Surat Ket Kematian TPS 1 [PDF]

Citation preview

UY . ., ,, \.



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA



,l



Jalnr



Ro_rLi



KECAIUATAN CIKALONG



DESA KUBANGSARI Botrv,llutlg llo 5A Deso Kulnnguti Entoil



:



litrlt



i;r.s



ai 'i.,i



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 47 4.3



I



.......



/



Ket



/



Ds.Kbs



/



.....



/ 20...



Yang bertanda tangan cibawah ini, menerangkan bahwa Nama Jenis Kelamin



Umur Pekerjaan



f-? L\[5v*r]p



Alamat



Telah meninggaldu,ria pada:



f oz-ob-2020 lcawti



I-1ari



Tanggal



e-U,\"'"-rr\/



Di



Disebabkan karena



Sur-at keter-angan



ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Kubangsari, lrt.,.. *.il......... 20 ..2P Kepala D[sa Kubangsali



4..)



'



:



SURAT KETERANGAig KEMATIAN Nomor :474.3 / ....... / Ket / Ds.Kbs / ...". / 2A_



.



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahrara Nama



lenis Kelamin



+\\,;\(-A!-



LA\.\-



LNv-t



Umur Pekerjaan



Alamat



Telah nreninggal dunia pada:



Hari Tanggal



Ob .zD ?,o



Di



a-\



II:6?-t'



Disebabkan karena



Surat keierangan ini dibuat atas dasar vang sebenarnya.



Kubangsari,,,t1.,...=.*...,,.... 20.2l: Kepala Desa Kubangsari



:



P ETITERI



NTAH DAERAH KABUPATEN TASI



H



MALAYA



KECAR{ATAN CIKALONG



DESA KUBANGSARI



SURAT KETERAN GAN KEMATIAN Nomor : 474.3 / ..... / Ket/Ds.Kbs / .... I 20.. Yang bertanda tangan



Nama



ci ibawah



ini, menerangkan bahwa



flA0-ro



lenis Kelamin Umur Pekerjaan



Alamat



Telah meninggal dunia pada:



Hari Tanggal.



5'abtut



?? 2l - wtt,



Di Disebabkan karena



Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.



Kubangsari, . !4,.. ffi ....:...., 20L,4. Kepala Desa Kubangsari .



:



PEME RI



I



,



"*TAH



!::.



\



DAERAH KABU PATEN TAS IKMALAYA



KECAIvLATAN CIKALONG



DESA KUBANGSARI



lolan Royu Datulu



L.!



t,r 50 Duo KubanE*



t Lr-:ctl:



.



iiu)t i)::::4r.tt!



SURAT KETERANGAN KEMATIAN /,.., I Ket/Ds.Kbs 1 ... / 20...



Non.,or :474.3



Yang bertanda tangan dibarvah ini, menerangkan bahw,a



Nama



fenis Kelamin Umur Pekerjaan



Alamat



HA]r!'l



Lrr-t



-L & K\ 87. trc^ ?",gu"^'t



F(



Crgi;s1r:r



Telah meninggal dunia pada: Harr



*?q



Tanggal Di Disebabkan karena



Surat keterangan ini dibuai atas dasar yang sebenarnya, Kubangsari ,



.Ul ,......68 ,..,,,,,20.2#



Kepala Desa Kubangsari



:



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAI'A



KECAMATAN CIKALONG



., l\o



0...



bahwa: Yang bertanda tangan d ibawah ini, menerangkan



gaur



Nama Jenis Kelamin



Umur Pekerjaan



AIamat



... ... ...



\



.. /. ,.



t-A\