3.2.1 - SOP Penulisan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS SOP



UPTD PUSKESMAS LUMUT 1. Pengertian



2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi



5. Alat dan Bahan 6. Prosedur / Langkahlangkah



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit



: : :



Halaman



:



Hamid Khan, S.Kep, Ners 197804132006041011 Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien, pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data rekam medis. Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis untuk kelengkapan data rekam medis, serta kewenangan pengisiannya 1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 2. SK Puskesmas Lumut Nomor : Tentang Pengisian Rekam Medis Nomor 1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 2. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer - Rekam Medis 1. Data social pasien dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan, igd dan rawat inap. Data identitas pasien harus diisi lengkap 2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah, dokter, dokter gigi, Perawat, bidan, ahli gizi, dan petugas rehab medis. (PPA) 3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan perawat sesuai dengan kompetensi masingmasing profesi. 4. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi Riwayat penyakit. Pengisian ini dilakukan oleh dokter. 5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta di buat suatu rencana penatalaksanaan 6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis 7. Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat diisi oleh dokter dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip subyektif analisis penilaian dan perencanaan dari masing masing masalah 8. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan



prinsip penulisan SOAP (Subjectiv, Objectiv, Action, Planning) 9. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan 10. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penata laksanaan masaalah pasien dimasa mendatang dan ditekan kan pada masalah masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnosis, pengobatan dan penyuluhan. 7. Bagan Alir



Petugas pendaftaran mengisi data dengan lengkap



Petugas yang wajib mengisi rekam medis : dokter, dokter gigi, Perawat, bidan, ahli gizi, dan petugas rehab medis



Mengisi pengkajian masalah dan perencanaan untuk mendapatkan penatalaksanaan



Diisi di rekam medis berpa SOAP



Rekam Medis 8. Hal-hal yang perlu



diperhatikan



9. Unit Terkait 10.Dokumen Terkait



-



Semua unit pelayanan



11. Rekam historis perubahan



No



Yang diubah



Isi perubahan



Tanggal mulai dilakukan