TATA NASKAH PUSKESMAS ARJOSARI 2022 Revisi 16062022 [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasiPuskesmas adalah bagaimana mengatur



sistem pendokumentasian



dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi



Puskesmas. Dengan adanya sistem



dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi



Puskesmas secara garis besar



dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen



pelayanan.



Dokumen



internal



tersebut



berupa



Kebijakan,



Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Pedoman ini disusun agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas. 2. Tujuan Pedoman Tata Naskah bertujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggung jawab dan Pelaksana upaya kesehatan



di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang



dipersyaratkan dalam standar akreditasi. b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas .



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi Puskesmas. C. Sasaran Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Puskesmas adalah: 1. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas. D. Dasar Hukum Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas sebagai dasarnya adalah: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang



Republik



Indonesia



Nomor



23



Tahun2014



tentang



Pemerintahan Daerah; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan; 8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan 17. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 48 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan. 18. Pedoman



Penyusunan



Dokumen



Akreditasi



FKTP



Direktorat



Jenderal



Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.



BAB II JENIS DOKUMEN DAN TATA NASKAH DINAS



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh NAMA KEPALA PUSKESMAS.



Regulasi internal tersebut



disusun dan



ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar pelayanan. 2. Dokumen Eksternal Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang



diberlakukan



oleh



Kementerian



Kesehatan,



Dinas



Kesehatan



Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. B. Jenis Dokumen 1. Dokumen Induk Dokumen ASLI dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakandi Puskesmas adalah sebagai berikut: 1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas, c. Pedoman/manual mutu, d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, e. Standar operasional prosedur (SOP), f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. Kerangka Acuan Kegiatan. h. Rekam implementasi kegiatan 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c. Standar operasional prosedur (SOP), d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. f. Rekam implementasi kegiatan 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang pelayanan klinis, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis, d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. e. Rekam implementasi kegiatan f. Form – form yang digunakan untuk pelayanan



BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN A. Tata Naskah Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Untuk ketentuan Tata Naskah Puskesmas Arjosari memberlakukan terhadap semua



dokumen



yang



akan



disusun



dalam



akreditasi



dengan



mengacu



padaPeraturan Bupati Pacitan Nomor 48 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017, Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas. c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama . f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya. h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi. l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. m. Surat keterangan



adalah



naskah



dinas yang



berisi pemberitahuan,



pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. t. Surat pengantar adalah naskah dinas beisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan. 3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitas kertas. 5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Pengetikan : a. Bentuk Huruf (fonts) 1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi 1,5. 2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial ukuran 22 bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 5 cm. b. RuangTepi (Margin) Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunannaskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehinggaterdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepidilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu: 1) Ruang tepi atas



: 2 cm dari tepi atas kertas;



2) Ruang tepi bawah



: 2 cm dari tepi bawah kertas;



3) Ruang tepi kiri



: 3 cm dari tepi kiri kertas;



4) Ruang tepi kanan



: 2 cm dari tepi kanan kertas.



Catatan: Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas dapat bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. 7. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut : A. 1. a. 1) a) (1) (a) 8. Penggunaan lambang dan Logo Dokumen yang ada di puskesmas berupa kebijakan, naskah dinas dan rekam implementasi menggunakan KOP surat Puskesmas Arjosari, sedangkan untuk SOP menggunakan kop sebagaimana telah diatur sebelumnya. Dokumen yang berupa Pedoman/ Panduan menggunakan cover dengan mencantumkan logo pemerintah daerah dan logo puskesmas (format terlampir). Kop surat Puskesmas Arjosari menggunakan lambang atau logo pemerintah daerah Kabupaten Pacitan dan logo Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014. 7. Format kepala naskah Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SPO) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Arjosari. Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan



Puskesmas



beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :



PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



Keterangan pada kopsurat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 11/2 pt, Pemerintah Kabupaten Pacitan menggunakan Tulisan Arial 12 dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial 12 denganbold/ditebalkan, Puskesmas Nama Puskesmas Arial 14 dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodepos , Arial 10. 8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm). 9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. B. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur(SOP) yang memberikan



kejelasan



langkah-langkah



dalam



pelaksanaan



kegiatan



di



Puskesmas. Penyusunan



Peraturan/Surat



Keputusan



tersebut



berdasarkan



pada



peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasalpasal



dalam



keputusan



tersebut



atau



merupakan



lampiran



dari



peraturan/keputusan.



