![Sop Rekam Medis 1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/sop-rekam-medis-1.jpg)
7 0 1 MB
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) 06 Juli 2018 Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01 Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya
PENGERTIAN
satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke Laboratorium Mini Hospital . Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN
pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di Laboratorium Mini Hospital . Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung /
KEBIJAKAN
berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Laboratorium Mini Hospital . 1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di Laboratorium Mini Hospital
baik IGD,
Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis. PROSEDUR
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di Laboratorium Mini Hospital . 3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
06 Juli 2018
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai berikut : a. Kartu Identitas berobat ( KIB ). b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ). c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan PROSEDUR
d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ). 5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor
rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah
dipergunakan. 1. Pelaksana Registrasi UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/3
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01 Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya 06 Juli 2018
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan 1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis 2. 3. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk) diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran 2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut,
PROSEDUR
sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat 3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
3
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
06 Juli 2018
Jumlah Halaman
0
2/3
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Revisi
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, PROSEDUR
blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh dokter 10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep 11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis 12. Lembar Askep diisi oleh perawat
4
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
PROSEDUR
Jumlah Halaman 3/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
B. Rekam Pembedahan : 1. Formulir Anesthesi 2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah. 3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi 1. Instalasi Rekam Medis 2. Kepala Ruang rawat Inap 3. Dokter dan paramedic
UNIT TERKAIT
5
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01 Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat 06 Juli 2018
PENGERTIAN
TUJUAN
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
KEBIJAKAN
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien. 1.
2.
3.
PROSEDUR
Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Nomor register Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6 b. Nama pasien Penulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien. c. Alamat pasien d. Umur e. Jenis kelamin f. Pekerjaan
6
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Tanggal Terbit : Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
4.
5.
PROSEDUR
6.
7.
UNIT TERKAIT
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01 Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat Laboratorium Mini Hospital Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Tanggal b. Anamnesa / pemeriksaan fisik Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Diagnosa penyakit ( Diisi oleh dokter ) b. Terapi ( Diisi oleh dokter ) Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait. 1. Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi 3. Instalasi Terkait
7
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR
No. Dokumen
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01 Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas. Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga 1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu 2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi 3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas 1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi; 2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi 4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir 5. Cantumkan tanggal lahir bayi 06 Juli 2018
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
8
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR
No. Dokumen
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi 8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi 9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan 10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi. 1. Kepala Ruang Rawat Inap 2. Ruang Bersalin
9
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
TUJUAN
Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang dilahirkan di RSU Harapan Ibu Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran.
KEBIJAKAN
Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU Harapan Ibu
PENGERTIAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua. Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan. Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip VK Instalasi rekam medis
10
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan
TUJUAN
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik 2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien. 1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD 2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya. 3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent) 5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat 11
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu 7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol 8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk 9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD Instalasi Gawat Darurat / IGD
12
SISTEM PENAMAAN PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/4
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Laboratorium Mini Hospital .
TUJUAN
Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.
KEBIJAKAN
Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.
PROSEDUR
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anakanak, maupun bayi. 2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ). 3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan. 4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.
13
SISTEM PENAMAAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/4
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir. 6. Nama wanita Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari Nama Suami : Ir. Budi Raharjo Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny ) PROSEDUR 7. Nama bayi Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita. Adapun penuliasannya yaitu Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
14
SISTEM PENAMAAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 3/4
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
8. Gelar-gelar a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad. Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr ) Nama Di indeks PROSEDUR
: Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien. Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr ) Nama Nama Ayah Di indeks
: Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H. : KH. RM. Bambang, BSc. : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR, Dr, MPH, Prof )
15
SISTEM PENAMAAN PASIEN
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0 Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri. Nama : Robert Kennedy Di indeks : Kennedy, Robert 10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia. Nama : Akhmad Albar Di indeks : Akhmad Albar Nama Di indeks
UNIT TERKAIT
4/4
1. 2. 3. 4. 5. 6.
