Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK



Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya:



Nama



: dr. I Gusti Ngurah Indra Wiguna



Tempat, Tanggal Lahir : Gianyar, 12 Nopember 1990 Alamat



: Jalan Teratai Gang III No. 2 Kel. Baler Bale Agung, Kec. Negara, Kab Jembrana, Prov. Bali.



Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya telah memiliki Tempat Praktik Dokter Swasta yang memadai untuk melakukan Praktik Dokter yang dipersyaratkan, dengan alamat tempat praktik: Jalan Teratai Gang III No. 2 Kel. Baler Bale Agung, Kec. Negara, Kab Jembrana, Prov. Bali. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Terima kasih.



Negara, 2 Januari 2017



dr. I Gusti Ngurah Indra Wiguna



DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK



Nama Dokter



: dr. I Gusti Ngurah Indra Wiguna



Alamat Tempat Praktik : Jalan Teratai Gang III No. 2 Kel. Baler Bale Agung, Kec. Negara, Kab Jembrana, Prov. Bali.