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Format Peraturan/Surat Keputusan yang berlaku di Puskesmas disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas, b. Nomor



: ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,



c. Judul



: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang



d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) 2. Konsideran, meliputi: a. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, 3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;). Catatan : Pada poin “a” dapat berisi pertimbangan aspek filosofis, dan pada poin “b” dapat berisi pertimbangan aspek sosiologis, atau dapat dijadikan satu dalam satu poin, dan ditutup dengan poin “c” yang berisikan pertimbangan aspek konklusi. b. Mengingat: 1) Memuat



dasar



kewenangan



dan



peraturan



perundangan



yang



memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi, 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).



3. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital; Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu



:



Kedua



:



dst b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan. 5. Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar tanpa NIP 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan, b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu : 1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas,tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas, hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan. 2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



8. Ketentuan Revisi/Perubahan kebijakan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut : a) Bila revisi SK masih pada tahun yang sama maka judul SK baru tercantum “ Perubahan Keputusan Nomor …… Tahun ….. tentang …… (judul SK lama)” b) Bila SK revisi pada tahun berikutnya maka tambahkan pada diktum memutuskan dengan kalimat : (misal) Keempat : Sejak ditetapkan keputusan ini maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ….. Tahun …. tentang dinyatakan tidak berlaku. C. Manual Mutu Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut disusun dengan sistematika sebagai berikut : 1. Cover Manual Mutu 2. Halaman Judul 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Daftar Lampiran 6. Bab I Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi 7. Bab II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman 9. Bab III Tanggung Jawab Manajemen A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan



Sistem



Manajemen



Mutu



dan



Pencapaian



Sasaran



Kinerja/Mutu Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi internal 10.



Bab IV Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjauan



11. Bab V Manajemen sumber daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja 12. Bab VI Penyelenggaraan pelayanan A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: 1.



Penetapan persyaratan sasaran



2.



Tinjauan terhadap persyaratan sasaran



3.



Komunikasi dengan sasaran



3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM: 1.



Pengendalian proses penyelenggaraan upaya



2.



Validasi proses penyelenggaraan upaya



3.



Identifikasi dan mampu telusur



4.



Hak dan kewajiban sasaran



5.



Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)



6.



Manajemen risiko dan keselamatan



5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: 1.



Umum



2.



Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan



3.



Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai



4.



Analisis data



5.



Peningkatan berkelanjutan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



6.



Tindakan korektif



7.



Tindakan preventif



B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) : 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1. Proses pembelian 2. Verifikasi barang yang dibeli 3. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1. Pengendalian proses pelayanan klinis 2. Validasi proses pelayanan 3. Identifikasi dan ketelusuran 4. Hak dan kewajiban pasien 5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) 6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif 13. Bab VII Penutup Lampiran (jika ada) D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Rencana kerja Lima Tahunan Puskesmas disusun sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunansebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Cover Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi Daftar lampiran Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah 1.Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. 2. Tim mengumpulkan data : a) Data umum b) Data wilayah c)



Data penduduk sasaran



d) Data cakupan e) Data sumber daya 2.



Tim melakukan analisis data



3.



Alternative pemecahan masalah



B. Penyusunan rencana 1.



Penetapan tujuan dan sasaran



2.



Penyusunan rencana a) Penetapan strategi pelaksanaan b) Penetapan kegiatan c)



Pengorganisasian



d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1.



Penjadwalan



2.



Pengalokasian sumber daya



3.



Pelaksanaan kegiatan



4.



Penggerak pelaksanaan



D. Penyusunan Pelengkap Dokumen Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Bab IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb 2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb 3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab VII. Penutup. Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.



E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan Puskesmas diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. Mekanisme Perencanaan Puskesmas dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Proses penyusunan Perencanaan Puskesmas dengan menggunakan format - format sebagai berikut : 1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Cover RUK Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Bab II Analisa Situasi A. Data Umum 1. Keadaan Geografis 2. Keadaan Demografi a. Data wilayah b. Data penduduk sasaran c. Data sumber daya d. Data fasyankes e. Data sekolah f. Data UKBM B. Data Khusus 1. Data capaian program dan pelayanan 2. Data hasil survey Bab III Analisa Masalah A. Identifikasi Masalah B. Menetapkan prioritas Masalah C. Mencari akar penyebab masalah D. Mencari cara penyelesaian masalah Bab IV Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Bab V Kesimpulan dan Penutup 2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Cover RUK Halaman Judul Kata Pengantar Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Daftar Isi Daftar Lampiran Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Bab II Analisa Situasi A. Data Umum 3. Keadaan Geografis 4. Keadaan Demografi a. Data wilayah b. Data penduduk sasaran c. Data sumber daya d. Data fasyankes e. Data sekolah f. Data UKBM B. Data Khusus 1. Data capaian program dan pelayanan 2. Data hasil survey Bab III Analisa Masalah A. Identifikasi Masalah B. Menetapkan prioritas Masalah C. Mencari akar penyebab masalah D. Mencari cara penyelesaian masalah Bab IV Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Bab V Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bab VI Kesimpulan dan Penutup



E. PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan



dan



melaksanakan



kegiatan.Panduan



adalah



petunjuk



dalam



melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP. 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun sekali. 4. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Cover Pedoman Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum FKTP BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur Organisasi FKTP BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Cover Pedoman Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadual Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan Cover Panduan Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran BAB I



DEFINISI



BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar



Akreditasi,



antara



lain:



Program



Pengembangan



SDM,



Program



Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut : a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan b. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain f.



Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan . Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir



tujuan



tertentu.



Penyusunan



sasaran



program



perlu



memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu : 1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. 2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50% 5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batasbatas tahun anggaran di Puskesmas. g. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa. i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah



bagaimana



melakukan



pencatatan



kegiatan



atau



membuat



dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat



ditambahkan



butir-butir



lain



sesuai



kebutuhan,



tetapi



tidak



diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM. Kerangka



acuan



disusun



untuk



kegiatan



UKM



(Upaya



Kesehatan



Masyarakat) berbeda dengan KAK kegiatan pada pokja lain, dimana pada KAK UKM ditambahkan . Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut: a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan b. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. c. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. e. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan



sesuai dengan SMART ( Specific,



Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond ) . g. Jadwal pelaksanaan kegiatan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt. h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa. i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi



dan



kapan



evaluasi



harus



dilakukan.



Jika



diperlukan,



dapat



ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran j. Peran Lintas Program Dan Lintas Sektor Berisikan peran atau dukungan yang di diberikan oleh Lintas Pogram dan Lintas Sektor guna keberhasilan suatu program. k. Tata Nilai Memuat tata nilai yang ditentukan dan digunakan oleh petugas Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan/program oleh petugas. G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



bagaimana dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012). Tujuan Penyusunan SOP, adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat SOP antara lain : 1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas 2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan 3. Memastikan



staf



Puskesmas



memahami



bagaimana



melaksanakan



pekerjaannya. Format SOP sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dari Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sebagai berikut : 1. Kop SOP Judul



SOP



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



:



Halaman



:



PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA Ttd Ka Puskesmas



NUGRAHA NIP.19690404200212 1005



Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. 2. Komponen SOP 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



5. Alat dan Bahan



1. Alat : a. b. 2. Bahan : a. b.



6. Prosedur/ Langkah- langkah 7. Diagram Alir (jika dibutuhkan) 8. Unit terkait 9. Dokumen terkait 10.



Rekaman Historis (jika ada



perubahan SOP)  Penjelasan : Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen,



tanggal terbit dan



tandatangan Nama Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait diberi tabel/kotak yang terpisah dari tabel/kotak kop SOP. 3. Petujuk Pengisian SOP a. Logo: Logoyang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas. b. Kotak Heading diisi sebagai berikut : 1) Headinghanya dicetak pada setiap halaman. 2) Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah. 3) Kotak Judul diberi Judul /namaSOP sesuai proses kerjanya. 4) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman. 5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka. Contoh : untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya. 6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5, untuk halaman selanjutnya dibuat footer misalnya halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5 serta menuliskan judul SOP pada footer. 7) Tanggal terbit



: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal



diberlakukannya SOP tersebut



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



8) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya. c. Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: 1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. 2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……” 3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 004/2016 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. 4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. 5) Alat dan Bahan : Berisikan Alat dan Bahan yang digunakan dalam kegiatan pada SOP. 6) Prosedur/Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro. (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:



(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut: o Awal kegiatan:



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



o Akhir kegiatan: o Simbol Keputusan: ?



Ya Tidak



o Penghubung :



o Dokumen :



o Arsip :



8) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. 9) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut. 10) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP. d. Syarat penyusunan SOP : 1) Perlu ditekankan bahwa ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. 6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. e. Proses penyusunan SOP 1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini. 2) Penyusunan



SOP



dapat



dikoordinir



oleh



tim



mutu/tim



akreditasi



Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut : a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait. b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi, c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah : (1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, (2) Mengkoordinir



proses



pembuatan



SOPsehingga



tidak



terjadi



duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit, (3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. (4)



Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui



berapa



banyak



dan



macam



SOP



yang



harus



dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut. (5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya. (6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik, (7)



Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.



f. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP a. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya. b. Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP. c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP. g. Evaluasi SOP. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list  Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).  Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.  Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.  Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. (1)



Langkah-langkah menyusun daftar tilik



Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur



yang



pelaksanaan dan



membutuhkan



daftar



tilik



untuk



mempermudah



monitoringnya



 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,  Buat daftar kerja yang harus dilakukan,  Susun urutan kerja yang harus dilakukan,  Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,  Lakukan uji-coba, Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



 Lakukan perbaikan daftar tilik,  Standarisasi daftar tilik. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) = Σ Ya



x 100 %



Σ Ya+Tidak (2) Evaluasi isi SOP. (a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. (b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. (c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :  Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada  Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,  Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,  Adanya perubahan fasilititas (d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.