: Mahatma Gandhi : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po Guan Di indeks : Tan Po Guan Pelaksana Registrasi Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Gawat Darurat Instalasi Penunjang Medis
16
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 06 Juli 2018
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/8
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek.. Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS. 1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan. 2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing. 1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu : 1.1 Indek penyakit 1.2 Indeks operasi 1.3 Indek kematian 1.4 Indek Bayi Baru Lahir 1.5 Indek Dokter 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.
17
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/8
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter. 4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek. 5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah : 5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-kolomnya meliputi : 5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama. 5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan. 5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor register pasien
18
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 3/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.1.4
PROSEDUR
Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat. 5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat 5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat 5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin 5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai penyakit utama 5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic 5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si pasien dirawat. 5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.
19
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Jumlah Halaman 4/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.2 Indeks Operasi/tindakan 5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang dilakukan 5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode ICOPIM 5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi 5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien 5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat. 5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang telah dilakukan. 5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-10 pada diagnosa utama. 5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat pasien dirawat. 5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.
20
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen 01/ADM 5/539
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 5/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.3 Indeks Kematian 5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit yang mendasari kematian : 5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian. 5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor register pasien. 5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat 5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat 5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat 5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin 5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian 5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 21
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat.
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Jumlah Halaman 6/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic. 5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10 5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama. 5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-10 5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien. 5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat 5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien 22
5.4.7 5.4.8
5.4.9
dirawat. Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat. Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin. Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.
23
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Jumlah Halaman 7/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien dirawat. 5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS 5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS 5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang mengirim pasien. 5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan. 5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS 5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat. 5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.
24
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 8/8
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5.5.6
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat 5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin pasien . 5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat. 5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan. Lembar indek dokter berwarna biru. 6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap yang telah dikode kepada petugas penyimpanan. 1. Petugas koding 2. Petugas Indexing 3. Petugas Penyimpanan
25
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi
TUJUAN
Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di Laboratorium Mini Hospital .
KEBIJAKAN
Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan. 1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei 2012.
PROSEDUR
2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.
26
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder.
1. 2. 3. 4. 5.
Pelaksanan Registrasi Instalasi Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap
27
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0 Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
06 Juli 2018
1/3 Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis. Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah. Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis. 1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut : Aktif Inaktif No Kelompok RJ RI RJ RI 1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th 3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th 4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th 5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 6 Ketergantungan 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th Obat 7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian.
28
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Revisi No. Dokumen
0
Jumlah Halaman 2/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna : Primer o Administrasi o Hukum o Keuangan o Iptek Sekunder o Pembuktian o Sejarah 3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah : a. Ringkasan masuk keluar b. Resume c. Lembar observasi d. Identifikasi bayi e. Lembar persetujuan f. Lembar kematian 4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. 5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi 6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur Laboratorium Mini Hospital . Tim membuat perelaahan.
29
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0 3/3
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut : a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah. b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit. c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik Laboratorium Mini Hospital 1. Komite Medis 2. Komite Rekam Medis 3. Tim Pemusnahan Dokumen
30
PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0 1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah.
TUJUAN
Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
KEBIJAKAN
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif. 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat. 3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling.
Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.
31
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai
proses pelayanan,
pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling PENGERTIAN
dengan menggunakan sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut. Untuk memudahkan
TUJUAN
pencarian
apabila dibutuhkan. Penyimpanan dalam rak-rak
KEBIJAKAN
dan pengembalian kembali DRM
berkas
RM yang telah selesai proses
pelayanan , pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling. 1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR
2. DRM diurutkan sesuai angka akhir. 3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT
TPPRI, TPPRJ, IGD
32
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA
No. Dokumen
No. Revisi
01/ADM 5/511
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
0
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit maupun luar rumah sakit.
TUJUAN
Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan.
KEBIJAKAN
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya. 1.
PROSEDUR 2.
