Tata Naskah Puskesmas Kolakaasi 2022 [PDF]

Citation preview

UPTD Puskesmas Kolakaasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Jl. Kadue No.02 Kel.Sea, Kec. Latambaga Email :[email protected]



2



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Kolakaasi. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam proses administrasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi. Selain itu pedoman ini juga dapat membantu kami menyiapkan dokumen dalam rangka persiapan akreditasi. Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prisip akreditasi, seluruh kegiatan harus di tulis dan apa yang ditulis harus dikerjakan sesuai dengan protap yang berlaku. Pedoman ini berisi tata cara penyusunan dan pembuatan dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasoh dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Tata Naskah ini. Semoga dengan digunakan pedoman ini dapat mempermudahakan kita dalam menyiapkaan dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi.



Sea, 30 Juni 2022 Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan,AMK,SKM,M.Kes



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



3



DAFTAR ISI SAMPUL .......................................................................................................................... 1 KATA PENGANTAR ........................................................................................................ 2 DAFTAR ISI ..................................................................................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................................................... 5 B. Maksud dan Tujuan............................................................................................. 5 1. Maksud ........................................................................................................... 5 2. Tujuan...................................... ...................................................................... 5 C. Sasaran .............................................................................................................. 6 D. Dasar Hukum ...................................................................................................... 6 BAB II JENIS FORMAT DAN PENGETIKAN NASKAH A. Naskah Penetapan (Keputusan) ........................................................................ 7 B. Naskah Penugasan dan Surat Perintah Perjalanan Dinas ................................ 8 C. Naskah Korespondensi ..................................................................................... 10 1. Korospendensi Internal ................................................................................. 10 2. Korespendensi Eksternal .............................................................................. 12 3. Naskah Khusus ............................................................................................. 14 D. Laporan ............................................................................................................ 18 E. Penyusunan Naskah ......................................................................................... 19 BAB IIIJENIS DOKUMENTASI AKREDITASI A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber .............................................................. 24 1. Dokumentasi Internal .................................................................................... 24 2. Dokumentasi Eksternal ................................................................................. 24 B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi ................................. 24 1. Dokumen Induk ............................................................................................ 24 2. Dokumen Terkendali .................................................................................... 24 3. Dokumen Tidak Terkendali ........................................................................... 24 4. Dokumen Kadaluwarsa.................................................................................. 25 C. Jenis Dokumen Yang Perlu Di Sediakan .......................................................... 25 1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas .................................................. 25 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ........................................ 25 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ........................................ 25



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



4



BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN A. Manual Mutu ...................................................................................................... 26 B. Rencana Liam Tahun Puskesmas ............................................ ........................ 29 C. Perencanaan Tingkat Puskesmas ..................................................................... 33 D. Pedoman/Panduan ........................................................................................... 37 E. Pergerakan dan Pelaksanaan .......................................................................... 39 F. Penyusun Kerangka Acuan Program/Kegiatan ................................................. 43 G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................... 46 H. Pengendalian Dokumen di Puskesmas ............................................................ 53 BAB V PENUTUP DAFTAR REFERENSI LAMPIRAN-LAMPIRAN



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



5



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelasanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu instutusi/prganisadsi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagianbagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang di majsud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen inmternal dan dokumen eksrternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membakgun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disususn berdasarkan peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman (regulai) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Peskesmas Kolakaasi memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokuentasii perliu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi. B. Maksud Dan Tujuan 1. Maksud Pedoman ini dimasud agar semua pemangku kwpentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tat naskah seluruh dokumen terkai Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi. 2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab, dan pelasana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Kolakaasi menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi. b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Kolakaasi.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



6



c. Tersedianya pedoman bagi survievor dalam melakukan penilaian akreditasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi. d. Tersedianya pedoman penyusunan dokuman untuk pelatihan akreditasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi. C. Sasaran a. Pelatihan akreditasi b. Pendampingan dan surveyor akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi c. Kepala UPTD Puskesmas Koalaasi, penanggung jawab, pelaksana, dan tim Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi d. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi D. Dasar Hukum 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Prektik kedoteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Prosedur Operasional Administrasi Pemerintahan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 ytahun 20k13 tentangPelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9 tahun 2014 tentang Praktik; 10. Peraruran Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; 12. Peraturan Menmteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi puskesmas, Klimik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



7



BAB II JENIS FORMAT DAN PENGETIKAN NASKAH A. Naskah Penetapan (Keputusan) 1. Pengertian Keputusan adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksana kegiatan, yang digunakan untuk menetapkan atau mengubah status kepegawaian/ peristiwa/ materi/ personal, membubarkan suatu kepanitiaan/tim dan pelimpahan wewenang. 2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah Kepala Puskesmas Kolakaasi atau pejabat lain yang menerima pendelegasian wewenang. 3. Susunan, terdiri atas : a. Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari : 1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 3) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 5) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan 7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,). b. Konsiderans Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari : 1) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/ kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan; dan 2) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundangundangan sebagai dasar hukum pengeluaran keputusan. c. Diktum Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut : 1) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan diikuti dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



8



2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital. 3) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan perundang – undangan. d. Batang tubuh Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal – pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital. e. Kaki Bagian kaki Keputusan terdiri dari : 1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan; 2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma; 3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan 4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan ditulis dengan huruf kapital, (tanpa mencantumkan gelar dan NIP), dan dibubuhi cap. 4. Distribusi Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan. 5. Hal yang perlu diperhatikan a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip. b. Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Uptd Puskesmas Kolakaasi. B. Naskah Penugasan dan Surat perintah Perjalanan Dinas 1. Pengertian Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh Kepala Puskesmas atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah merupakan satu kesatuan dari surat tugas yang berisikan keterangan tempat/wilayah yang akan dikunjungi yang ditandatangani oleh pejabat wilayah tersebut. 2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Apabila Kepala Puskesmas berada di luar wilayah atau dalam keadaan izin, maka dapat menggunakan nama pejabat yang diberi pendelegasian wewenang.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



9



Contoh : a.n. Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Kasubag T.U



Martina Pingak, S.Kep.Ns Nip. 19860331 201001 2 020 3. Susunan a. Kepala Bagian kepala surat tugas terdiri dari : 1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital sceara simetris; dan 3) Nomor, berada di bawah tulisan surat. Bagian kepala surat perintah perjalana dinas 1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Lampiran, lembar ke, kode no, dan nomor ditulis pada sebelah kanan setelah kop naskah; dan 3) Kata surat perintah perjalanan dinas ditulis dengan huruf kapital secara simetris. b. Batang tubuh Bagian batang tubuh surat dan surat perintah perjalanan dinas terdiri dari : 1) Alinea pembuka meliputi nama kepala Puskesmas atau nama pejabat yang diberi pendelegasian wewenang, yang meliputi Nama, NIP, dan jabatan dilingkup Puskesmas Kolakaasi. 2) Isi dari Menugaskan Kepada dibuatkan tabel yang berisi No, Nama Pegawai, Nip, Pangkat/Golongan, dan jabatan yang melaksanakan tugas. 3) Kalimat untuk melaksanakan Perjalanan Dinas dalam atau di luar daerah terdiri dari waktu pelaksanaan Tugas, tanggal pelaksanaan tugas mulai dari awal pelaksanaan sampai dengan akhir pelaksanaan, tujuan dari pelaksanaan tugas, dan tempat pelaksanaan tugas. 4) Kalimat biaya perjalanan dinas berlaku fleksibel terganung dari surat yang masuk atau dari jenis kegiatan yang memiliki pembiayaan tertentu. 5) Untuk surat perintah perjalanan dinas terdiri dari tabel pejabat yang memberi perintah, nama pegawai yang melaksanakan tugas, pangkat/golongan, jabatan, maksud perjalanan, alat transport yang digubakan, tempat keberangkatan, tempat tujuan, lama perjalanan, tanggal keberangkatan, tanggal kepulangan, jumlah pegawai yang mengikuti kegiatan tersebut, dan pembebanan anggaran. TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



