8 0 302 KB
SURAT PERINTAH TUGAS (RUJUKAN AMBULANCE) NOMOR :
/
/SPT.KEU/ RSLGM / 2018
MEMERINTAHKAN : Kepada
:
1. Nama
: .................................................
NIKRS
: .................................................
Jabatan
: Sopir Ambulance
No Polisi
: BH...........................
2. Nama
Untuk
: .................................................
NIKRS
: .................................................
Jabatan
: Perawat Pendamping / Sopir Ambulance
: 1. Merujuk Pasien / Mengantar Mayat ke : .................................................. ................................................................................................................ 2.
Berangkat tanggal, ........................s/d ..........................(
) Hari
3. Selesai melaksanakan tugas segera melaporkan dan mengembalikan Surat Perintah Tugas (SPT) ke Divisi Keuangan. Kepada instansi terkait, dimohon bantuan dan kerjasamanya demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut. Sarolangun,
2018
Direktur RS Langit Golden Medika Sarolangun
dr. Mahyuddin Hasan Siregar NIKRS. 06061992 201808 1 001 Dokter Merujuk
Nama : NIKRS :
Sopir Ambulance
Nama : NIKRS :
Perawat Pendamping
Nama : NIKRS :
Catatan : SPT dibuat 2 (dua) rangkap dan wajib melampirkan 1. Surat Rujukan Pasien 2. Nota pembelian BBM yang sah 3. FC Identitas Pasien (KTP / Kartu BPJS / Lain2)
Yang Menerima Rujukan
Nama :