UNIT TERKAIT
Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik Laboratorium Mini Hospital dapat dilayani dengan persetujuan Direktur Laboratorium Mini Hospital .
Instalasi Rekam Medik
33
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
TUJUAN
KEBIJAKAN
1/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan. Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis. 1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit. 2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan. 1.
PROSEDUR 2.
Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur Laboratorium Mini Hospital . Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan. 34
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
3.
Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis.
4.
Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas pasien secara lengkap.
PROSEDUR
5.
Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing,
dengan
menyisipkan
formulir
trecer
yang
sebelumnya sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam. 6.
Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7.
Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari
kehilangan
dan
untuk
mempermudah
pemantauan keberadaan dokumen rekam medis.
35
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 3/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
8.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis. 9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis. 10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan. 1. Pelaksana registrasi 2. Penanggungjawab failing 3. Instalasi rawat Inap 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Gawat Darurat
36
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau telah selesai perawatan medisnya. Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan. Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan yang akurat Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap Dokumen terkait antara lain: Berkas pasien rawat inap Buku catatan ketidak lengkapan isi Ruang rawat inap Instalasi rekam medis
37
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Dokumen Rekam kerahasiaannya.
Medik
harus
benar-benar
terjamin
Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
KEBIJAKAN
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik. 4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.
PROSEDUR
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien.
38
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur pada hal-hal tertentu. 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku. Instalasi rekam medik
39
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien. Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain. Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien. 1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan. 2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis. 3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ). 4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur. Instalasi Rekam Medik
40
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan
TUJUAN
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi
KEBIJAKAN
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik 2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap
PROSEDUR
A. Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis 3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB 4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer 5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya B. Pasien Lama 1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak penyimpanan dokumen rekam medis 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak penyimpanan. 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang 41
maka data pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
42
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5. Data pasien dicatat pada komputer 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya 7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan
1. Instalasi Rawat Inap 2. Pelaksana Registrasi
43
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat
TUJUAN
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat 2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap 3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat 4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan pemeriksaan medis selanjutnya 6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan
44
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Pasien Lama 1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis 3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya 4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat. 1. Kepala Instalasi gawat darurat 2. Loket pendaftaran 3. Kepala Ruang rawat Inap
45
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di instalasi rawat inap
TUJUAN
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam
KEBIJAKAN
1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap 2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap A. PASIEN BARU
PROSEDUR
1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer) 2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap. 3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum 4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan
46
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
B. PASIEN LAMA
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap 2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/KIB 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya 5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap 6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap 3. Ruang Rawat Inap
47
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI
No. Dokumen
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di Laboratorium Mini Hospital dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.
TUJUAN
Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.
KEBIJAKAN
Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab. 1. 2. 3.
PROSEDUR
4.
Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap. Data yang harus dicatat meliputi : a. Tanggal dan jam pendaftaran b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap ) c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Agama g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada ) h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah ) Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ). 48
5.
Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.
49
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
6.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di Laboratorium Mini Hospital pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB. 7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi. 8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik. 9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada : a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter. b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat. c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ). 10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi. 11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing. 1. 2. 3.
Pelaksana registrasi Instalasi Rawat Inap Instalasi Gawat Darurat
50
TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat 1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap 3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan 1. Dokter memperbolehkan pasien pulang 2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan pulang 3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter. 4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi 5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Farmasi 3. Kasir
51
RUJUKAN PASIEN MASUK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih. Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke Laboratorium Mini Hospital 1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan yang lebih baik 2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat balasannya 1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim 2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat. 3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian. 4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis penyakitnya. 1. Loket Registrasi 2. IGD
52
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih tinggi
TUJUAN
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatan
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Pasien dirujuk ke luar Laboratorium Mini Hospital yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya RAWAT JALAN 1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada. 2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita. 3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi. 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir. 5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register. 6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak 53
ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
RAWAT INAP
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya 2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik 3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya 4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju 5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya 6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap Semua Unit Pelayanan
54
PENERBITAN SURAT KEMATIAN
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu
TUJUAN
Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan kematian pasien
KEBIJAKAN
Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan.. Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya. Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal. Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian. . Ruang rawat inap Instalasi rekam medis
55
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.