10



c. Kaki Bagian kaki surat tugas dan surat perjalanan dinas terdiri dari : 1) Tanggal, bulan, dan tahun surat tugas ; 2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhari dengan tanda baca koma ; 3) Tanda tangan pejabat yang menugasi ; 4) Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani surat perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan nip; dan 5) Cap puskesmas. 6) Untuk lembar kedua surat perintah perjalanan dinas berisikan tempat berangkat, dan tempat tiba yang masing-masing ditandatangani oleh pejabat yang berwenang serta cap dari masing-masing instansi. 4. Distribusi dan tembusan a. Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas untuk diserahkan ke penyelenggara kegiatan; dan b. Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja. 5. Hal yang perlu diperhatikan a. Jika tugas merupakan tugas kolektif, maka tabel pegawai yang diberi tugas di sesuaikan berdasarkan jumlah pegawai yang akan melaksanakan tugas. b. Surat tugas tidak berlaku setalah tugas yang termuat selesai dilaksanakan; c. Penomoran keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas Kolakaasi. C. Naskah Korespondensi 1. Naskah Korespondensi Internal a. Nota Tugas 1) Pengertian Nota tugas adalah naskah internal yang dibuat oleh Kepala Puskesmas dalam melaksanakan tugas guna menyapaikan laporan pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota tugas memuat hal yang bersifat penyampaian tentang tempat penugasan dan masa berlaku pejabat yang diberi tugas. 2) Wewenang pembuatan dan penandatangan 3) Nota tugas dibuat oleh kepala Puskesmas dan diperuntukkam untuk staf baru yang telah melewati masa orientasi di Puskesmas Kolakaasi 4) Susunan a) Kepala



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



11



Bagian kepala Nota tugas terdiri dari: (1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (2) Kata nota tugas, ditulis dengan hruf kapital secara simetris; (3) Kata nomor, ditulis dengan huruf Kapital secara simetris; b) Batang tubuh Bagian batang tubuh nota tugas terdiri dari alinea pembuka, nama lengkap dengan titel sarjana terakhir, tempat tinggal lahir, dan tahun lulusan, isi dan penutup yan singkat, padat, dan jelas. c) Kaki bagian kaki nota tugas terdiri dari tanggal dikeluarkan nota tugas, nama pejabat dengan gelar, Nip, tanda tangan dan tembusan 5) Hal yang perlu diperhatikan a) Tembusan Nota Tugas berlaku di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, yang bersangkutan dan arsip di bagian Kepegawaian Puskesmas Kolakaasi b) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di linkungan Puskesmas Kolakaasi. b. Disposisi Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tidak lanjut/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika disposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk. Format Lembar Disposisi



Lembar Disposisi Surat Dari :



Diterima Tgl :



No. Surat :



No Berkas : Sifat



Tgl Surat : Sangat Segera



Diteruskan kepada sdr : Kasubag TU



Segera



Rahasia



Dengan Hormat Harap : Tanggapan dan Saran



Programer (………………….)



Proses Lebih Lanjut



Dll



Koordinasi / Konfirmasi



Catatan :



Sea,……………………….. Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan, AMK, SKM, M.Kes Nip; 19780203 200502 1 002



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



12



2. Naskah Korespondensi Eksternal a. Surat Dinas 1) Pengertian Surat Dinas adalah naska pelasanaan tugas pejabat dalam menyampaikan informasi



kedinasan



berupa



pemberitahuan,



pernyataan,



permintaan,



penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar Satuan Kerja. 2) Wewenang Penandatangan Surat Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala surat dina terdiri dari : 1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; 2) Nomor, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas; 3) Tempat tercantum apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor; 4) Kata Yth., yang ditulis di sebelah kanan sejajar perihal, diikuti dengan nama atau jabatan yang dikirimi surat; dan 5) Alamat surat, yang ditulis di bawah nama jabatan atau kepala. b) Batang tubuh Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dn penutup. c) Kaki Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari : 1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma: 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama lengkap (di tulis Bold), pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal kapital dan mencamtumkan NIP; 4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan 5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



13



d) Distribusi Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan pengendalian. e) Hal perlu diperhatikan (1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas; (2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat biasa; (3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya; (4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang menyertainya; dan (5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca. (6) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi. b. Surat Undangan 1) Pengertian Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, dan pertemuan mini lokakarya. 2) Kewenangan Surat undangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala surat undangan terdiri dari : (1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas. Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (2) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital disebelah kiri dibawah kop naskah dinas; (3) Tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atau sejajar/sebaris dengan nomor; (4) Kata kepada yang disebelah kanan sejajar lampiran; dan (5) Kata Yth, ditulis disebelah kanan sejajar perihal diikuti dengan nama atau jabatan yang dikirimi surat (jika diperlukan).



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



14



b) Batang tubuh Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari : (1) Alinea pembuka (2) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara. (3) Alinea Penutup c) Kaki Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital , tanda tangan , dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital serta tembusan ( jika ada ) d) Hal yang perlu diperhatikan (1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas , bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran . (2) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi 3. Naskah Khusus a. Surat Perjanjian 1) Pengertian Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama . 2) Wewenang dan penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antara instansi di satu wilayah atau diluar wilayah kabupaten / kota , dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak berdasarkan tugas , wewenang dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a ) Kepala Bagian kepala terdiri dari : (1) Logo masing - masing instansi yang diletakkan di di sebelah kanan dan kiri atas , disesuaikan dengan penyebutan nama lembaga ; (2) Judul perjanjian ; dan (3) Nomor b ) Batang tubuh Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian antara lain tujuan kerjasama , ruang lingkup kerjasama , pelaksanaan kegiatan , pembiayaan , penyelesaian perselisihan , penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para pihak.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



15



c ) Kaki Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi ( jika dipandang perlu ) , dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan perundang undangan 4) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi b. Surat Penunjukan / pendelegasian a) Pengertian Surat penunjukan adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada kelompok orang/perseorangan atau pihak lain atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu . 2) Susunan a) Kepala Bagian kepala surat penunjukan terdiri dari (1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas . Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis dengan huruf kapital secara simetris , (2) Judul surat penunjukan , dan (3) Nomor surat penujukan b) Batang tubuh Bagian batang tubuh Surat memuat materi yang ditunjukkan c) Kaki Bagian kaki surat penunjukan memuat keterangan tempat , tanggal , bulan dan tahun pembuatan serta nama , Nip ( bila ada ) dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan dan di bubuhi cap UPTD Puskesmas . 3) Hal yang perlu diperhatikan Penomoran surat penunjukan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi . c. Berita acara 1) Pengertian Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi . Berita acara dapat disertai lampiran . 2) Susunan a) Kepala (1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas . Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis dengan huruf kapital secara simetris ; TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



16



(2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris , dan (3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris b) Batang tubuh Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari : (1) Tulisan hari , tanggal , dan tahun , serta nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara ; (2) substansi berita acara ; (3) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran ( jika ada ) , dan (4) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya . c) Kaki Bagian kaki berita acara memuat penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak yang terkait 3) Hal yang harus diperhatikan a) Format surat berita acara dapat dicantumkan lampiran yang berisi antara lain laporan , notulensi , daftar arsip / asset yang terkait dengan materi muatan suatu berita acara . b) Penomoran surat kuasa mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi . d. Surat keterangan 1) Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang bensi informasi mengenal hal , peristiwa atau tentang keadaan seseorang untuk kepentingan pemberkasan atau hal lain sebagainya . Ada bebrapa surat keterangan yang digunakan 2) Wewenang penadatangan Surat keterangan ditandatangani oleh dokter pemeriksa sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya . a) Surat keterangan berbadan sehat-Sakit, Hamil dan Bepergian Susunan (1) Kepala Bagian kepala surat terdiri dari (a) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas Nama instansi dan nama Puskesmas ditulis dengan huruf kapital secara simetris (b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakkan secara simetris ; dan (c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan secara simetris TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



