Surat Pernyataan Memenuhi Administrasi [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA



KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAPANULI TENGAH MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TAPANULI TENGAH



Jalan DR. F.L. Tobing Barus Telp. (0638) 510158 NPSN 10263677 NSM 131112010001 Website :https://man1tapteng.sch.id/ E-mail : [email protected], [email protected]



SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ADMINISTRASI



Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :



Nama Lengkap



: IRFAN PASARIBU, S. Pd



NIP



: 19770414 200501 1 004



Tempat, tanggal lahir



: Sorkam Kiri, 14 April 1977



Jabatan



: Kepala Madrasah



Tempat Tugas



: MAN 1 Tapanuli Tengah



Alamat Madrasah



: Jln. Dr. F. L. Tobing No.



No. Telp. Rumah / HP



: 081264873971



Kelurahan Padang Masiang Kecamatan Barus



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama Lengkap



: YUSRI SIMANJUNTAK, S. Pd



NIP



:-



Tempat, tanggal lahir



: PS. Terandam, 02 Juli 1982



Mapel yang diampu



: EKONOMI



Alamat



: Pasar Terandam Barus



No. Telp. Rumah/HP



: 081360080660



1. 2. 3. 4. 5.



Guru tersebut telah aktif melaksanakan tugas sebagai guru ; Guru tersebut telah menyelesaikan administrasi Madrasah / Sekolah berupa Perangkat Pembelajaran Tahun Pelajaran 2020/2021 Semester Genap sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku ; Administrasi Madrasah yang dibuat telah didokumentasikan di Madrasah masing-masing; Siap disupervisi kapan pun mengenai kelengkapan administrasi guru tunjangan profesi; Apabila terdapat kesalahan dalam pemeriksaan Perangkat Pembelajaran yang saya lakukan dan mengakibatkan kerugian negara saya bersedia mengembalikan ke kas negara;



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.



Barus, Juli 2021 Kepala MAN 1 Tapanuli Tengah



IRFAN PASARIBU, S. Pd NIP: 19770414 200501 1 004



SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ADMINISTRASI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :



Nama Lengkap



: FIRDAUS, M. Pd



NIP



: 19711104 199702 1 001



Tempat, tanggal lahir



: Bukit Tinggi, 04 Nopember 1971



Jabatan



: Pengawas Madrasah



Tempat Tugas



: MAN 1 TAPANULI TENGAH



Alamat Madrasah



: Jln. Dr. F. L. Tobing No. Kelurahan Padang Masiang Kecamatan Barus



No. Telp. Rumah / HP



: 0813 – 7549 - 9955



Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama Lengkap



: YUSRI SIMANJUNTAK, S. Pd



NIP



:-



Tempat, tanggal lahir



: PS. Terandam, 02 Juli 1982



Mapel yang diampu



: EKONOMI



Alamat



: Pasar Terandam Barus



No. Telp. Rumah/HP



: 081360080660



1. 2. 3. 4. 5.



Guru tersebut telah melaksanakan tugas sebagai guru ; Guru tersebut telah menyelesaikan administrasi Madrasah / Sekolah berupa Perangkat Pembelajaran Tahun Pelajaran 2020/2021 Semester Genap sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku ; Administrasi Madrasah yang dibuat telah didokumentasikan di madrasah masing-masing; Siap disupervisi kapan pun mengenai kelengkapan administrasi guru tunjangan profesi; Apabila terdapat kesalahan dalam pemeriksaan Perangkat Pembelajaran yang kami lakukan dan mengakibatkan kerugian negara maka yang bersangkutan dan pihak yang terkait bersedia mengembalikan ke kas negara;



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata Penerima Tunjangan tidak memenuhi pernyataan yang kami buat ini, maka Penerima Tunjangan bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku. Barus, Juli 2021 Yang membuat pernyataan Pengawas Madrasah



FIRDAUS, M. Pd NIP: 19711104 199702 1 001