TUJUAN
Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis sesuai dengan hak dan kewajibanya.
KEBIJAKAN
1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008 2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No. 099/RSHI/KEP/II/2010 RAWAT INAP
PROSEDUR
1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan sendiri ke dokter yang bertanggung jawab. 2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone. 3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.
56
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi. PROSEDUR
2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap
57
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.
TUJUAN
Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu mendapat perhatian khusus.
KEBIJAKAN
Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
PROSEDUR
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat. 2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan warna hitam. Contoh : Alergi Ampicillin. 3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
UNIT TERKAIT
1. Pelayanan Rawat jalan 2. Pelayanan rawat Inap 3. IGD
58
RESUME MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
TUJUAN
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
KEBIJAKAN
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.
PROSEDUR
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.
UNIT TERKAIT
Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap
59
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis / dioperasi. Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau keluarga pasien Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri. Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti pembedahan. Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai saksi.
60
INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang telah diterangkan. Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang dilakukan. Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda tangan dari saksi. Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/ Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.
Instalasi gawat darurat Insatalasi rawat jalan Instalasi rawat inap Instalasi rekam medis
61
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi. Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan. Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri , kepolisian dan asuransi Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien yang dimaksud. Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan konsep visum et repertum. Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh dokter yang merawat. Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter terkait disertai status pasien. Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan. Petugas membrikan nnomor visum et repertum.
62
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter yang bersangkutan. Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan. Instalasi rekam medis Dokter.
63
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan. 1.
TUJUAN
KEBIJAKAN
Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari itu. 2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari itu. 3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu. 4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu. 5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan. 6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing – masing ruang setiap bulannya. Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan ke bagian koding / indeksing.
1. 2. PROSEDUR 3. 4.
Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat sensus harian secara lengkap. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.
64
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
5. PROSEDUR
UNIT TERKAIT
6.
1. 2.
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur Laboratorium Mini Hospital . Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ). Unit Rawat Inap Instalasi Rekam Medik.
65
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu. 1.
TUJUAN
KEBIJAKAN
Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu. 2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada hari itu. 3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada hari itu. 4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari itu. 5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari itu. Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP. 1. 2.
PROSEDUR
3. 4.
Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat jalan. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.
66
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5. PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur Laboratorium Mini Hospital . Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ). 1. 2.
Poliklinik Instalasi Rekam Medik
67
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data rekapitulasi sensus harian rawat inap Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah , kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO. Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut adalah daerah efisiensi Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada. Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.
68
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Grafik dibuat setiap setahun sekali Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada direktur
Instalasi rekam medis
69
PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL 1 )
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya. Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan mengisi halaman 1 Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing poli klinik Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS, PKBRS, data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing unit Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip Penanggung jawab Analising Reporting
70
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat jalan maupun rawat inap Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit. Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir : RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil laporan Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan arsip Penanggung jawab Analising Reporting
71
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
1/2
Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.
TUJUAN
Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis - jenis pelayanan di Laboratorium Mini Hospital .
KEBIJAKAN
Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan kebijakan. 1. 2.
PROSEDUR
3.
Data dihimpun berdasarkan profil Laboratorium Mini Hospital terbaru. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing instalasi. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data inventaris Laboratorium Mini Hospital (RL 3 ).
72
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
4. PROSEDUR
5. 6.
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu – waktu dibutuhkan. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda tangan Direktur. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip. 1. Instalasi rekam medis 2. Bagian ketenagaan
73
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN ( RL 4 )
No. Dokumen
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan spesialisasi karyawan yang bertugas di Laboratorium Mini Hospital .
TUJUAN
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki Laboratorium Mini Hospital dan untuk memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.