17



(2) Batang tubuh Bagian batang tubuh surat ketarangan memuat dokter pemeriksa yang menerangkan mengenai suatu hal tentang seseorang yang telah dilakukan pemeriksaan untuk keperluan tertentu . (3) Kaki Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat , tanggal , bulan , tahun , nama dokter pemeriksa , Nip ( jika ada ) dan tanda tangan dibubuhi cap puskesmas . Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah . ➢ Hal yang perlu diperhatikan Penomoran surat kuasa mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Puskesmas Kolakaasi . b) Surat rujukan (1) Kepala Bagian kepala surat terdiri dari : (a) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis dengan huruf kapital secara simetris ; (b) Kode UPTD Puskesmas terletak pada bagian bawah sebelah kiri kop naskah (c) Kepada Yth.,terletak pada bagian kanan sejajar dengan kode UPTD Puskesmas di ikuti dengan nama dokter yang ditujukan ; (d) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakkan secara simetris ; dan (e) Nomor surat rujukan ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan secara simetris . (2) Batang tubuh Bagian batang tubuh surat rujukan memuat nama rumah sakit, poli klinik yang dituju, jenis pemeriksaan lanjutan, identitas pasien, diagnosa sementara, dan keterangan (3) Kaki Bagian kaki surat rujukan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan , tahun, nama dokter pemeriksa, Nip ( jika ada ) dan tanda tangan dibubuhi cap UPTD puskesmas. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah . (4) Hal yang perlu diperhatiakan Penomoran surat rujukan mengacu pada Pola registrasi rujukan di poli umum .



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



18



D. Laporan 1. Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan / kejadian . 2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat / staf yang diberi tugas . Laporan ditandatangani oleh pejabat / staf yang diserahi tugas 3. Susunan a) Kepala Bagian kepala terdiri dari : 1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD Puskesmas . Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis dengan huruf kapital secara simetris , dan 2) Laporan hasil ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris b) Batang tubuh Bagian batang tubuh laporan terdiri dari dasar , maksud , tujuan , waktu lama perjalanan dinas dan hasil perjalan dinas . c) Kaki Bagian kaki laporan terdiri dari : 1) Tempat , tanggal pembuatan laporan ; 2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan di tulis dengan huruf awal Kapital pada bagian kanan, di tanda tangani; 3) Nama pejabat yang mengetahui dalam hal ini pejabat yang memberi tugas ditulis dengan huruf awal Kapital pada bagian kiri, di tanda tangani dan dicap; dan 4) Nama lengkap masing - masing pejabat, ditulis dengan huruf awal kapital, Nip (Jika ada). 4. Hal yang perlu diperhatikan Format laporan akan dievaluasi



setiap



awal tahun berjalan mengikuti



perubahan kebijakan yang berlaku. E. Penyusunan Naskah 1. Pengetikan Dalam proses pembuatan naskah, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan pengetikan naskah, antara lain : a) Naskah dinas menggunakan bahasa nasional (Indonesia),



dengan bentuk



setengah lurus atau setengan balok (semi block style)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



19



b) Ukuran dan jenis kertas 1) Ukuran Untuk keseragaman tata naskah,



ukuran kertas yang digunaka sebagai



berikut: ➢ Naskah dinas arahan, surat korespendensi seperti surat dinas, surat undangan, surat perjanjian, surat kuasa/pendelegasian wewenang, surat berita acara, surat rujukan dan pelaporan menggunakan kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inch). ➢ Naskah dinas korespondensi seperti nota tugas dan surat keterangan sakit, surat keterangan menggunakan kertas ukuran A4 (8,3 x 11, 7 inch) 2) Jenis kertas Jenis kertas yang digunakan HVS putih 70 gram c) Bentuk huruf (Fonts) ✓ Setiap tulisan naskah menggunkan bentuk huruf "A,,r.,i,al"



ukuran



11(sebelas) atau 12 (dua belas) dengan spasi 1,15 (satu koma lima belas) sampai dengan 1,5 (satu koma lima). Untuk penulisan naskah surat penetapan menggunakan bentuk huruf "Bookman Old



Style"



sedangkan untuk penulisan laporan sesuai dengan kebijakan yang berlaku. ✓ Ruang tepi (Margin) Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah, diatur agar tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, bawah,kanan,



dan kiri sehingga terdapat ruang



yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasrkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah. Adapun aturan ruang tepi yang digunakan adalah sebagai berikut : 1) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas; 2) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; 3) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas 4) Ruang tepi atas : sekurang-kurangnya 2. 5 Cm dari tepi atas kertas Hal yang perlu diperhatikan : Dalam pelaksnaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel,



disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi



suatu naskah. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika naskah.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



20 ✓ Nomor halaman Demi keserasian



naskah dan



kerapian naskah, perlu ditetapkan



pemberian nomer halaman. Pemberian nomer terletak di ruang tepi atas kanan kertas dengan jenis tulisan "Arial" ukuran 12 (dua belas). 2. Registrasi Naskah Setelah naskah dinas mendapat persetuiuan dari kepala Puskesmas, naskah tersebut diregistrasi hitam.



dan diberi



nomor naskah dengan tinta basah berwarna



Registrasi naskah merupakan segmen penting dalam pemberkasan,



sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan temu balik. 3. Pembubuhan paraf Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh penanggung jawab program yang akan dilaksanakan dan ditutup oleh kasubag. T.U dibawah pejabat penanda tanganan di akhir nama jabatan kepala Puskesmas Contoh pembubuhan paraf naskah Paraf programer



Kepala Puskesmas ……………



Paraf Kasubag. T.U



Nama Kepala Puskesmas Hal yang perlu di perhatikan : Naskah yang diberi paraf adalah naskah yang diperuntukkan untuk arsip; sedangkan naskah yang tidak dibubuhi dengan paraf adalah naskah yang didistribusikan kepada unit pelaksana program dengan pihak terkait lainnya. 4. Penomoran a. Penomoran naskah umum UPTD. Puskesmas Kolakaasi Contoh penomoran naskah umum UPTD. Puskesmas Kolakaasi



NOMOR : 445/01/ADM/I/2022 Kode Puskesmas Nomor naskah dines pada buku registrasi persuratan puskesmas Kode klasifikasi naskah berdasarkan program UKP, UKM dan ADM di puskesmas Bulan pembuatan surat ditulis dalam bentuk angka romawi Tahun pembuatan surat



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



21



b. Penomoran Naskah Surat Keputusan Contoh penomoran Surat Keputusan UPTD. Puskesmas Kolakaasi yaitu : NOMOR………………TAHUN………………… c. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)



NOMOR : SOP / 01 / 01 / I / 2018 Nomor urut dokumen



Kode unit kerja / kode salinan Bulan pembuatan surat ditulis dalam bentuk angka romawi Tahun pembuatan



Kode salinan 01 02 03 04 05 5. Penggunaan Logo dan Cap Dinas



Penerima Manajement Mutu Administrasi UKM UKP Jaringan



a. Logo Penggunaan Logo 1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa symbol atau huruf yang digunakan dalam naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar public lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di Puskemas Kolakaasi adalah logo pemerintah Kabupaten Kolaka dan logo Puskesmas. Logo Pemerintah Kabupaten Kolaka ditempatkan disebelah kiri kepala surat, sedangkan Logo Puskesmas ditempatkan di sebelak kanan kepala surat. 2) Logo akreditas, sertifikasi atau sejenisnya dapat dicantumkan dibawah naskah dinas. b. Kepala Naskah Dinas 1) Kepala naskah dinas UPTD. Puskesmas Kolakaasi dicantumkan logo Pemerintah Kabupaten Kolaka pada bagian kiri, logo Puskesmas pada bagian kanan. Nama Pemerintah Kabupaten Kolaka, Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas, alamat lengkap dengan menggunakan singkatan untuk kelurahan dan kecamatan, serta surat elektronik (e-mail) apabila ada, dan garis penutup tebal.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



22



2) Penggunaan kop naskah dinas menggunakan kalimat bahasa Indonesia yang baku dan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah dinas. Contoh kop naskah dinas UPTD. Puskesmas Kolakaasi



