Surat Numpang Nikah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN PAKIS JAYA



KEPALA DESA TANAH BARU Jl. Segaran Kec. Pakis Jaya Kab. Karawang SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH Nomor : 474.2 / / XII / / Ds. Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: _______________



Jabatan



: Kepala Desa _______________



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama



: _______________



Tempat, Tgl. Lahir



: _______________



Jenis Kelamin



: _______________



Kewarganegaraan



: _______________



Agama



: _______________



Pekerjaan



: _______________



Alamat



: _____________________________________________ Kecamatan _______________Kabupaten Karawang



Yang bersangkutan adalah benar warga Desa _______________ Kecamatan _______________ Kabupaten Karawang dan maksud yang bersangkutan akan numpang nikah di : Desa/Kelurahan



: _______________



Kecamatan



: _______________



Kabupaten/Kota



: _______________



Dengan seorang perempuan : Nama



:



Tempat, Tgl. Lahir



:



Alamat



: Kecamatan _______________ Kabupaten _______________



Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu adanya.



______________,_____________________ Kepala Desa _____________