H. REKAM IMPLEMENTASI Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.



Organisasi



harus



menetapkan



SOP



terdokumentasi



untuk



mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali. I.



NASKAH DINAS Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/ atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah Kabupaten Pacitan. Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Bentuk dan susunan naskah dinas yang di lingkungan Puskesmas Arjosari terdiri atas 1. Surat Biasa a. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul , saran dan sebagainya. b. Susunan 1) Kepala Surat biasa terdiri atas : a) Sebelah kanan atas : Nama tempat ditetapkan, tanggal , bulan dan tahun serta kepada/alamat yang dituju b) Sebelah kiri atas : Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal 2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian 3) Bagian akhir terdiri atas : Nama jabatan, tanda tangan jabatan, nama jelas, stempel dan tembusan. c. Surat biasa ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas d. Bentuk Surat Biasa sebagaimana terlampir. 2. Surat Keterangan a. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk memerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu. b. Susunan 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas : a) Tulisan “ SURAT KETERANGAN ’’ ditempatkan dibagian tengah b) Tulisan Nomor sesuai ketentuan di Puskesmas Arjosari 2) Isi surat keterangan terdiri atas : nama dan jabatan yang menerangkan, nama dan jabatan, NIP, pangkat/golongan yang diterangkan dan maksud keterangan. 3) Bagian akhir terdiri atas : Nama tempat, tanggal , bulan dan tahun nama jabatan, tanda tangan jabatan, nama jelas, stempel dan tembusan. c. Surat Keterangan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas d. Bentuk Surat Keterangan sebagaimana terlampir. 3. Surat Perintah Tugas a. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahnya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas dalam maupun luar daerah. b. Susunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



1) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas : a) Tulisan “ SURAT PERINTAH TUGAS ’’ ditempatkan dibagian tengah b) Tulisan Nomor sesuai ketentuan di Puskesmas Nama Puskesmas c) Tulisan “ TENTANG” d) Nama judul surat perjanjian 2) Isi surat Perintah Tugas minimal terdiri atas : hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan, nama dan jabatan, NIP, pangkat/golongan dan alamat pihak yang terlibat, obyek yang diperjanjikan, sanksi hukum, penyelesaian perselisihan. 3) Bagian akhir terdiri atas : tulisan “PIHAK KE....” yang membuat perjanjian, Nama dan tanda tangan pihak yang terlibat, saksi dan materei. c. Surat Perintah Tugas ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas d. Bentuk Surat Perintah Tugas sebagaimana terlampir. 4. Surat Perjalanan Dinas b. Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas yang diterbitkan oleh pejabat berwenang dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas. c. Susunan 1) Kepala Perjalanan Dinas terdiri atas : a) Tulisan “ Lembar ke : .... ’’ diketik di sebelah kanan atas b) Tulisan “ Kode No : .... ’’ diketik di bawah tulisan “lembar ke : ...” c) Tulisan “Nomor : .... ’’ diketik di bawah tulisan “Kode No: ...” d) Tulisan “ SURAT PERJALANAN DINAS’’ ditempatkan dibagian tengah 2) Isi Surat Perjalanan Dinas minimal terdiri atas : a) Nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran b) Nama pejabat/pegawai yang melaksanakan perjalanan c) Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat biaya perjalanan dinas d) Maksud perjalanan dinas e) Alat angkut yang dipakai f) Nama tempat berangkat dan tujuan perjalanan dinas g) Pengikut h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas i) Keterangan lain lain d. Bagian akhir terdiri atas : a) Tulisan “dikeluarkan di : ...” diketik di kanan bawah b) Tulissan “ tanggal, bulan dan tahun “ dikrtik di bawah tulisan “dikeluarkan di : ...” c) Tulisan “ Pejabat Pembuat Komitmen “ d) Tanda tangan serta nama jelas pejabat pembuat komitmen beserta NIP Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



e. Surat Perjalanan Dinas ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas f. Bentuk Surat Perjalanan Dinas sebagaimana terlampir. 5. Surat Undangan a. Surat Undangan adalah naskah dinas berupa pemberitahuan kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat, dan acara yang ditentukan. b. Susunan 1) Kepala Surat Undangan terdiri atas : a) Sebelah kanan atas : Nama tempat ditetapkan, tanggal , bulan dan tahun serta kepada/alamat yang dituju dibawahnya b) Sebelah kiri atas : Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara vertikal di sebelah kiri atas 2) Isi Surat Undangan terdiri atas :Maksud dan tujuan, hari dan tanggal, waktu penyelenggaraan, tempat kegiatan, acara yang akan diselenggarakan, tulisan penutup. 3) Bagian akhir terdiri atas : Nama jabatan, tanda tangan jabatan, nama jelas, stempel dan tembusan serta catatan yang perlu. c. Surat Undangan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas d. Bentuk Surat Undangan sebagaimana terlampir.



