Surat Ket Kematian [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH



PUSKESMAS KERUMUTAN Jl. Expan,Dusun Bukit garam, Kel. Kerumutan,Kec Kerumutan Kab. Pelalawan Email : [email protected] Call Center : 082391159506 Kode Pos : 28386 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 445/PKM/2018/ Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. Metta Barus



NIP



: 19730114 200604 2 004



Pangkat/ Gol



: Pembina / IV a



Jabatan



: Dokter Puskesmas



Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara / Saudari : Nama Lengkap



:



Nomor KTP



:



TTL



:



Jenis Kelamin



:



Pada Umur



:



Status



:



Alamat



:



Pada Hari ......................... Tanggal ........................ Bulan ............................Tahun................ Pada jam ................ WIB dikeranakan ..................................................................................... ................................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini kami terbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



Kerumutan, Dokter Puskesmas Kerumutan



Dr, METTA BARUS NIP. 19730114 200604 2 004