KEBIJAKAN
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki Laboratorium Mini Hospital . 1.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
2. 3. 4. 1. 2.
Data dihimpun dengan mengadakan koordinasi dengan subbag umum. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1 sampai hal 6. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka Seksi Rekam Medik. Laporan dibuatkan surat pengantar dan dikirim ke Dinkes Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip. Instalasi rekam medis Bagian ketenagaan
74
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat. 10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas. Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data morbiditas bulanan. Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak. Kemudian data diketik Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada direktur Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan arsip Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab analising Reporting
75
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
06 Juli 2018
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
1/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga. Agar kasus dapat penanganannya.
segera
dilaporkan
dan
ditindak
lanjuti
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau dokter yang merawat. Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan nomor ………. Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan memberi kode pada formulir yang telah disediakan.
76
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip
UNIT TERKAIT
Ruang rawat inap IGD Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting
77
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/4
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis oleh dokter yang bersangkutan
TUJUAN
Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.
KEBIJAKAN
Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang bersangkutan.
78
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut
PROSEDUR
No
Singkatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A.F AGN ALL AMI ASD AP ATHA BBLR BrPn CC CHF CKB CKS COPD CPC CPD CRF CVA
Kepanjangan Atrial Fibrilation Acute Glomeluro Nepjritis Acute Leucemia Lymphocitic Acute Myocard Infark Atrial Septal Defect Angina Pectoris Automune Hemolitik Anemia Berat Badan Bayi Rendah Broncho Pneumonia Commotio Cerebri Congestive Heart Failure Cedera Kepala Berat Cedera Kepala Ringan Chronic Obstructive Pulmonal Disease Cor Pulmonale Chronicum Cephalo Pelvic Dysporpotion Chronic Renal Failure Cerebro Vasculer Accident
79
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
06 Juli 2018
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
DB DBD DHF DM DR DS DSS DTA EDH Fr. GE GGA HHD HNP HP HT ICH IDDM IHD ISK ISPA IUFD KDS KET KMK KP KPD
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/4
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Dehidrasi Berat Demam Berdarah Dengue Dengue Hemorrhagic Fever Diabetes Mellitus Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dengue Shock Syndrome Deep Transver Arrest Epidural Hematom Facture Gastro Enteristis Gagal Glomerulo Akut Hypertensive Heart Disease Hernia Nucleus Pulposus Hyperplasia Prostat Hypertensive Intra Cerebral Haemorrhagic Insuline Dependent Diabetic Mellitus Ichemic Heart Disease Infeksi Saluran Kemih Infeksi Saluran Pernafasan Atas Intra Uterine Fetal Tuba Kejang Demam Sementara Kehamilan Extra Tuba Kurang Masa Kehamilan Koch Pulmonum Ketuban Pecah Dini 80
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
3/4
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
46 47 48 49 50 51 52 53 54 PROSEDUR
Jumlah Halaman
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
LBBB LBP LHP LM LMNH LVH MI MS MVP NIDDM OMA OMP PEB PJR PPOM RBBB RDS RVH SOL
Left Bundle Branch Block Low Block Pain Left Heart Failure Lymphoma Maligna Lympoma Maligna Non Hodgkin Left Vertrikle Hypertropy Mitral Insuficiency Mitral Stenosis Mitral Valve Prolape Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus Otitis Media Acute Otitis Media Perforata Pre Eclampsia Berat Penyakit Jantung Reumatic Penyakit Paru Obstrusi Menahun Right Bundle Branch Block Respiratory Distress Syndrome Fight Vertrikel Hyperthropy Space Occupying Lession
81
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
4/4
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
65 66 67 68 69 70
UTI UAP VDS VE VES VL
Urinary Tract Infection Unstable Angina Pectoris Vertrikel Septum Defect Vulnus Extraction Vertrikel Ekstra Sistole Vulnus Laceration
Instalasi rawat inap Instalasi Rekam Medik
82
ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui pemberdayaan. Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik. Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program – program kerja. 1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang. 2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan. 3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik. 4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang dimiliki pegawai baru.
