SOP Pengkajian Resiko Jatuh Pix [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH : /SOP/I/2022 No. Dokumen No. Revisi : 00 SOP Tanggal Terbit : Mei 2022 Halaman :½ UPTD Puskesmas Cibinong



IMAS ROHIMAH.,STT.,MKes NIP. 19711119 1991103 2005



1.



Pengertian



Pengkajian pasien risiko jatuh adalah sebuah proses untuk menilai dan mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko jatuh



2.



Tujuan



Sebagai acuan penerapan pengkajian pasien risiko jatuh.



3.



Kebijakan



4.



Referensi



5.



Prosedur / LangkahLangkah



Keputusan Kepala Puskesmas Cibinong Nomor 080/Pkm.Cbn/1/2022 Tahun 2022 tentang Prioritas peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatanpasien dan PPI a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, a. Petugas jaga menggunakan panduan pengkajian risiko jatuh pada pasien baru berupa: 1) Morse Fall Scale untuk pasien dewasa(>18 tahun-12-18 tahun b. Petugas jaga memberi tanda resiko jatuh pada rekam medis pasien, c. Petugas jaga memberi penanda resiko tinggi jatuh berupa gelang identifikasi (gelang warna kuning): 1) Dewasa : skor ≥ 51 2) Anak : skor ≥ 12 d. Petugas jaga melakukan tatalaksana tindakan pencegahan jatuh sesuai kriteria Morse/humpty dumpty, e. Petugas jaga memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien dengan resiko jatuh untuk tidak mengubah posisi pengaman bed tanpa seijin petugas, f. Petugas jaga melakukan pemantauan terhadap pasien dengan resiko jatuh secara berkala sesuai kondisi pasien.



langkah-langkah



untuk



6.



Diagram Alir



7.



Unit Terkait



8.



Dokumen Terkait Rekaman Historis Perubahan



9.



PASIEN BARU



anak



a. Unit Pengobatan Umum b. Unit Gawat Darurat. c. Unit Lansia Rekam medis . No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai Diberlakukan



FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UPTD PUSKESMAS CIBINONG No RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : :



Hari, Tanggal Jam Alamat



: : :



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)



NO 1. 2.



3.



4.



5.



6.



PENGKAJIAN



SKALA



Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ? Alat Bantu jalan : - Bed rest / dibantu perawat - Kruk / tongkat / walker - Berpegangan pada bendabenda di sekitar Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus ? Gaya berjalan / cara berpindah : - Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat



Tidak



0



Ya



25



Tidak



0



Ya



15



Skoring 1 Saat masuk



Skoring 2 Tanggal



Skoring 3 Tanggal



0 15 30 Tidak Ya



0 20 0 10 20 0 15



Total Nilai Paraf dan nama petugas yang menilai



Keterangan : Tingkatan Risiko Tidak Berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi



Nilai MFS 0 – 24 25 – 50  51



Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi (memakai gelang berwarna Kuning)



FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UPTD PUSKESMAS CIBINONG No RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : :



Hari, Tanggal Jam Alamat



: : :



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Parameter Usia



Jenis Kelamin



Diagnosis



Gangguan Kognitif



Faktor Lingkungan



Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan medikamentosa



Kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun  13 tahun Laki – laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya). Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi Jumlah Skor Humpty Dumpty



Keterangan : Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23). Skor 7 – 11  12



Risiko Rendah Tinggi



Nilai 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1



Skor



FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UPTD PUSKESMAS CIBINONG No RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : :



Hari, Tanggal Jam Alamat



: : :



PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Parameter



Skrining



Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Status Apakah pasien disorientasi? (salah Mental menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada Penglihatan penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, berkemih inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat Transfer bantu jalan) (dari tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau dalam pengawasan ke kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 kembali ke orang) tempat Tidak dapat duduk dengan seimbang, tidur) perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang Mobilitas (verbal / fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor



Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak



Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6



Ya / Tidak Ya / Tidak



Salah satu jawaban ya = 14



Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak



Salah satu jawaban ya = 1 Ya = 2



0 1 2 3 0 1 2 3



Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0. Jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7.



Skor



Keterangan : Skor 0–5 6 – 16 17 – 30



Risiko Rendah Sedang Tinggi



ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN Bulan : Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien) Usia > 70 tahun Lingkungan asing (tidak familiar) Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium / disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia urine Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan / pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi : Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskuler Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan) *Walker / wheeled walker (R, S, T) *Tongkat / quad cane (R, S, T) Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T)



Sko r



Tanggal



Tanggal



Tanggal



Tangga l



Alarm tempat tidur (S, T) Gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas Kategori risiko jatuh : Skor 0–4 5–8 9



Risiko Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T)



KETERANGAN Usia Status Mental*



FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH KRITERIA 60 – 70 >70 Bingung terus-menerus



SCORE 2 1 2



Kadang-kadang bingung Penurunan tingkat kooperatif Riwayat jatuh dalam 1 – 2 kali 1 (satu) bulan Berulang terakhir Eliminasi Pakai kateter / Ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia / Urgency Gangguan penglihatan* Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi Gaya berjalan , melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker Obat beresiko Menggunakan 1 obat (lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan Menggunakan alat IV line Therapy anti embiolitik Total Score Daftar Obat : o Alkohol o Psycotropica o Benzodiazeplines o Antihypertensi



o o o



Anti Kejang Antihistamin Naracotic



o o o



4 2 2 3 1 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 43



Diaretic Sedative Hypodlicemic Agent



Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).