Keterangan : a) Logo pemerintah daerah diletakkan pada bagian kiri, dan logo Puskesmas di bagian kanan. b) Tulisan Pemerintah Kabupaten Kolaka menggunakan huruf “Arial” ukuran 14 (empat belas) sedangkan tulisan dinas kesehatan dan nama puskesmas menggunakan huruf “Arial” ukuran 13 (tiga belas) dan untuk tulisan alamat menggunakan huruf “Arial” ukuran 8 (delapan) garis batas menggunakan ukuran 3 (tiga) c) Panjang dan lebar masing – masing logo 1,8 cm



1,75 cm



2 cm



2 cm



d) Cap 1) Cap dinas yang digunakan pada UPTD. Puskesmas Kolakaasi adalah cap instansi. 2) Warna Cap dinas instansi menggunakan tinta berwarna ungu 3) Penggunaan Cap instansi UPTD. Puskesmas Kolakaasi digunakan untuk menyertai tanda tangan Kepala Puskesmas. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dan mengenai tanda tangan pejabat berwenang. Contoh cap instansi UPTD. Puskesmas Kolakaasi



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



23



6. Amplop Standar ukuran amplop adalah sebagai berikut : a. Panjang amplop surat : 110 x 230 mm b. Warna amplop putih c. Kop amplop mengikuti kop naskah dinas d. Pada bagian kiri di bawah nomor di bubuhicap Puskesmas



7. Tembusan Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah yang menunjukkan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut. 8. Lampiran Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnnya.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



24



BAB III JENIS DOKUMENTASI AKREDITAS A. Jenis Dokumentasi Berdasarkan Sumber 1. Dokumen internal Sistem manajemen mutu, system penyelengaraan pelayanan upaya kesehatanperorangan, dan system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (Puskesmas Kolakaasi) untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumentasi Eksternal Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas Kolakaasi dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Kolakaasi tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. B. Jenis Dokumen Akreditas Puskesmas Kolakaasi 1. Dokumen Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Kolakaasi 2. Dokumen Terkendali Dokumen yang distribusikan kepada secretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar disteribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda tangan/stempel “TERKENDALI” 3. Dokumen Tidak Terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Kolakaasi digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan



sebagai



acuan



dalam



melaksanakan



pekerjaan



dan



memiliki



tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



25



4. Dokumen kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen ini diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakan dipuskesmas adalah sebagai berikut : 1. Penyelanggaraan Manajemen Puskesmas : a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas, c. Pedoman/Manual Mutu, d. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen, e. Standar Operasional Prosedur (SOP) f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : 1). Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan 2). Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. Kerangka Acuan Kegiatan. 2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) : a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c. Standar Operasional Prosedur (SOP) d. Recana Tahunan untuk masing-masing UMK, e. Kerangaka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM 3. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) : a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinik, b. Pedoman Pelayanan Klinik, c. Standar Operasional Prosedur (SOP), d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Kolakaasi perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dukumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, setifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



26



BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN A. Manual Mutu Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen Mutu. Manual mutu disusun, ditetatpkan, dan diperlihatkan oleh organisasi. Manual mutu dapat disusun sebagai berikut : a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010-2019 b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inch), Jenis HVS putih 70 gram c. Page Layout : ✓ Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margin) yaitu Top = 2.5, bottom = 2 cm, left = 3 cm dan Right = 2 cm). ✓ Jenis tulisan yang digunakan menunggukan “Arial” ✓ Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram) ✓ Spasi yang digunakan adalah 1,5 Adapun kelengkapan dari Manual Mutu adalah sebagai berikut : 1. Sampul Manual Mutu (terlampir) 2. Kata pengantar 3. Daftar isi 4. Bab I Pendahuluan, terdiri atas : A. Latar Belakang 1. Profil Puskesmas 2. Visi Misi dan tata Nilai 3. Struktur Organisasi 4. Kebijakan Mutu 5. Proses Pelayanan (proses bisnis B. Ruang Lingkup C. Tujuan 1. Tujuan Umum 2. Tujuan Khusus D. Landasan hukum dan Acuan E. Istilah dan Definisi 5. Bab II Standar Ketenagaan, terdiri atas : A. Persyaratan Umum B. Pengadilan Dokumen C. Pengendalian Rekaman



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



27



6. Bab III Standar Fasilitas, terdiri atas : A. Komitmen Manajemen B. Fokus Pada Sasaran/Pasien C. Kebijakan Mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung Jawab, Wewenang F. Tim Mutu dan kselamatan Pasien G. Komunikasi Internal 7. Bab IV Tinjauan Manajemen, terdiri atas : A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjuan 8. Bab V Manajemen Sumber Daya, terdiri atas : A. Penyedia Sumber Daya B. Manajemen Sumber Daya Manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan Kerja 9. Bab VI Penyelengaraan Pelayanan, terdiri atas : A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas : 1. Perencanaan Upaya kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja 2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran : a. Penetapan Persyaratan Sasaran b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran c. komunikasi dengan Sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelengaraan UKM : a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya c. Identifikasi dan Mampu Telusur d. Hak dan Kewajiban Sasaran e. Pemeliharaan Barang Miliki Pelanggan (jika ada) f. Manajemen Resiko dan Keselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM : a. Umum b. Pemantauan dan Pengukuran c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



28



e. Peningkatan Berkelanjutan f. Tindakan Korektif g. Tindakan Prefentif B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan Pelayanan Klinis : a. Proses Pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan Pihak Ketiga 4. Peyelengaraan Pelayanan Klinis a. Pengendalian proses pelayanan Klinis b. Validasi proses playanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis, dsb). f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien 5. Peningkatan Pelayanan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien : a. Penilaian indikator kierja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindakan lanjut e. Penerapan menejeman risiko 6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan : a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif 10. Bab VII Penutup 11. Lampiran (jika ada)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



29



B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Sejalan dengan rencana strategis Dinsa Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rencana limatahun tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanaan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepada Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang betugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1. Sistematik Rencana Kinerja Lima Tahunan Sistematik Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas Kolakaasi disusun dengan Sistematika sebagai berikut : a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010-2019 dan Microsoft Office Excel 2010-2019 b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inch), Jenis HVS putih 70 gram c. Page Layout : ✓ Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margin) yaitu Top = 2.5, bottom = 2 cm, left = 3 cm dan Right = 2 cm). d. Jenis tulisan yang digunakan menunggukan “Arial” e. Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram) f. spasi yang digunakan adalah 1,5 g. Untuk lampiran h. Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margins) menyesuaikan i. Jenis tulisan untuk KOP rencana Kinerja Lima Tahunan menggunakan jenis tilisan “Arial” menyesuaikan, j. Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuiakan dengan diagram) k.



Spasi yang digunakan menyesuaikan.



2. Isi rencana Kinerja Lima Tahun Puskesmas terdiri atas : a. Kata pengantar b. Daftar Isi c. BAB I Pendahuluan, terdiri atas : A. Keadaan umum Puskesmas B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



30



d. BAB II Kendala dan Masalah A. Identitas keadaan dan masalah 1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. 2. Pengumpulan data, terdiri atas : a. Data Umum b. Data Wilayah c. Data Penduduk Sasaran d. Data Cakupan e. Data Sumber Daya 3. Menganalisa Data 4. Perumusan Masalah Dari hasil analisis data, dilaksanakan Perumusan masalah dengan tahapan: a. Identifikasi Masalah Identifikasi dilaksanakan dengan membuat daftar maslah yang dikelompokan menurut jenis upaya, target pencapaian, dan masalah yang ditemukan. Format tabel yang digunakan berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas, yang terdiri dari No, Upaya, Terget, Pencapaian dan Masalah. Format tabel Identifiksi masalah dapat dilihat pada Lampiran b. Penetapan urutan Prioritas Masalah Penetapan urutan prioritas masalah dapat mempergunakan berbagai macam metode, salah satu metode yang sering digunakan adalah metode USG (Urgency, Seriousness, Growth) dan lain sebagainya. Format Matriks Pemecahan Masalah dapat dilihat pada Lampiran c. Pencarian Akar Penyebab masalah Setelah ditentukan masalah yang menjadi prioritas, selanjutnya dicari akar penyebab dari masalah tersebut. Beberapa Metode yang dapat dipergunakan dalam mencari akar penyebab masalah yaitu : 1) Diagram Sebab akibat dari Ishikawa (diagram tulang ikan/Fish Bone). 2) Pohon masalah (Problem Trees)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