83
ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
5. PROSEDUR
UNIT TERKAIT
6.
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian tugas yang lain berhalangan. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu diperlukan.
Karyawan Baru
84
ASSEMBLING REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan PENGERTIAN
ke seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya. Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah
TUJUAN
dilakukan perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
KEBIJAKAN
Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur. 1.
Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam medik.
PROSEDUR
2.
Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam medik.
85
ASSEMBLING REKAM MEDIK
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
3.
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.
PROSEDUR 4.
Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT
Petugas Filling Seksi Rekam Medik
86
PENATAAN ARSIP LAPORAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode laporan per jenis laporan.
TUJUAN
Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan digunakan lagi.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar sehingga tidak tercampur dengan laporan lain. 1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan sesuai jenisnya. 2. Dimasukan dalam box file. 3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman. 4. Box file diberi label atau tulisan. Petugas Analising Instalasi Rekam Medik
87
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas pokok fungsi dan evaluasi tugas.
TUJUAN
Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis rumah sakit.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. 1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan. 2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu ke dua. 3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan oleh sekertaris. 4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting. 5. anggota menanggapi agenda rapat. 6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi. 7. Penutup. Instalasi rekam medik
88
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya perubahan.
TUJUAN
Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan jaman. 1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun sekali. 2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan dicari penyebabnya. 3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikanperbaikan. 4. Disusun SOP yang telah direvisi. 5. Diusulkan ke Direktur. 6. Disaksikan untuk langkah berikutnya. Instalasi Rekam Medik
89
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Jumlah Halaman 1/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
KEBIJAKAN
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.
PROSEDUR
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya sebagai berikut ; 1. Ketetapan dokumen Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir dan inform consent.
90
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
1. Berkas rekam medik siap pakai Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan pelayanan berkas dan lama pinjam. 2. Kerahasiaan Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh orang yang tidak berhak. 3. Keamanan Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik. 4. Penomoran Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel. 5. Hasil penunjang medis pasca rawat Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas induk. 6. Penyajian informasi Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar. 91
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING PENGELOLAAN REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 3/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
1. Koding Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X . 2. Peningkatan Mutu Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan. 3. Penyimpanan Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan kehilangan.
Instalasi rekam medik
92
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
TUJUAN
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut. 1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta bersifat rahasia. 2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit / Direktur Laboratorium Mini Hospital . 3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien. 4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum, Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang. 93
PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga tanpa seijin Direktur. 6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak atau difotocopi. 7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh pihak yang meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan kembali. 8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila diperlukan. 1. 2. 3. 4.
TPPRJ IGD Instalasi Rekam Medis Ruang Rawat Inap
94
PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah ditentukan.
TUJUAN
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi RM. 2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam. 3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi. Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi penunjang
95
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
No. Dokumen
No. Revisi 0
TUJUAN
KEBIJAKAN
1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan. 1. 2. 3.
Untuk bahan perencanaan rumah sakit Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.
96
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit. 1. 2. 3. 4.
Instalasi RM Poliklinik IGD rawat inap
97
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
TUJUAN
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures ) Dan buku ICD-9 CM. Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat alfabetikal Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1 Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku Bantu. Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke Penanggungjawab Analising Reporting. Penanggungjawab Koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting
98
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu
TUJUAN
Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan mudah dan cepat.
KEBIJAKAN
Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke Komputer.
