Spo Pembuatan Resume Medis [PDF]

Citation preview

PEMBUATAN RESUME MEDIS



REKAM MEDIS



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN



PROSEDUR



No. Dokumen : Pro_KM.80.036



No. Revisi : 02



Halaman : 1/2



Tanggal ditetapkan :



Ditetapkan,



25 Oktober 2016



RACHMAT SETIARSA (Direktur Rumah Sakit)



Tata cara pembuatan resume medis pasien rawat inap. 1. Untuk menunjang tertib administrasi dalam



pengisian rekam medis. 2. Untuk memberikan informasi yang lengkap bagi tenaga medis dan non medis dalam penangan pasien. 3. Untuk mempermudah tindak lanjut pengobatan pasien. SK Direktur No. 28/D-KMH/Kpts/VIII/2015 tentang Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis. 1. Rekam Medis harus dilengkapi segera setelah pasien setelah mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. Setiap pencatatan wajib menuliskan nama lengkap (beserta gelar) dan tanda tangan. 3. Rekam Medis pasien rawat inap harus kembali ke ruang Unit Medical Record dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang.



Perawat Ruangan 1. Siapkan berkas rekam medis pasien yang sudah dinyatakan boleh pulang oelh DPJP. 2. Minta DPJP untuk mengisi resume pasien pulang. 3. Untuk resume pasien yang lebih dari 1 x 24 jam belum dibuat maka minta persetujuan DPJP agar pembuatan resume boleh diwakilkan Krakatau Medika Hospital



PEMBUATAN RESUME MEDIS



REKAM MEDIS



No. Dokumen : Pro_KM.80.036



No. Revisi : 02



Halaman : 2/2



pada dokter jaga. DPJP / Dokter Jaga 1. Isi tanggal pulang, indikasi pasien rawat, ringkasan riwayat penyakit, riwayat alergi, efek sampingpemberian obat, kondisi pasien saat keluar rumah sakit, tujuan pasca keluar rumah sakit, daftar obat lanjutan, pemeriksaan fisik, penunjang diagnostic, diagnosa akhir, pengobatan / tindakan dan tindak lanjut, tanggal kontrol pada formulir ringkasan pulang pasien rawat inap. 2. Isi tulis tanggal dan waktu (jam) pengisian. 3. Tulis nama lengkap beserta gelar dan tanda tangan. 4. Coret tulisan yang salah dan bubuhkan tada tangan pada tulisan yang salah. Pramu Waluya Ruang Perawatan 1. Fotocopy formulir ringkasan pulang pasien rawat inap. 2. Masukan kembali formulir ringkasan pulang pasien rawat ianp yang asli ke rekam medis pasien. 3. Tulis di buku ekspedisi LHP : tanggal penyerahan, nama pasien dan berkas yang akan diserahkan seperti fotocopy formulir ringkasan pulang pasien rawat inap, LHP, IPO, formulir asuransi dan lainnya. 4. Serahkan berkas ke administrasi rawat inap. 5. Serahkan rekam medis pasien yang sudah lengkap ke Unit Medical Record



UNIT TERKAIT



1. Instalasi Rawat Jalan



2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat Krakatau Medika Hospital



PEMBUATAN RESUME MEDIS



REKAM MEDIS



No. Dokumen : Pro_KM.80.036



No. Revisi : 02



Halaman : 3/2



Krakatau Medika Hospital