9 0 116 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KERUMUTAN Jl. Expan,Dusun Bukit garam, Kel. Kerumutan,Kec Kerumutan Kab. Pelalawan Email : [email protected] Call Center : 082391159506 Kode Pos : 28386 SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 445/PKM/2018/ Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr. Metta Barus
NIP
: 19730114 200604 2 004
Pangkat/ Gol
: Pembina / IV a
Jabatan
: Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa, TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara / Saudari : Nama Lengkap
:
Nomor KTP
:
TTL
:
Jenis Kelamin
:
Pada Umur
:
Status
:
Alamat
:
Pada Hari ......................... Tanggal ........................ Bulan ............................Tahun................ Pada jam ................ WIB dikeranakan ..................................................................................... ................................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini kami terbitkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kerumutan, Dokter Puskesmas Kerumutan
Dr, METTA BARUS NIP. 19730114 200604 2 004