6. Notulen a. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. b. Susunan 1) Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”. 2) Keterangan tentang Notulen pertemuan / rapat terdiri atas: c) Nama kegiatan ; d) Hari / tanggal ; e) Jam kegiatan ; f) Lokasi Kegiatan; g) Sasaran kegiatan; h) Susunan Acara ; i) Ketua / Wakil Ketua ; j) Sekretaris ; k) Pencatat ; Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



l) Peserta kegiatan ; 3) Isi Notulen terdiri atas : a)



Kata pembukaan ;



b)



Notulen sebelumnya ;



c)



Pembahasan ;



d)



Diskusi ;



e)



Rencana Tindak Lanjut



4) Bagian akhir Notuken terdiri atas : a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan ; c) Nama jelas, pangkat dan NIP ; c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Notulen yang ditandatangani oleh pelaksana kegiatan dan Kepala Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Puskesmas Nama Puskesmas ; d. Bentuk Naskah Dinas Notulen, sebagaimana terlampir. 7. Daftar Hadir a. Pengertian 1) Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. 2) Daftar Hadir terdiri atas : a) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir ; b) Daftar hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir ; 3) Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk : a) Daftar hadir untuk keperluan pertemuan/ rapat ; b) Daftar hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja. b. Susunan 1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas : a) Tulisan “Daftar Hadir” ditetapkan ditengah lembar naskah dinas ; b) Tempat, Hari, Tanggal, Jam, dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar hadir sebelah kiri ; 2) Isi Daftar Hadir terdiri atas : a) Kolom nomor urut ; b) Kolom nama ; c) Kolom jabatan / instansi ; d) Kolom tanda tangan / paraf ; Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas : a) Nama tempat ; b) Tanggal, bulan, dan tahun ; c) Nama penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan) ; d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab ; e) Nama, pangkat, dan NIP pejabat penanggung jawab. c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop UPT Puskesmas ; 2) Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab ; d. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana terlampir. 8.Surat Pengantar a. Pengertian Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagaipengantar untuk mengantar sesuatu naskab atau barang dansebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan.



b. Susunan 1) Kepala Surat Pengantar terdiri atas : a) Nomor ; b) Pejabat / alamat yang dituju ; c) Tulisan "Surat Pengantar" ditempatkan ditengahlembar isi naskab. 2) Isi Surat Pengantar terdiri atas : a) Kolom nomor urut ; b Kolom jenis yang dikirim ; c) Kolom banyaknya naskab / barang dan sebagainya ; d) Kolom keterangan. 3) Bagian akbir Surat Pengantar terdiri atas : a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tabun ; b) Nama jabatan pembuat Surat Pengantar; c) Tanda tangan pejabat; d) Nama, pangkat dan NIP ; e) Stempel jabatan / perangkat daerab ; f) Penerimaan. c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskab Dinas. Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, denganmenggunakan kop naskab dinas perangkat daerab yangbersangkutan. Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



d. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimanacontohterlampir : 9. Pengumuman a. Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alatpemberitabuan yang bersifat umum. Pengumuman yangditandatangani oleh masing-masing pejabat ditentukan olehjenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yangberlaku. b. Susunan 1) Kepala Pengumuman terdiri atas : a) Tulisan "Pengumuman" diletakkan ditengah lembar naskah dinas; b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman ; c) Tulisan "Tentang" ; d) Nama judu l Pengumuman. 2) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. 3) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas : a) Nama tempat Pengumuman dikeluarkan ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Nama jabatan yang yang mengeluarkan ; d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP ; e) Stempel jabatan / Perangkat daerah. c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Pengumuman yang ditandatangani oleh bupati / wakilbupati dibuat di atas kertas ukuran folio, denganmenggunakan kop naskah dinas "Bupati" dengan lambing negara wama kuning emas; 2) Pengumuman yang ditandatangani oleh sekretaris daerahatas nama bupati dibuat di atas kertas ukuran folio,dengan menggunakan kop naskah dinas SekretariatDaerah Kabupaten Pacitan; 3) Pengumuman yzmg ditandatangani oleh pimpinanperangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kopnaskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. d. Bentuk Naskah Dinas Pengumuman, sebagaimana contoh terlampir:



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas Nama Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen



Puskesmas



diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.



