6 0 110 KB
PENULISAN REKAM MEDIS No. Dokumen
:
/SOP/UKP- /
No. Revisi
:
02
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman
1/5
PUSKESMAS KOTA BARAT 1. Pengertian
Dr. Anwar Pasaribu
NIP: 19760729 200701 1016
Penulisan rekam medis merupakan dokumen medis/ catatan medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
penyakit, pemeriksaan
diagnosa
sampai
dengan
semua catatan tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap. 2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Penulisan rekam
3. Kebijakan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kota Barat tentang penyelengaraan
medis
Rekam Medis. 4. Referensi
1.
Peraturan
Mentri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor.
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. 2.
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis
5. Prosedur
Penulisan rekam medik 1.
Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki.
2.
Mengisi
Kolom
tanggal/jam
di
isi
dengan
tanggal,jam, bulan dan tahun. 3.
Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi.
4.
Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik meliputi : kesadaran, tanda vital
1/2
5.
Kolom Riwayat psikososial dan pengetahuan meliputi : pengetahuan tentang penyakit, perawatan tindakan yang dilakukan, keyakinan/pantangan kendala komunikasi, serta yang merawat pasien dirumah
6.
Kolom assesmen nyeri meliputi : nyeri yang dirasakan, pencetus nyeri, kuantitas, lokasi dan skala nyeri
7.
Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa
8.
Kolom pemeriksaan, pengobatan , d i a g n o s t i k di isi oleh dokter
9.
Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai
dengan
tindakan /pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang diberikan. 10.
Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.
6. Diagram Alir
Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki
Mengisi kolom tanggal /jam di isi dengan tanggal,jam, bulan dan tahun
Kolom Anamnesa diisi paramedic meliputi Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
2/2
Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melengkapi data fisik meliputi : Kesadaran TandaTanda Vital Kolom riwayat psikososialdan pengetahuan meliputi: pengetahuan tentang penyaki perawatan tindakan yang dilakukan keyakinan/pantangan,kendala komunikasi serta yang merawat pasien dirumah
Kolom assesmen nyeri meliputi :nyeri yang dirasakan,pencetus nyeri, kuantitas,lokasi dan skala nyeri
Kolom pemriksaan penunjang di isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa
Kolom pemeriksaan pengobatan,diagnostic,di isi oleh dokter
Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan tindakan /pengobatan dan nasehat atau penyuluhan yang diberikan
7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 9. Rekaman
3/2
Ruang Pendaftara, Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi/Mulut, Ruang KIA, Ruang MTBS, Ruang Lansia, Ruang ILI, Ruang Koseling Sudirman,Ruang tindakan, dan Laboratorium Status pasien, Blanko Rujukan dan buku register No
Yang Diubah
Isi Perubahan
Tanggal
Mulai
Historis Perubahan
4/2
diberlakukan
5/2