3211 Sop Penulisan Rekam Medis Pengkajian Nyeri [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS PENANGANAN NYERI



SOP



No.Dokumen



:



No Revisi



:-



Tgl.Terbit



:



Halaman



: 1/2



PUSKESMAS



Dr. Sunu Pamadyo Tanjung I NIP:198003012008011025



PAKISBARU



1. Pengertian



Merupakan kegiatan untuk pengisian pengkajian nyeri yang dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data rekam medis



2. Tujuan



Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis untuk kelengkapan data rekam medis



3. Kebijakan



Keputusan Kepala Puskesmas Pakisbaru Nomor : 3211/PB/SK /III/2023 tentang Pelayanan Klinis



4. Referensi



1. Undang-Undang No 38 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Keputusan



Menteri



Kesehatan



No.



HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri



Kesehatan



Nomor



HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama; 5. Prosedur / langkah – langkah



Pengisian pengkajian nyeri 1. Petugas membubuhkan stempel pengkajian nyeri pada form pengkajian awal pada pasien rawat jalan dan form pengkajian unit 2. Petugas menandai lokasi nyeri pada gambar lokasi nyeri yang ada 3. Petugas mengisi hasil pemeriksaan ke pasien sesuai dengan pengkajian nyeri seperti kapan mulai nyeri dirasakan, frekuensinya bagaimana, durasinya berapa lama karakteristiknya seperti apa, bagaimana nyeri timbul dan penilaian ekspresi skala nyeri yang dirasakan pasien 4. Petugas melakukan dokumentasi sesuai dengan hasil pemeriksaan secara lengkap dan sistematis



1/2



6. Diagram Alir Petugas membubuhkan stempel pengkajian nyeri



Petugas menandai lokasi nyeri pada gambar lokasi nyeri yang ada



Petugas mengisi hasil pemeriksaan ke pasien sesuai dengan pengkajian nyeri seperti kapan mulai nyeri dirasakan, frekuensinya



bagaimana,



durasinya



berapa



lama



karakteristiknya seperti apa, bagaimana nyeri timbul dan penilaian ekspresi skala nyeri yang dirasakan pasien Dokumentasi



7. Hal-hal yang



Pengisian rekam medis secara lengkap



perlu diperhatikan 8. Unit Terkait



Semua ruang pelayanan



9. Dokumen



Rekam medis pasien



terkait 10. Rekaman Historis Perubahan



2/2