Sop Penulisan Rekam Medis Termasuk Penulisan Nyeri [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN NYERI SOP



No. Dokumen: No.Revisi



:



TanggalTerbit



:



Halaman



: 1/2



UPT Puskesmas Rawat Inap Ajibata 1. Pengertian



Tiurminta Hutagaol,SKM, Mkes NIP: 19730330199302004 Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri(lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter/ dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya terkait dengan nyeri yang dialami oleh pasien kedalam rekam medis.



2. Tujuan



Sebagai acuan petugas dalam penerapan Langkah-langkah melakukan penulisan rekam medis termasul penulisan jika ada penanganan nyeri(lokasi nyeri) pada pasien di Puskesmas Rawat Inap Ajibata



3. Kebijakan



SK …………………………..tentang pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan , pemberian asuhan dan Pendidikan pasien/keluarga



4. Referensi



1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 tahun 2006 tentang Rekam medis



5. Prosedur/ langkah – langkah



1. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan verifikasi ulang identitas pasien. 2. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian melalui anamneses, pemeriksaan fisik 3. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang meliputi



status fisik/neurologis/mental,Riwayat alergi,assessment



nyeri,assessment resiko jatuh,asessmen fungsional(gangguan fungsi tubuh),asessmen resiko gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan 4. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri yang meliputi P(Provocative),Q (quality),R(Radiation,S (severity), T(time) 5. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan penanganan nyeri yang dialami oleh pasien 6. Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri ke dalam rekam medis pengkajian awal klinis



1/2



6. Bagan Alir



Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan verifikasi ulang identitas pasien.



Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan kajian melalui anamneses, pemeriksaan fisik



Dokter/dokter gigi dan tenaga Kesehatan lainnya melakukan pengkajian yang meliputi status fisik/neurologis/mental,Riwayat alergi,assessment



nyeri,assessment



fungsional(gangguan



fungsi



resiko



jatuh,asessmen



tubuh),asessmen



resiko



gizi,kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan



7. Hal-hal yang perlu diperhatikan 8. Unit terkait



Penanggung jawab UKP



9.Dokumen terkait 10. Rekaman Historis No Yang diubah



Isi perubahan



2/2



Tanggal diberlakukan



DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS Unit



: BP



Nama Petugas



:



Tanggal Pelaksanaan



:



NO. Langkah Kegiatan



YA



1.



Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?



2.



Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?



3.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?



4.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini?



5.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan?



6.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?



7.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?



8.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?



9.



Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien?



10.



Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?



11.



Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?



12.



Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan?



13.



Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?



3/2



TIDAK



14.



Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?



15.



Apakah dokter menegakkan diagnosa.? Jumlah



Compliance rate (CR) :…………….%



Pelaksana/audit



………………………………….… Nip…………………………………



4/2