31



5. Alternatif Pemecahan Masalah Penetapan pemecahan Masalah dapat dilakukan kesepakatan di antara



anggota Tim



dengan



didahului



brainstorming



(curah



pendapat). Bila tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan tabel cara pemecahan maslah digambarkan seperti contoh pada lampiran Penyusunan rencana 1. Penetapan tujuan dan sasaran 2. Penyusunan rencana a. Penetapan strategi pelaksanaan b. Penetapan kegiatan c. Pengorganisasian d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan B. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1. Penjadwalan 2. Pengalokasian Sumber Daya 3. Pelaksanaan Kegiatan 4. Penggerak Pelaksanaan C. Penyusunan Pelengkap Dokumen e. Bab III Indikator dan Standar Kinerja Tiap Jenis Pelayana dan Upaya Puskesmas f. Bab IV Analisi kinerja A. Pencapain kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisi kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapain kinerja g. Bab V Rencana pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akandilakuakan yang meliputi antara lain : 1. Program kerja



Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam



kegiatan- kegiatan misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, Workshop, dan lain sebagainya. 2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alatalat kesehatan, dan lain sebagianya. 3. Program kerja pengembangan manajemen, dan seterusnya. B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



32



h. Bab VI Pemantauan dan Penilaian j. Bab VII Penutup 3. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kinerja lima tahunan Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut : a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kota, target lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja. e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya puskesmas dengan menjabarkan pencapaian untuk tiap tahun. f. Tim menyusun program kinreja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapain Kegiatan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



33



C. Perencanaan Tingkat Puskesmas Perencanaa adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagai masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat Pertama. UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesm Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (TPT) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang mencakup seluruh kegiatan yang ada dipuskesmas. Penyusunan RUK memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakuakan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas kesehatan Kabupaten/kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama. 2. Sistematika penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dan Penyusunan rencana Pelaksanaan Kegiatan mengacu pada sistematika penulisan yang telah ditetapkan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



34



3. Tahan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Adapun tahapan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dilaksanakan seperti tahap penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, meliputi : a. Tahap Persiapan Pada tahap ini Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. Tim yang telah disusun mempelajari : 1) Rencana Lima Tahunan Puskesmas, 2) Penjabaran tahunan rencana capaian target standar pelayanan menimal tingkat Kabupaten/kota, 3) Terget yang disepakati bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Kota, yang menjadi tanggung jawab Puskesmas, 4) Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, dan 5) NSPK lainnya yang dianggap perlu untuk diketahui oleh Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas. b. Tahap analisa situasi 1) Mengumpulkan data kinerja Puskesmas Tim mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan gambaran status kesehatan masyarakat diwilayah kerja. Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas) di tahun (N2).N menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk menyusun perencanaan tahuan (sebagai contoh tahun 2018), maka data kinerja yang akan dikumpulkan dan dipelajari adalah data tahun 2016. 2) Analisi data Hasil analisa data harus bisa menggambarkan : a) Kecenderungan pencapaian status kesehatan masyarakat dan hasil kinerja Puskesmas pertahun. Status kesehatan keluarga dan masyarakat dapat dilihat dari hasil indeks keluarga sehat yang diperoleh dari pelaksanaan program Indonesia sehat dengan pedekatan keluarga. b) Hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan kesehatan pertahun c) Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja Puskesmas,baik prediksi untuk pencapain target kinerja dan status kesehatan masyarakat maupun untuk kesenjangan pencapain hasilnya serta antisipasi yang perlu diperhatikan terhadap kemungkinan penyebab dan hambatan yang ada serta kemungkinan yang terjadi.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



35



d) Mengidentifikasi faktor-faktor yang mendukung kemungkinan adanya suatu perbuatan yang signifikan terjadi, baik perubahan kerah yang lebih baik dan perubahan kearah yang lebih buruk, dan memanfaatkan pengalaman tersebut untuk mengadakan perbaikan pelayanan Kesehatan. e) Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas 3) Analisis masalah dari sisi pandang Masyarakat, yang dilakukan melalui Survey Mawas Diri/Community self Survey (SDM/CSS) c. Tahap Perumusan Masalah Perumusan masalah dilakuakan melalui kesepakatanTim Penyusun PTP dengan melibatkan Lintas sektor Puskesmas. Adapun tahapan dalam perumusan masalah adalah sebagai berikut : 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis), 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. d. Tahap penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi : 1) Kegiatan tahunan yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. 4) Tahapan Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahap



Penyusunan



RPK



dilaksanakan



melalui



pedekatan



keterpaduan lintas sektor dalam lingkup siklus kehidupan. Keterpaduan penting untuk dilaksanakan mengingat adanya keterbatasan sumber daya di Puskesmas. Dengan keterpaduan tidak akan terjadi missed opportunity, sehingga kegiatan di Puskesamas dapat terselenggara secara efisien, efektif, bermutu, dan target prioritas yang ditetapkan pada perencanaan lima tahunan dapat tercapai. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat Pertama,UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegritas, dengan tahapan :



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



36



a. Mempelajari alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan lokakarya mini, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan yang di susun dalam bentuk matriks. Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan dibuat sesuai dengan format yang ada pada lampiran f. RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target pencapaiannya,



dan



direncanakan



kegiatan



pengawasan



dan



pengendaliannya. Rencana pelaksana kegiatan bulanan dibuat sesuai dengan format yang ada pada lampiran g. RPKM dimungkingkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisi pengawasan dan pengendalian kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik, kejadian luar biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus dituangkan dalam kedalam RPK. Perubahan RPK dilakukan dengan pendampingan Dinas Kesehatan/Kota, dan tidak mengubah pagu anggaran yang ada. Untuk



semua



kegiatan



yang



akan



dilaksanakan,



agar



dapat



dipertanggungjawabkan dengan baik, perlu didukung dokumen yang relevan. Dengan tuntutan dokumen yang dibuat, dipastikan bahwa kegiatan yang dimaksud dapat dapat diselesaikan, sehingga sasaran dan tujuan akan tercapai. Dokumen tersebut antara lain berupa : a. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas, b. Kerangka Acuan Kegiatan, c. Standar Opersional Prosedur dan d. Dokumen Lain Yang Dibutuhkan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



37



D. Pedoman/Panduan Pedoman /Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberiarah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas Kolakaasi menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan yaitu : 1. Setiap pedoman atau oanduan harus dilengkapi keputusan



Kepala



Puskesmas



Kolakaasi



dnegan peraturan atau untuk



pemberlakuan



pedoman/panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala Puskesmas Kolakaasi tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala Puskesmas. 3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas kolakaasi dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata Pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas Kolakaasi BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan Puskesmas Kolakaasi BAB IV Sturutur Organisasi Puskesmas Kolakaasi BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/Rapat BAB XI Pelaporan



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



38



1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata Pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruangt Lingkup Pedoman E. Batasan Opersional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN •



Lingkup Kegiatan



•



Metode



•



Langkah Kegiatan



BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB XI PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BABIV DOKUMENTASI Sistematika pedoman/panduan pelayana kesehatan dapat dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah panduan/pedoman minimal yang harus ada dipuskesmas kolakaasi yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Jika peskesmas kolakaasi telah mnggunakan e-file, maka tetap harus mempunyai hard-copy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas Kolakaasi atau bagian tata usaha Puskesmas Kolakaasi. TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