PROSEDUR
1. Pasien baru 1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor Komputer. 2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer 3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care 4. Muncul konfirmasi , klik ok 5. Isi username & password , kemudian ok 6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan 7. Klik pendaftaran pasien
99
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
-
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Entry data siap dilakukan : Isi nomor rekam medis Isi nama lengkap pasien Isi umur / tempat tanggal lahir Isi alamat lengkap pasien Isi kolom debitur / asuransi Isi kolom tujuan poliklilnik Isi kolom dokter yang menangani Isi biaya registrasi pasien Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa entry data pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data pasien tersebut. Petugas Registrasi Instalasi Rekam Medis
100
PEMBUATAN KIB
No. Dokumen
No. Revisi 0
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
Jumlah Halaman 1/1
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan PENGERTIAN
digunakan untuk mencari berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang bersangkutan. Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal
TUJUAN
melayani pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat ) 1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu
KEBIJAKAN
Purbalingga 2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran. 1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien rusak / hilang , maka perlu dibuatkan
PROSEDUR
lagi untuk memperlancar proses pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali. 2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT
Pelaksana Registrasi.
101
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN ASURANSI LAIN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD
TUJUAN
Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.
KEBIJAKAN
Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes , umum atau asuransi lain. Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes , peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada Dokumen rawat jalan Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples. Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam medis. Data identitas disalin pada KIB Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan IGD Loket registrasi
102
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
Jumlah Halaman 1/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis oleh pihak pencatat data( Bangsal ).
TUJUAN
Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis
KEBIJAKAN
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan 1.
2.
3. PROSEDUR 4.
5.
Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan peraturan yang ada. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang terkandung didalam setiap lembaran. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan yang bersangkutan. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.
103
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
Tanggal Terbit :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
06 Juli 2018
6.
7. PROSEDUR 8.
9.
UNIT TERKAIT
1. 2. 3. 4. 5. 6.
No. Revisi
Jumlah Halaman
0
2/2
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Lembar check list yang digunakan meliputi : Lembar check list formulir RM 01 Lembar check list formulir RM 01. a Lembar check list formulir RM 05 Lembar check list formulir RM 07 Lembar check list formulir RM 08 Lembar check list formulir RM 14 Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi yang terkait. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun non medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien. Direktur Kasubag Pelayanan Medis Kasi Keperawatan Instalasi Rawat Inap Penanggungjawab Analising Reporting Pelaksana Registrasi
104
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWATJALAN
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah selesai pelayanan.
TUJUAN
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
KEBIJAKAN
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah selesai pelayanan 2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
PROSEDUR
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli masing-masing 2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya. 3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian dokumen rawat jalan.
UNIT TERKAIT
1. Penanggungjawab Filing 2. Loket Registrasi
105
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN
Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan
TUJUAN
Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam 2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai dengan buku ekspedisi 1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan / pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis 2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam 3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani oleh petugas Instalasi Rekam Medis 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Kepala Instalasi Rawat Inap
106
KIUP ELEKTRONIK
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ). Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.
KEBIJAKAN
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan abadi di PC.
PROSEDUR
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien 2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak membawa KIB 3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut secara manual 4. KIUP merupakan formulir abadi
UNIT TERKAIT
1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi
107
PENYELENGGARAAN PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan pengadaan nomor rekam medis. Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda – beda. Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga. 1. Setiap formulir harus ada penomorannya 2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir yang sudah dilaksanakan 3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur 4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi
108
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENGERTIAN
Jumlah Halaman 1/1
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkahlangkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis
TUJUAN
kepada pasien yang berkunjung / berobat di Laboratorium Mini Hospital . Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali
KEBIJAKAN
berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Laboratorium Mini Hospital . 1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di Laboratorium Mini Hospital baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
PROSEDUR
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di Laboratorium Mini Hospital .
