Surat Ket Sehat Selesai Isolasi Mandiri [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: Nunung Nurhikmah : 24 Februari 1999 : Desa Pesantunan Rt 05 RW 10 Kecamatan Wanasari Kab.Brebes : Karyawan Swasta



Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID -19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari 22 September 2020 Mengetahui Dokter Pemeriksa



Kepala Puskesmas Wanasari



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



dr. Rofiqoh, MM NIP. 19680228 200701 2010



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: Tri Gunawati : 23 Oktober 1985 : Desa kupu Rt 05 RW 01 Kecamatan Wanasari Kab. Brebes : Bidan Puskesmas Wanasari



Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID -19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari 08 September 2020 Mengetahui Dokter Pemeriksa



Kepala Puskesmas Wanasari



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



dr. Rofiqoh, MM NIP. 19680228 200701 2010



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: MUHAMAD HAFIZH MAHARDIKA : 29 -09-2014 : Desa kupu Rt 05 RW 01 Kecamatan Wanasari Kab. Brebes : Pelajar



Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID -19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari , Mengetahui Dokter Pemeriksa



Kepala Puskesmas Wanasari



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



dr. Rofiqoh, MM NIP. 19680228 200701 2010



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: RIZQY ANDRIYANI : 05 JUNI 1991 : Pesantunan Rt 002 Rw 007 : Karyawan Honorer RSUD Kardinah



Merupakan Status Kontak Erat, sesuai dengan Pedoman dan Penanggulangan Covid 19 Revisi 5, perlu dilakukan Isolasi Mandari selama 14 hari terhitung dari tanggal 24 November 2020 – 8 Desember 2020. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari , 26 November 2020 Mengetahui Dokter Pemeriksa



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



Kepala Puskesmas Wanasari



dr. Arsis NIP. 19691012 200701 1 014



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN Nomor: B.0498/ 440/ XI/ 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: ANGGRAINI RARAS SEKAR TAJI : 07 Januari 1993 : Klampok Rt 001 Rw 001 : Guru Honorer SMPN 3 Wanasari



Bersangkutan diatas berkenaan dengan Covid 19 merupakan Status Kontak Erat, sesuai dengan Pedoman dan Penanggulangan Covid 19 Revisi 5, perlu dilakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari terhitung dari tanggal 21 November 2020 – 5 Desember 2020. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari , 27 November 2020 Mengetahui Dokter Pemeriksa



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



Kepala Puskesmas Wanasari



dr. Arsis NIP. 19691012 200701 1 014



PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS WANASARI .



Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252 Telp. (0283) 671968 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN Nomor: B.0497/ 440/ XI/ 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama Tanggal lahir Alamat Pekerjaan



: RASITO : 07 Maret 1989 : Keboledan 022/ 003 Wanasiri - Brebes : Karyawan Alfamart Jatibararang



Bersangkutan diatas berkenaan dengan Covid 19 merupakan Status Kontak Erat, sesuai dengan Pedoman dan Penanggulangan Covid 19 Revisi 5, perlu dilakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari terhitung dari tanggal 24 November 2020 – 8 Desember 2020. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya. Wanasari , 27 November 2020 Mengetahui Dokter Pemeriksa



dr Gilang Yoghi.P SIP. 3329/52252/DU/01/449.1/192/I/2019



Kepala Puskesmas Wanasari



dr. Arsis NIP. 19691012 200701 1 014