39



E. Penggerakan Dan Pelaksanaan Penggerakan dan pelaksanaan program/kegiatan merupakan kegitan lanjutan dari RPK. Penggerakan pelaksanaan program/kegiatan dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya rapat dinas, pengrahan pada saat apel pegawai, pelaksaan kegiatan bulanan, maupun dilakukan oleh forum yang dibentuk khusus (Mini Lokakarya Puskesmas) Dalam rangka penggerakan dan pelaksanaan program/kegiatan, kepala Puskesmas dapat melakukan pengorganisasian ulang petugas di Puskesmas dalam rangka penguatan dan pemantapan orgaisasi. 1. Lokakarya Mini Bulanan Lokakarya mini bulanan bertujuan untuk menilan sampai seberapa jauh pencapaian dan hambatan-hambatan yang dijumpai oleh para pelaksana program/kegiatan pada bulanan atau periode yang lalu sekaligus penentuan terhadap pelaksanaan rencana kegitan Puskesmas yang akan datang. Keberhasilan pelaksanaan kegiatan Puskesmas memerlukan keterpaduan baik lintas Program maupun lintas Sektor. Lokakarya mini bulanan dilaksanakan pada setiap awal bulan. a. Lokakarya Mini Bulanan Pertama Lokakarya mini bulanan yang pertama merupakan lokakarya penggalangan tim, diselenggarakan dalam rangka pengorganisasian untuk dapat terlaksananya



RPK Puskesmas. Pengorganisasian



dilakukan dalam rangka penentuan penanggung jawab dan pelaksana setiap kegiatan serta untuk satuan wilayah kerja. Langkah-langkah dan ketentuan penyelenggaraan Lokakarya Mini Bulanan Pertama adalah sebagai berikut : 1) Persiapan a) Kepala Puskesmas menyiapkan bahan umpan balik hasil kinerja beserta dengan hasil analisisnya, informasi kebijakan baru atau program baru yang harus dilaksanakan di Puskesmas, tata cara penyusunan RPK tahunan, tata cara penyusunan rencana kinerja lima tahunan, RUK, dan penjabaran peran, uraian tugas, tanggung jawab dari semua staf Puskesamas berdasarkan hasil analisa beban kerja. b) Pelaksana dan penaggung jawab program/kegiatan menyiapkan laporan kinerja puskesmas



tahun lalu, bahan penyusunan RUK



tahun yang akan datang dan rencana lima tahunan, usulan kegiatan untuk perbaikan/ peninbgktan kinerja Puskesmas, dan RPK bulanan setiap program/kegiatan. TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



40



c) Kepala Subbag Tata Usaha menyiapkan usulan kebutuhan sumber daya yang diperlukan Puskesmas, Surat Undangan, dengan kejelasan



tempat



penyelenggaraan,



hari,



tanggal,



dan



jam



(dilaksanakan sebelum pelaksanaan Musrenbang Kecamatan), serta acara tempat pelaksanaan, alat tulis dan perlengkapan yang dibutuhkan, notulen pertemuan Dinas Kesehatan dan rapat lintas sektor Kecamatan, dan petugas yang bertanggung jawab dalam mengorganisir penyelenggaraan lokakarya mini.



2) Pelaksanaan 1) Masukan yaitu uraian tugas setiap pegawai, data capaian Puskesmas tahun sebelumnya, informasi tentang kebijakan, program dan konsep



beru berkaitan dengan Puskesmas,



informasi tata cara penyusunan RPK tahunan dan RPK bulanan 2) Proses yaitu penggalanagan tim dalam bentuk dinamika kelompok tentang peran, tanggung jawab, kewenangan setiap pegawai, inventaris seluruh kegiatan didalam ruangan dan dilapangan, analisi beban kerja pegawai, pembagian tugas baru, penyusunan RPK tahun berjalan berdasarkan RUK yang telah ditetapkan,



penyusunan



RPK



bulanan



berdasarkan



RPK



tahunan, penyusunan RUK untuk tahun selanjutnya, dan atau penyusunan Rencana Lima Tahunan untuk periode selanjutnya. 3) Luaran yaitu tersusunnya RPK tahunan berdasarkan prinsip keterpaduan dan kesinambungan, tersusunnya RPK bulanan, kesepakatan bersama untuk pelaksanaan RPK bulanan, matriks pembagian tugas, bahan musrenbang kecamatan, Draft RUK untuk tahun selanjutnya, dan Draft Rencana Lima Tahunan (dalam siklus lima tahunan). 4) Ketentuan penyelenggaraan. Pada dasarnya susunan acara Lokakarya mini bulanan pertama bersifat dinamis, dapat disusun sesuai dengan kebutuhan, ketersediaan waktu dan kondisi puskesmas. Jadwal acara lokakarya mini bulanan pertama dapat dibuat sesuai format b. Lokakarya Mini Bulanan Rutin Lokakarya mini bulanan rutin diselenggarakan sebagai tindak lanjut dari lokakarya mini bulanan yang pertama. Lokakarya mini bulanan rutin dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang dilakukan setiap bulan secara teratur. Pada forum lokakarya mini bulanan rutin, dapat sekaligus dilaksanakan pertemuan TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



41



tinjauan manajemen, sesuai jadwal yang telah ditetapkan tim audit internal. Fokus utama lokakarya mini bulanan rutin adalah ditekankan kepada masalah pentingnya kesinambungan arah dan kegiatan antara hal-hal



yang



direncanakan,



integritas



antar



program



dalam



menyelesaikan masalah prioritas Puskesmas yang telah ditetapkan pada tiap tahunnya, Pelaksanaannya serta hasilnya agar kegiatankegiatan yang dilaksanakan dapat berhasil guna dan bergaya guna. Langkah-langkah lokakarya mini bulanan rutin dan ketentuan penyelenggaraannya sama dengan lokakarya mini bulanan pertama adapun tehnis dari kegiatan disesuaikan dengan kondisi Puskesmas. Jadwal acara lokakarya mini bulanan rutin dapat dibuat sesuai format Lampiran 4.F.3 2. Lokakarya Mini Bulanan Tribulan Untuk memelihara kerja sama lintas sektor perlu dilakukan upaya penggalangan dan pemantauan pelaksanaan kerjasama melalui suatu forum lokakarya mini yang diselenggarakan setiap tribulan yang disebut Lokakrya



Mini



Tribulan.



Lokakarya



mini



tribulan



bertujuan



untuk



menginformasikan dan mengidentifikasi capaian hasil kegitan tribulan sebelumnya, membahas dan memecahkan masalah dan hambatan yang dihadapai oleh lintas sektor pada kegiatan sebelummnya, dan menganalisa dan memutuskan Rencana Tindak Lanjut (RTL) dengan memasukan aspek umpan baik dari masyarakat dan sasaran program. Lokakarya mini bulanan tetap dilaksanakan jika pada bulan yang bersamaan ada lokakarya mini tribulan, dimana lokakarya mini bulanan mempersiapkan bahan untuk pelaksanaan lokakarya mini tribulan. Adapun tahapan kegiatan lokakarya mini tribulan lintas sektor dilaksanakan dalan dua tahap yaitu : a. Lokakarya Mini Tribulan Yang Pertama Lokakarya mini tribulan yang pertama merupakan lokakarya penggalangan



tim



yang



diselenggarakan



dalam



rangka



pengorganisasian untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan sektoral yang terkait dengan pembangunan kesehatan. Puskesmas mendiskusikan usulan yang akan disampaikan didalam musrenbang kecamatan yang memerlukan dukungan dari lintas sektor yang terkait, sehingga pada saat dilaksanakan musrenbang kecamatan semua pihak tersosialisasi dan dapat mendukung program kesehatan ditinkat kecamatan. Pengorganisasian dilaksanakan untuk penentuan penanggung jawab dan pelaksana setiap kegiatan serta TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



42



untuk satuan wilayah kerja. Seluruh program kerja dan wilayah kerja kecamatan dilakukan pembagian habis kepada seluruh sektor terkait, dengan mempertimbangkan kewenangan bidang yang dimilikinya. Langkah-langkah lokakarya mini tribulanan yang pertama adalah sebagai berikut 1) Masukan,Yaitu : a) Kebijakan program dan konsep baru tentang Puskesmas b) Data capaian Puskesmas periode sebelumnya c) Kebijakan dan rencana kegiatan dari masing-masing sektor yang berhubungan dengan kesehatan lain. d) Dukungan yang diperlukan dari lintas sektor untuk menyelesaikan masalah prioritas kesehatan dikecamatan e) Nama calon anggota tim dari masing-masing sektor berdasarkan pemetaan peran masing-masing sektor. 2)



Proses, yaitu : a) Penggalangan



tim



melalui



dinamika



kelompok,



Menginformasikan dan mengidentifikasi capaian Puskesmas periode sebelumnya berdasarkan wilayah kerja, c) Inventarisasi



peran



dari



masing-masing



sector



dalam



pembangunan



kesehatan, d) Menganalisa dan memutuskan kegiatan berdasarkan masalah dan rencana kegiatan yang sudah ada di masing-masing sektor, dan e)



Menganalisa sumber daya masing-masing sektor yang memungkinkan untuk digunakan dalam tindak lanjut penyelesaian masalah kesehatan.