LAMPIRAN 1. CONTOH KEBIJAKAN Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI NOMOR: 445/189.



Spasi 1



/408.36.13/2019



TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM (Judul SK Huruf Capital BOLD) KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI, (Letak ditengah dengan diakhiri tanda koma) Menimbang : (berisi



uraian



pokok



pikiran



yang



menjadi



latar belakang dan



alasan



membuat



a. bahwa ....................................................................................; (Pokok pikiran di EP dan pertimbangan aspek filosofis) b. bahwa ....................................................................................; (Berisi aspek sosiologis) c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan a dan b maka dipandang perlu menetapkan SK.....................(Nama Judul SK)



keputusan) Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien; 3. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 42 Tahun 2007 Tentang Uraian Tugas, Fungsi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan. 4. Dst; (Berisi acuan regulasi eksternal yang digunakan, Hirarkis dari urutan tertinggi, minimal seperti di atas) MEMUTUSKAN: (letak ditengah huruf japital tidak bold dan diakhiri tanda titik dua)



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Menetapkan :



KEPUTUSAN



KEPALA



PUSKESMAS



ARJOSARI



TENTANG .............. (tertulis huruf capital dengan BOLD) Kesatu



:



Menetapkan ...................................................................



Kedua



:



Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. (Untuk semua SK isi dari nomor yang terakhir kata kata seperti contoh diatas)



Jarak 4x enter



Ditetapkan di



: Arjosari



Pada tanggal



: ........... 2019



KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI, Jarak 3x enter



RABINDRA LOKA NUGRAHA (Nama tanpa gelar, tanpa NIP)



LAMPIRAN



:



KEPUTUSAN KEPALA



PUSKESMAS



ARJOSARI NOMOR



: 445/189/408.36.13/2019 (sesuai Nomor SK)



TENTANG



: (Judul sesuai SK)



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI,



RABINDRA LOKA NUGRAHA



LAMPIRAN 2. CONTOH SOP MONITORING DAN EVALUASI No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit



:.



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Halaman



:



SOP



ttd



PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.198710312010012013



1.Pengertian



(Definisi judul SOP)



2.Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk .... (Huruf tidakharus BOLD)



3.Kebijakan



SK Kepala Puskesmas No......................(No SK) tentang (judul SK) (SOP DIBUAT SETELAH SK)



4.Referensi



1.Buku .... 2.Pedoman .... 3.Peraturan perundang- undangan (Refrensi tidak boleh mengunakan Link internet)



5.Alat dan Bahan



1.Alat : a 2. Bahan : a. (alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan SOP)



6.Prosedur/ langkah



(Langkah-langkah kegiatan harus Sederhana dan simple sesuai –



yang dilaksanakan di Puskesmas)



langkah 7.Diagram Alir



(jika tidak adadiberi tanda - )



(jika diperlukan) 8.Unit Terkait



1. 2.



9.Dokumen



1.



Terkait (berisi nama-nama dokumen yg ada kaitanya dengan SOP tsb)



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



10.



Rekaman historis perubahan



No Yang Dirubah



Isi Perubahan



Tgl .Mulai Diberlakukan



MONITORING DAN EVALUASI No.



:



Dokumen No. Revisi



:



DAFTAR



Tanggal



:.



TILIK



Terbit Halaman



:



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



PUSKESMAS



ttd



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA



ARJOSARI



NIP.198710312010012013



Unit



: ……………………………………………………………………



Nama Petugas



: ……………………………………………………………………



Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………… NO



LANGKAH KEGIATAN



YA



TIDAK



1 2 3 Compliance Rate(CR)…………….% Arjosari,...................................... Pelaksana / Auditor ........................................................... NIP. Setiap SOP dilengkapi DAFTAR TILIK SOP sbg kontrol dan kepatuhan petugas terhadap SOPnya Caranya membuat : Copypaste langkah” di SOP lalu bubuhi dengan kalimat tanya. CR : untuk mengitung kepatuhan Caranya : misal ada 10 langkah petugas hanya melakukan 6 langkah CR = 6/10 * 100%



LAMPIRAN 3. CONTOH KAK (TANPA KOP PUSKESMAS) KERANGKA ACUAN KEGIATAN (Judul KAK) PUSKESMAS ARJOSARI A. Pendahuluan (Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan) B. Latar Belakang Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



(berisi alasan mengapa program tdb disusun, sebaiknya dilengkapi dengan datadata) C. Tujuan audit Tujuan Umum: (Tujuan secara garis besar) Tujuan Khusus: (Tujuan secara rinci) D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan (Berisi langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan kegiatan/program) E.



