Surat Sakit New [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN



PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN



UPTD PUSKESMAS GAJI



UPTD PUSKESMAS GAJI



Jalan Raya Gaji No 1 Ds Gaji Kecamatan Kerek email : [email protected]



Jalan Raya Gaji No 1 Ds Gaji Kecamatan Kerek email : [email protected]



TUBAN 62356



TUBAN 62356



DINAS KESEHATAN



DINAS KESEHATAN



SURAT KETERANGAN SAKIT Reg. Nomor : 094/ /414.103.029/2019



SURAT KETERANGAN SAKIT Reg. Nomor : 094/ /414.103.029/2019



Berdasarkan pemeriksaan kesehatan maka :



Berdasarkan pemeriksaan kesehatan maka :



1.



Nama



:



1.



Nama



:



2.



NIK



:



2.



NIK



:



3.



Umur / Tgl Lahir



:



3.



Umur / Tgl Lahir



:



4.



Jenis Kelamin



:



4.



Jenis Kelamin



:



5.



Pekerjaan



:



5.



Pekerjaan



:



6.



Alamat



:



6.



Alamat



:



Sedang dalam keadaan sakit, dan diharapkan beristirahat di rumah selama.............



Sedang dalam keadaan sakit, dan diharapkan beristirahat di rumah selama.............



(........) hari, mulai tanggal.....................s/d tanggal................



(........) hari, mulai tanggal.....................s/d tanggal................



Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kerek,



Demikian surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kerek,



Dokter Puskesmas Gaji



Dokter Puskesmas Gaji



dr. EKA AYU MBPS. 440/DU.51/414.103/2017



dr. EKA AYU MBPS. 440/DU.51/414.103/2017