3) Luaran, yaitu : a) Rencana kegiatan masing-masing sektor yang terintegrasi, b) Komitmen besama untuk menindaklanjuti hasil lokakarya mini dalam bentuk penandatanganan kesepakatan, c) Usulan bidang kesehatan yang telah disepakati bersama untuk membawa pada tingkat musrembang kecamatan. b. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin Sebagaimana lokakarya bulanan puskesmas, maka lokakarya mini tribulanan rutin merupakan tindak lanjut dari penggalangan kerjasama lintas sektoral yang telah dilakukan dan selanjutnya dilakukan tiap tribulan secara bertahap. Penyelenggaraan lokakarya mini tribulanan rutin dilakukan oleh camat dan puskesmas dibantu oleh sektor terkait dikecamatan. Sebagaimana langkah-lngkah pada lokakarya mini tribulanan pertama, maka tahapan lokakarya mini tribulanan rutin pun sama, akan tetapi lokakarya mini tribulanan rutin memiliki ketentuan dalam penyelenggaraannya, yaitu TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



43



1. Persiapan Sebelum lokakarya dilaksanakan, perlu diadakan persiapan yang meliputi : a) Advokasi bersama camat agar menyiapkan tempat penyelenggaraan dan memimpin



lokakarya



dengan



melakukan



koordinasi,



komunikasi



dan



penyampaian informasi kepada seluruh sektor yang terkait. b) Puskesmas melakukan pembuatan visualisasi hasil-hasil kegiatan dalam bentuk yang mudah dipahami oleh lintas sektor dalam bentuk PWA (Pemantauan



Wilayah



Setempat), menyiapkan



alat



tulis



kantor dan



kelengkapan pendukung, menyiapkan catatan hasil kesepakatan yang lalu, surat-surat/instruksi



yang



berkaitan



dengan



pembangunan



kesehatan,



menyiapkan notulen pertemuan, dan membuat surat undangan lokakarya mini untuk ditandatangani camat . c) Peran sector terkait menyiapkan usulan kontribusi kegiatan masing-masing sector yang mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan. 2. Peserta Peserta dalam kegiatan lokakarya mini tribulan rutin adalah dins kesehatan kabupaten/kota, tim penggerak PKK kecamatan/distrik, puskesma diwilayah kecamatan/distrik, staf kecamatan, terdiri dari sekretaris camat dan unit lain yang terkait, lintas sector dikecamatan dan lembaga/organisasi kemasyarakatan. 3. Waktu dan tempat Pelaksanaan lokakarya mini tribulanan rutin disesuaikan dengan kondisi yang ada dan diupayakan agar seluruh peserta dapat menghadiri kegiatan lokakarya.



Tempat



penyelenggaraan



mini



trbulanan



berada



dikantor



kecamatan/distrik atau ditempat lain yang dianggap sesuai. 4. Acara Jadwal acara lokakarya mini tribulanan pertama dan lokakarya mini tribulanan rutin dibuat sesuai dengan format lampiran



F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh uptd puskesmas kolakaasi,. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standard akreditasi, antara lain: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan daklam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



44



kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di dinas kesehatan kabupaten/kota masing-masing atau contoh sistematika kerangka acuan sebagai berikut: 1. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan’ 2. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. 3. Tujuan Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. 5. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. 6. Sasaran Sasaran program adalah taret pertahun yang sfesipik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu: 1) Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, buakan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik. 2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



45



3) Aggressive but attainable: apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan,



maka



sasaran



harus



menantang,



namun



tidak



boleh



mengandung target yang tidak layak. 4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasi hasil yang ingin dicapai. Misalnya, mengurangi complain mayarakat terhadap pelayanan rawat jalan sebesar 50%. 5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara, sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses amggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di puskesmas. 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan kegiatan. 8. Biaya Pelaksanaan Kegiatan Yang dimaksud dengan biaya pelaksanaan kegiatan adalah biaya yang akan digunakan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut yang dibebankan kepada dana DAK Non Fisik. 9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh. yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



46



G. Standar Operasional Prosedur (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: 1. Stanar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi, bagaiaman dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 TAHUN 2012). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang doergunakan oleh pekrja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). 3. Langkah didalam penyususnan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yg melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan intruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 4. Istilah Standard Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU No 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. 5. Beberapa istilah prosedur yang dsering digunakan: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingakt juklak. f. Petunjujk pelaksanaan secara teknis, disingkat juknis, g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standard Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam permenpan no 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam istialah “standard operasional prosedur” (SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga di anggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istialah “Standard Operainaol Proedur” (SOP) yang dipergunakan dalam undang-



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



47



undang praktik kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. 6. Tujuan penyusunan SOP Agar



berbagai



proses



kerja



rutin



terlanksana



dengan



efisien,



efektif,



konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standard yang berlaku.



7. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standard pelayanam puskesmas b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan



staf



puskesmas



memahami



bagaimana



melaksanakan



pekerjaannya. 8. Format SOP a. Jika terdapat format baku SOP berdasarkan perda (peraturan daerah), maka format SOP dapat disesuaikan dengan perda tersebut. b. Jika belum ada format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP dapat dibuat mengacu pada permenpan no 35/2012 atau pada contoh format yang ada dalam buku pedoman penyusunan dokumentasi akreditasi. c. Prinsip utama dari formar SOP pada UPTD Puskesmas kolakaasi adalah “SERAGAM”. d. Format yang digunakan masih menggunakan format minimal, oleh karena itu format tersebut dapat dikembangkan seperti memberikan nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkah kegiatan dapat ditambahkan bagan alir, persiapan alat dan bahan lainnya. Hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan format SOP adalah tidak boleh mengurangi/mengubah item-item dasar yang sudah ada pada format SOP. 9. Penyusunan SOP Standard operasional prosedur (SOP) dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut; a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010 atau Excel 2010 b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inci), jenis HVS putih 70 gram c. Page layout : 1) Jenis tulisan yang digunakan menggunakan “Arial” 2) Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram) 3) Margin menyesuaikan. d. Isi format SOP 1) Kop SOP



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



48



NAMA SOP SOP



No. Dokumen : No. Revisi



:



Tanggal Terbit : Halaman UPTD Puskesmas Kolakaasi



: Supriadi Sultan, AMK,SKM, M.Kes



Nip.197705282008032001



Petunjuk pengisian kop SOP a) Logo Penggunaan logo pada kop SOP adalah logo pemerintah kabupaten/kota disebelah kiri dan logo puskesmas disebelah kanan. b) Tabel Kop SOP (1) Kop SOP hanya terdapat pada halaman pertama (2) Tabel judul/nama SOP diketik dengan huruf capital. (3) Tebal No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas Kolakaasi, disesuaikan dengan klasifikasi program. (4) Tabel No. Revisi diisi sesuai dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. (5) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal diberlakukannya SOP tersebut. (6) Halaman diidi nomor halaman dengan mencamtumkan total halaman untuk SOP tersebut (Misalnya 1/5). Untuk nomor halaman pada lembar kedua dan seterusnya tidak perlu diberikan. (7) Tabel nama Puskesmas ditulis nama Puskesmas Kolakaasi dibawah logo pemerintah daerah (8) Tabel nama Kepala Puskesmas ditulis dibawah logo Puskesmas, nama dan gelar serta Nomor Induk Pegawai (NIP). c) Hal yang perlu diperhatikan, jika SOP disusun lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua dan seterusnya tidak disertakan Kop SOP.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