Cara melakukan kegiatan (Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan)



F.



Sasaran : (target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan program)



G.



Jadwal pelaksanaan kegiatan : (Perencanaan waktu untuk kegiatan yg akan dilaksanakan)



H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan (Monitoring : Pemantauan terhadap pelaksanaan program Evaluasi Pelaksanaan kegiatan : evaluasi terhadap jadwal yang direncanakan) Pelaporan : Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan. I. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan: (Pencatatan : Catatan kegiatan Pelaporan : Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan : evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Pacitan,…(Tanggal KAK) Mengetahui Kepala Puskesmas Arjosari



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005 LAMPIRAN 4. PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



Pacitan, ......................... Nomor Sifat Lamp Perihal



: ......../........./......... Kepada : Yth. ............................................. : ........................ Page 61 Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari Di : ....................... PACITAN : ........................



.............................................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ................. .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ............................



KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



Tembusan : Yth. 1. ………………… 2. ………………… 3. dst LAMPIRAN 5. CONTOH SURAT UNDANGAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



Pacitan, ......................... Nomor Sifat Lamp Perihal



: ......../........./......... : ........................ : ....................... : ........................



Kepada : Yth. ............................................. Di PACITAN Page 61 Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



.............................................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ................. Hari/ Tanggal



: ..................................................



Pukul



: ..................................................



Tempat



: ..................................................



Acara



: ..................................................



Catatan



: ..................................................



.............................................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ............................



Mengetahui, KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



Catatan : 1. …………………. 2. ………………….. Lampiran : Surat ................



Nomor



: ...../...../...../....



Tanggal



:



DAFTAR PESERTA YANG DIUNDANG 1. ......................................................................................... 2. ......................................................................................... 3. ......................................................................................... 4. ......................................................................................... 5. ......................................................................................... Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



6. ......................................................................................... 7. ......................................................................................... 8. .........................................................................................



KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



LAMPIRAN 6. CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



SURAT PERINTAH TUGAS No : Dasar



: .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



MEMERINTAHKAN : Kepada



: 1. Nama : ............................................................................................. 2. Pangkat / gol : ............................................................................................ 3. NIP : ............................................................................................ 4. Jabatan: ............................................................................................



Kepada



: 1. Nama : ............................................................................................. 2. Pangkat / gol : ............................................................................................ 3. NIP : ............................................................................................ 4. Jabatan: ............................................................................................



Untuk



: 1. ............................................................................................. 2. ............................................................................................. 3. .............................................................................................



Ditetapkan di



: PACITAN



Pada tanggal



: ........... 2019



KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



LAMPIRAN 7. CONTOH SURAT PERJALANAN DINAS PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 6358



Lembar ke: Kode No: Nomor: 090 /



/ 408.36.13 / 2019



SURAT PERINTAH DINAS ( SPD ) 1. Kuasa Penggunaanggaran/atasanlangsung



:



2. Nama/NIP pegawai yang diperintahmengadakanperjalanandinas



: :



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



3. a. Pangkatdangolongan b. Jabatan c. Tingkat biayaperjalanandinas



: :



4. Maksudmengadakanperjalanandinas 5. Alatangkut yang dipergunakan 6. a. Tempatberangkat b. Tempattujuan 7. a. Lamanyaperjalanandinas b. Tanggalberangkat c. Tanggalharuskembali 8. Pengikut : Nama 1. 2. 3. 9. Pembebanananggaran a. Intansi b. Koderekening 10. Keterangan lain-lain



: : : : : : : Tanggallahir



Keterangan



: :



Dikeluarkan di: Pacitan Pada tanggal : KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



SPD Nomor



: 090/



/408.36.13/2019



I. Berangkat dari : Puskesmas Arjosari Puskesmas (tempat kedudukan) ke : Pada tanggal : KEPALA PUSKESMASARJOSARI dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005 II.



Tiba di



Padatanggal



:



Berangkatdari :



:



Ke



:



Pada tanggal



:



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



II. Tiba di Pada tanggal



:



Berangkat



:



:



dari



:



Ke



:



Pada tanggal III. Tiba di



:



Pada tanggal :



Berangkat



:



dari



:



Ke



:



Pada tanggal IV. Tiba kembali di: (tempat kedudukan) Padatanggal: KEPALA PUSKESMASARJOSARI



Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. KUASA PENGGUNA ANGGARAN



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA



Nama



NIP.196904042002121005



NIP.



VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya. LAMPIRAN 8. CONTOH DAFTAR HADIR PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



DAFTARHADIR RAPAT



Hari



:......................................................................................................



Tanggal



:......................................................................................................



Waktu



:......................................................................................................



Tempat



:......................................................................................................



Acara



:......................................................................................................



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



NO.



NAMA/NIP



JABATAN



TANDA TANGAN



1. 2. 3. 4. 5. Dst.



Mengetahui, KEPALA PUSKESMAS ARJOSARI



Dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005 LAMPIRAN 9. CONTOH NOTULEN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



NOTULEN NAMA KEGIATAN



: ............................................................................



HARI/ TANGGAL KEGIATAN



: ............................................................................



JAM KEGIATAN



: ............................................................................



LOKASI KEGIATAN



: ............................................................................



SASARAN KEGIATAN



: ............................................................................



SUSUNAN ACARA



:



1. ........................................................................ 2. ........................................................................ 3. ........................................................................ 4. ........................................................................



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



5. ........................................................................ 6. ........................................................................ 7. ........................................................................ 8. ........................................................................



PIMPINAN KEGIATAN KETUA



: .............................................................................



NOTULIS



: .............................................................................



PESERTA



: (terlampir dalam daftar hadir)



1. Pembukaan



2. Notulen sebelumnya



3. Pembahasan



4. Diskusi



5. Rencana Tindak



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Lanjut



Mengetahui , KEPALA PUSKESMASARJOSARI



Pelaksana Kegiatan,



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP.196904042002121005



……………………………….. .........................................................



LAMPIRAN 10. SURAT PENGANTAR PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



Pacitan, Kepada, Yth…………………………….. di-



SURAT PENGANTAR Nomor: .445./...../.408.36.13./ 2019 No.



Jenis yang dikirim



Banyaknya



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Keterangan



Page 61



Diterima tanggal



Pengirim



Penerima



Nama Jabatan,



Nama jelas



Nama pejabat



Pangkat



Pangkat



NIP



NIP



LAMPIRAN 11. PENGUMUMAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



PENGUMUMAN NOMOR…/…/408.36.13/ 2019 TENTANG ..............................................................................



…………………………………………………………….……………. …………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………….…… …………………………………………………………….…………… Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



…………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………. …………………….…................. …………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………. …………………….…................. Dikeluarkan di …………………….. Pada Tanggal ..................................... PejabatPembuatKeterangan, TandaTangandanCapInstansi NamaLengkap



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



LAMPIRAN 12. CONTOH LAPORAN HASIL KEGIATAN (PERTEMUAN) PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



LAPORAN HASIL KEGIATAN A. NAMA KEGIATAN



: .....................................................................



B. TEMPAT KEGIATAN



: .....................................................................



C. PELAKSANA KEGIATAN



: .....................................................................



D. SASARAN KEGIATAN



: .....................................................................



E. HASIL KEGIATAN



:



a. PROSES KEGIATAN ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ........................................................................................................ b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI DAN EVALUASI ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................. c. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ .............................................................................................................



Pelaksana Kegiatan,



.........................................................



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



LAMPIRAN 13. CONTOH LAPORAN PERJALANAN DINAS KEGIATAN PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ARJOSARI



Jln. Nawangan No. Km.02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045 Email : [email protected]



PACITAN



Kode pos 63581



LAPORAN PERJALANAN DINAS



1.



Dasar



: Surat Perintah Tugas No: 090/



2.



Tempat Tujuan



:



3.



Tanggal Kunjungan



:



4.



Unit kerja yang dikunjungi Nama



:



Jabatan



:



5.



Tujuan Kunjungan



:



6.



Hasil Kunjungan



:



7.



Saran yang diberikan



/408.36.13/2019



Yang melaksanakan Tugas



( ……………………….…… )



LAMPIRAN 14. CONTOH HALAMAN JUDUL Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Berlaku



:



PEDOMAN SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT Ditetapkan Kepala Puskesmas Arjosari



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP. 19690404 200212 1 005



PEMERINTAHAN KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN PACITAN



PUSKESMAS ARJOSARI Jln. Nawangan No. Km. 02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045



PACITAN



LAMPIRAN 15. CONTOH HALAMAN JUDUL No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61



Tanggal Berlaku



:



KERANGKA ACUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT Ditetapkan Kepala Puskesmas Arjosari



dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA NIP. 19690404 200212 1 005



PEMERINTAHAN KABUPATEN PACITAN DINAS KESEHATAN PACITAN



PUSKESMAS ARJOSARI Jln. Nawangan No. Km. 02 Desa Jatimalang Kec. Arjosari Tilp.0357_631045



PACITAN



Pedoman Tata Naskah Puskesmas Arjosari



Page 61