Spo Pengisian Resume Medis [PDF]

Citation preview

PENGISIAN RESUME MEDIS



RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU



No. Dokumen



Jl. A.Yani No.10-13 Kota Batu



PENGERTIAN



TUJUAN



No. Revisi



Halaman



00



1/2



Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. 1.



Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.



2.



Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit



3.



Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan)



4.



Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat



KEBIJAKAN PROSEDUR



Dalam memberikan pelayanan rumah sakit yang optimal maka Rumah Sakit menyelenggarakan sistem Rekam medis yang lengkap, Sistematis dan akurat. 1. Resume Medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien 2. Resume medis dibuat selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. 3. untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasuskasu Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan dan sebagainya. 4. Pengisian resume medis dapat didelegasikan ke staf medis lain dibagian itu tetapi isi resume medis tersebut merupakan tanggung jawab dokter yang merawat. 5. Petugas rekam medis dapat membantu dokter dalam menganalisa kelengkapan resume medis. 6. Isi resume medis sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan 7. Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjamin mutu rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter



PENGISIAN RESUME MEDIS



RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU Jl. A.Yani No.10-13 Kota Batu



UNIT TERKAIT



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



00



2/2



yang merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan. 8. Setelah Resume medis diisi lengkap Resume medis disertakan dalam rekam medis Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat, maka dalam waktu 2×24 jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Bagian Rekam Medis Rumah Sakit. DPJP yang merawat Komite Medis