109
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
No. Dokumen
No. Revisi 0
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Jumlah Halaman 2/3
Tanggal Terbit :
Ditetapkan Kepala Laboratorium Mini Hospital
06 Juli 2018
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS) Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS NIDN : 09 140786 01
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi PROSEDUR
pasien. 4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor yang pertama kali digunakan. 1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
110
SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN DI LABORATORIUM MINI HOSPITAL No. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Kode II Ab a.c. a.l. a.p.s. a.n a.i. Abd amp Ax Askes Astek Askep Alkes ATS B.a.b. B.a.k B.y Bp BB C c.m. CM ca c.c. Caps Capl C.th c.i. DX DC DD DL DH d.s.b. d.b.n. dll Dr. DSA DSB DSM
Uraian III Antibiotic, abnormal, abortus Ante coenen / sebelum makan Antara lain Atas permintaan sendiri Atas nama Atas indikasi Abdomen Ampul/ ampere Anamnesa Asuransi kesehatan Asuransi tenaga kerja Asuhan keperawatan Alat kesehatan Anti tetanus serum Buang air besar Buang air kecil Bayi Bapak Berat badan Cor (Jantung) Compos mentis Catatan medic Calcium/ carcinoma (kanker) Centimeter cubic Capsul Caplet Cochlear thea/ sendok teh Contra indikasi Diagnose Douwer catheter Diferensial diagnose Diet lambung / darah lengkap Diet hepar / hati Dan sebagainya Dalam batas normal Dan lain-lain Dokter Dokter spesialis anak Dokter spesialis bedah Dokter spesialis mata
111
No. I 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
Kode II DSOD DSPD DS THT Dsp Drg Dlm d/u/f Dmp Dgn EKG Eq Extr Exp F G Gr g.d.s g.d.n 2j.pp Gol drh GG H Hr Hmt Hb HDL HIV I Ig i.m i.v Inf Ins ICU IUD Intox Inj. Jln Jm/jp K Kg Krn k/p
Uraian III Dokter spesialis obstetric ginekologi Dokter spesialis penyaikt dalam Dokter spesialis THT Dokter spesialis Dokter gigi Dalam Darah/urine/faces Dextrometorphan Dengan Elektro kardiograf Ekuivalent Ektrermitas (anggota gerak) Expirasi Famili Gravida (hamil) Gram Gula darah sewaktu Gula darah nuchter/puasa Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial ) Golongan darah Glyseril guaja colat Hindu/hepar/hati Hari Hematoerit Haemoglobin Hight density lipoprotein Human immunodeficiency virus Islam Immunoglobulin Intra maskular Intra vena Inferior/infuse Instruksi Intensive care unit Intra uterine device Intoxicate/ keracunan Injeksi Jalan Jasa medis/ jasa pelayanan Kawin/kalium/katolik Kilogram Karena Kalau perlu
112
No. I 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126
Kode II Kab Kec Kpd k.i k.u Kll Kommed Kel L Lat Lab M mt mg ml Max/min N Nn/ny Obs OD/OS OK/IBS Op P PL/BLPL p.c. PKM PKL PA R/ RM Ro RS RT/RW SC Sda s.k. SK SM Sol. SMF Strep Susp Synd
Uraian III Kabupaten Kecamatan Kepada Kontra indikasi Keadaan umum Kecelakaan lalu lintas Kommite medic Kelurahan/ keluhan Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter Lateral Laboraturium Menstruasi Menit Milligram Milli liter Maximum/ minimum Nadi Nona/ nyonya Observasi Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri Kamar operasi/ instalasi bedah sentral Operasi Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru Pulang/ boleh pulang Post coenam/ sesudah makan Puskesmas Praktek kerja lapangan Patologi anatomi Resep Rekam medik Radiology/ rongent Rumah sakit Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga Section caesaria Sama dengan diatas Salep kulit Surat keputusan Salep mata Solution/ cairan Staf medis fungsional Streptomycin Suspect/ suspension Syndrome
113
No. I 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Kode II KPD KET YK BK KB J Dja/ J SC VEX Ket H PAP CU V W O L
Uraian III Ketuban pecah dini Kehamilan extopic terganggu Verlos kamer Baby kamar Keluarga berencana Jari Denyut jantung anak/ janin Section caesaria Vacuum extractie Ketuban Hodge Pintu atas panggul Corpus uteri Letak kepala Letak sungsang Pembukaan Lintang
114
