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapy ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis. Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan langkah-
2. TUJUAN
langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan konerja di Puskesmas Sukagalih a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
3. KEBIJAKAN
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. b. SK Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Nomor ...tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. REFERENSI
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis halaman 3.
5. PROSEDUR
a. Perawat dan atau Bidan pelayanan klinis menerima Rekam Medis dari pendaftaran b. Perawat
dan
atau
Bidan
memanggil
pasien
dan
memepersiapkan pasien masuk c. Perawat dan Bidan menganamnesa awal pasien d. Perawat dan Bidan mengukur tanda-tanda vital e. Perawat menyerahkan Rekam Medis kepada Dokter f. Perawat mempersilahkan pasien duduk di depan meja dokter g. Dokter dan atau Bidan membaca hasil anamnesa awal dan tanda-tanda vital pasien yang tertulis di dalam Rekam Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif) h. Dokter dan atau Bidan melakukan lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan Rekam Medis di kolom S (S=subyektif) i. Dokter dan atau Bidan melakukan pemeriksaan Fisik terhadap pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O= Objektif) j. Dokter
dan
atau
Bidan
mengidentifikasi
masalah
kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Asessment) k. Dokter dan atau Bidan menuliskan rencana terapi sesuai dengan yang direncanakan l. Dokter dan atau Bidan menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana teraoi m.Dokter dan atau Bidan melakukan terapi sesuai yang
direncanakan n. Dokter dan atau Bidan menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=Planning) o. Dokter
dan
menandatangani
atau
Bidan
meminta
pasien
informed consent jika ada tindakan
invasive atau pembedahan p. Dokter dan atau Bidan mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan q. Dokter dan atau Bidan membuatkan surat rujukan ke poli lain, jika memerlukan konsultasi unit lain r. Dokter dan atau Bidan menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep d apotek Puskesmas s. Dokter
dan
atau
Bidan
melakukan
asuhan
keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis. t. Dokter dan atau Bidan menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran. 6. UNIT TERKAIT
-
Pendaftaran
-
Poli KIA
-
Poli BP
-
Poli GIGI
1. Rekaman Historis Perubahan No
Yang Dirubah
Isi Perubahan
Tgl.Mulai Diberlakukan