Surat Keterangan Sakit Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS KESUNEAN Jl. Kesunean 41 tlp. (0231) 202601 cirebon 45114



SURAT KETERANGAN SAKIT Yang Bertanda Tangan dibawah ini menerangkan : Nama



:



..................................................................................................... L/P



Umur



:



........................................ Tahun



Pekerjaan



:



...................................................



Alamat



:



................................................... ...................................................



Perlu istirahat karena sakit, selama : ……… ( ……. ) hari terhitung mulai tanggal …………….. s/d ……………………… Harap yang berkepentingan maklum adanya. Cirebon, ……………………….. 20 …. Dokter Pemeriksa