3.2.1.3 Sop Penulisan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS No. Dokumen



:



/SOP/UKP- /



No. Revisi



:



02



Tanggal Terbit :



SOP



Halaman



1/5



PUSKESMAS KOTA BARAT 1. Pengertian



Dr. Anwar Pasaribu



NIP: 19760729 200701 1016



Penulisan rekam medis merupakan dokumen medis/ catatan medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat



penyakit, pemeriksaan



diagnosa



sampai



dengan



semua catatan tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap. 2. Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Penulisan rekam



3. Kebijakan



Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kota Barat tentang penyelengaraan



medis



Rekam Medis. 4. Referensi



1.



Peraturan



Mentri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor.



269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. 2.



Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis



5. Prosedur



Penulisan rekam medik 1.



Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki.



2.



Mengisi



Kolom



tanggal/jam



di



isi



dengan



tanggal,jam, bulan dan tahun. 3.



Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi.



4.



Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik meliputi : kesadaran, tanda vital



1/2



5.



Kolom Riwayat psikososial dan pengetahuan meliputi : pengetahuan tentang penyakit, perawatan tindakan yang dilakukan, keyakinan/pantangan kendala komunikasi, serta yang merawat pasien dirumah



6.



Kolom assesmen nyeri meliputi : nyeri yang dirasakan, pencetus nyeri, kuantitas, lokasi dan skala nyeri



7.



Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa



8.



Kolom pemeriksaan, pengobatan , d i a g n o s t i k di isi oleh dokter



9.



Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai



dengan



tindakan /pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang diberikan. 10.



Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.



6. Diagram Alir



Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki



Mengisi kolom tanggal /jam di isi dengan tanggal,jam, bulan dan tahun



Kolom Anamnesa diisi paramedic meliputi Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi



2/2



Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melengkapi data fisik meliputi : Kesadaran TandaTanda Vital Kolom riwayat psikososialdan pengetahuan meliputi: pengetahuan tentang penyaki perawatan tindakan yang dilakukan keyakinan/pantangan,kendala komunikasi serta yang merawat pasien dirumah



Kolom assesmen nyeri meliputi :nyeri yang dirasakan,pencetus nyeri, kuantitas,lokasi dan skala nyeri



Kolom pemriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa



Kolom pemeriksaan pengobatan,diagnostic,di isi oleh dokter



Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan tindakan /pengobatan dan nasehat atau penyuluhan yang diberikan



7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 9. Rekaman



3/2



Ruang Pendaftara, Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi/Mulut, Ruang KIA, Ruang MTBS, Ruang Lansia, Ruang ILI, Ruang Koseling Sudirman,Ruang tindakan, dan Laboratorium Status pasien, Blanko Rujukan dan buku register No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal



Mulai



Historis Perubahan



4/2



diberlakukan



5/2