SPO Pembuatan Resume Medis [PDF]

Citation preview

PEMBUATAN RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP



RSUD



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



SPO/1008/RSUD/2017



00



1/2



SUKAMARA



SPO



Tanggal terbit



Ditetapkan oleh, Direktur Rumah Sakit



24 April 2017 dr. EFLIN N.M SIANIPAR NIP. 19760611 200604 2 028 A.



PENGERTIAN : Tata cara pembuatan resume medis pasien rawat inap



B.



TUJUAN : 1. Untuk menunjang tertib administrasi dalam pengisian rekam medis 2. Untuk memberikan informasi yang lengkap bagi tenaga medis dan non medis dalam penanganan pasien 3. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan



C.



KEBIJAKAN : 1. Surat Keputusan Direktur RSUD Sukamara Nomor : 445/226.a/RSUD, Tanggal : 03 April 2017,



Tentang Akses Pasien dan Kontinuitas Pelayanan di RSUD



Sukamara 2. Rekam medis pasien rawat inap harus kembali ke unit medical record dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang D.



PROSEDUR : a. Perawat Ruangan 1. Siapkan berkas rekam medis pasien yang sudah dinyatakan boleh pulang oleh DPJP 2. Minta DPJP untuk mengisi resume pasien pulang 3. Untuk resume pasien yang lebih dari 1x24 jam belum dibuat, maka minta persetujuan DPJP agar pembuatan resume boleh diwakilkan pada dokter jaga b. DPJP / Dokter jaga 1. Isi tanggal pulang, indikasi pasien rawat, ringkasan riwayat penyakit, riwayat alergi, efek sampingpemberian obat, kondisi pasien saat keluar rumah sakit, tujuan pasca keluar rumah sakit, daftar obat lanjutan, pemeriksaan fisik, penunjang diagnostic, diagnosa akhir, pengobatan /



PEMBUATAN RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP



RSUD



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



SPO/1008/RSUD/2017



00



2/2



SUKAMARA



tindakan dan tindak lanjut, tanggal kontrol pada formulir ringkasan pulang pasien rawat inap. 2. Tulis tanggal dan waktu (jam) pengisisan 3. Tulis nama lengkap beserta gelar dan tanda tangan 4. Coret tulisan yang salah dan bubuhkan tanda tangan pada tulisan yang salah E. UNIT TERKAIT : 1.



Unit Rawat Inap



2.



IGD