3.2.1 Ep 1 Sop Penulisan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS No. Dokumen : /UPTDPP/SOP/I/2023 No. Revisi : 00



SOP



Tanggal Terbit : 2023 Halaman



UPTD PUSKESMAS PANDAN 1. Pengertian



2. Tujuan



Januari



: 1/2 drg. Defri Stevany Rambe, MKM NIP.19850902 201411 1 001



 



Proses pencatatan informasi dan data yang diperoleh berdasarkan hasil kajian pada dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah bagi petugas klinis untuk melakukan penulisan rekam medis di Puskesmas Pandan.



3. Kebijakan



SK Kepala Puskesmas Pandan No. /UPTD-PP/SK/I/2023 tentang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang Puskesmas Pandan.



4. Referensi



KMK No. HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.



5. Alat dan Bahan 6. Langkah – langkah



1. Rekam Medis 2. Alat - alat kesehatan 3. Alat Tulis Kantor 1. Petugas Rekam Medis mengisi data identitas dan data sosial Pasien 2. Petugas Rekam Medis menentukan Nomor Rekam Medis bagi pasien yang berkunjung pertama kali. 3. Petugas Rekam Medis mengisi data riwayat alergi pasien. 4. Petugas Rekam Medis menuliskan tanggal dan waktu pendaftaran pada Rekam Medis pasien. 5. Dokter mengumpulkan data dan informasi mengenai keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pemakaian obat-obatan, riwayat tindakan/terapi yang pernah dijalani dan riwayat alergi, termasuk penilaian nyeri. 6. Dokter menuliskan pada kolom Subjective (S), informasi yang diterima di atas dan penilaian nyeri pada formulir kajian awal nyeri. 7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang 8. Dokter menuliskan pada kolom Objective (O), informasi yang diterima di atas.



9. Dokter melakukan analisa data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. 10. Dokter menuliskan pada kolom Assesment (A) hasil analisa dan diagnosa di atas. 11. Dokter membuat rencana asuhan untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien. 12. Dokter menuliskan pada kolom Planning (P) rencana di atas. 7. Bagan Alir



8. Hal-hal yang perlu diperhatikan 9. Unit Terkait 10. Dokumen Terkait     11. Rekaman Historis Perubahan



Penulisan singkatan pada rekam medis sesuai dengan pembakuan singkatan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Semua Unit Pelayanan Puskesmas 1. Formulir rujukan internal dan eksternal. 2. Formulir persetujuan tindakan medis. 3. Formulir kajian awal nyeri No



Yang Diubah



1. 2. 3.



2/2



Isi Perubahan



Tanggal mulai diberlakukan