49



2) Komponen SOP 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan Bahan 6. Prosedur 7. Bagan Alir 8. Unit Terkait



Komponen dari SOP adalah sebagai berikut : 1. Pengertian Berisi pejelasan dan atau defenisi tentang judul dari SOP, serta istilah-istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi presepsi 2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik(khusus) 3. Kebujakan Berisi kebijikan/keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. 4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa bentuk buku, praturan perundang-undangan, ataupun bentuk lainsebagai bahan pustaka. 5. Peralatan/perlengkapan Memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan utama (Pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan prosedur di SOP kan. 6. Langkah-langkah/Prosedur Berisi tahap-tahap kegiatan untuk dapat menyelesaikan suatu pekerjaan tertentu. 7. Bagan alir (Flow Chart) Adalah merupakan alat bantu dalam menjelaskan langkah-langkah yang akan dilaksanankan dalam menyelesaikan suatu pekerjaan tertentu. Dengan menggunakan bagan alir petugas akan memperoleh kemudahan dalam memahami langkah-langkah/tahapan dari suatu pekerjaan yang dilakukan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



50



Karena sifatnya untuk memudahkan seorang petugas dalam melaksanakan suatu pekerjaan maka bagan alir bisa tidak dicamtumkan ke dalam dokumen SOP. Sedangkan untuk bagan alir yang dapat dicamtumkan adalah bagan alir makro dengan simbol sebai berikut : Bagan alir makro menujukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita laksnakan/kerjakan. Bagan alir makro hanya mengenal saru simbol, yaitu : Simbol Balok



3) Syarat Penyusunan SOP a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjann atau oleh unut kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunujuk oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi hanya bertugas untuk menaggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Kegiatan ini sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personal atau unit kerja dalam menyusun SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personal atau unit kerja dalam mnyusun SOP tersebut. b. SOP harus merupakan Flow Charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan atau unit kerja mencatat prose kegiatan dan membuat alurnya, kemudian Tim Mutu bertugas untuk memberi tanggapan c. di dalam SOP hendaknya harus dikenali dengan jelas jenis tindakan yang akan dilakukan, siapa yang melakukan, dimana dilakukan, kapan dilakukan, dan mengapa dilakukan. d. SOP sebaiknya tidak mnggunakan kalimat majemuk Subjek, Predikat< dan Objek. e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pemakai. f. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mngacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatn diri sendiri dan pasien.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



51



4) Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP a) Evalpenerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP. Untuk proses evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list. b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakna secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkain kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manejemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu pelayanan. d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang sudak kompleks. e) Daftar tilik untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. f) Tahapan dalam penyusunan daftar tilik dengan langkah awal yaitu melakukan indentifikasi prosedur yang membutuhkan daftra tilik untuk memoermudah pelaksanaan dan monitoriknya. Tahap selanjutnya adalah sebagai berikut : (1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, (2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan, (3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan, (4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu, (5) Laukan uji-coba, (6) Lakukan perbaikan daftar tilik, (7) Standarisasi daftar tilik. g) Rumus yang digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, adalah sebagai berikut :



Compliance Rate (CR)=



∑Ya



X 100%



∑ Ya + Tidak 1) Pelaksanaan evaluasi a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. b) Hasil evaluasi : SOP masih bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi, perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



52



c) Perbaikan/revisi perlu dilaukan bila: ✓ Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada, ✓ Adanya



perkembangan



ilmu



dan



Teknologi



(IPTEK)



pelayanan kesehatan, ✓ Adanya perubahan organisasi atau kebujakan baru, dan ✓ Adanya perubahan fasilitas. d) Peraturan Kepala Puskesamas Kolakaasi Tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kolakaasi.



H. Pengendalian Dokumen di Puskesmas Kolakaasi 1. Prosedur Pengendalian Dokumen Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Kolakaasiharus ditetapkan oleh kepala Puskesmas Kolakaasi yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Kolakaasi. Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. a. Identifikasi penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditas yang sudah ada di Puskesmas Kolakaasi. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak. b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab admin dan penganggung jawab Admin dan penaggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi /perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditas Puskesmas Kolakaasi dengan mekanisme sebagai berikut : 1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi, 2) Fungsi Tim mutu /tim akreditas Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah: (a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulis. (b) Mengkordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antara unit.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



53



c. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi d. Sosialisasi Agar dokume dapat dikenali oleh seluru pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan. e. Pencatatan dokumen, Didtribusi dan penarikan Dokumen Kepala Puskesmas Kolakaasi menunjuk salah satu angoota tim mutu/ tim akreditas sebai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas : 1) Penomoran Dokumen Tata cara penomoran dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan : (a) Semua dokumen harus diberi nomor, (b) Puskesmas Kolakaasi agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, (c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Kolakaasi, atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit) (d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. 2) Pencatatan dalam daftar dokumen Eksternal atau Internal 3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan 4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali (a) Tata cara pendistribusian dokumen (1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau Tata usaha Puskesmas Kolakaasi sesuai Pedoman tata naskah. (2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima. (3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. (4) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otoritasi di setiap unit kerja, sehingga unit keja dapat mengetahui bats kewenangan dalam membuka dokumen.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



54



5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen. 6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan



stempel



“kadeluwarsa”



dan



kemudian



menyimpan



dokumen tersebut selama 2 tahun. 7) Memusnakan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. f. Tatacara penyimpanan dokumen 1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan diserkertariat Tim Akreditasi Puskesmas Kolakaasi atau Bagian tata usaha Puskesmas Kolakaasi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan



dokumen



yang



diatur



dalam



pedoman/tata



naskah.



Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehinggah mudah dicari kembali bila ddiperlukan. 2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Kolakaasi, dimana dokumen tersebut diperguanakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke serkertariat Tim mutu atau bagian tata usaha sihingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Serkertariat tim mutu atau bagian tata usaha organisasi dapat memunsakan fotocopy dokumen yang asli agar disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas Kolakaasi. 3) Dokumen di unit uoaya Puskesmas Kolakaasi harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. g. Penataan Dokumen untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi. UPTD Puskesmas



Kolakaasi



dikelompokkan



masing-masing



bab/kelompok.



Pelayanan UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. h. Revisi atau perubahan dokumen 1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang, 2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan, 3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen 4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



55



2. Rekam Implementasi a. Rekam impelementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPTD Puskesmas Kolakaasi dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. b. Cacatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat terindentifikasi dan dapat diakses kembali. c. Untuk memperjelas, buku pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



56



BAB V PENUTUP Pedoman Tata Naskah ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi. Selain itu dengan adanya pedoman ini diharapkan penyusunan dokumen Akreditasi akan menjadi lebih mudah. Sebab pada prinsipnya, dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Walaupun dalam proses penerapannya tidak semudah apa yang kita bayangkan. Oleh karena itu, dibutuhkan komitmen bersama antar lintas sector, kepala puskesmas, dan juga staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut, serta peran fasilitator pendamping akreditasi dalam membantu menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



57



DAFTAR REFERENSI Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Peraturan Bupati Kolaka Nomor 04 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



58



LAMPIRAN NASKAH SURAT KEPUTUSAN



SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI NOMOR :



TAHUN 2022



TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI Menimbang : a. Mengingat



: 1. Memutuskan



Menetapkan : KESATU



:



KEDUA



: Di Tetapkan



: Sea



Pada Tanggal :



Juni 2022



KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI



SUPRIADI SULTAN



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



59



LAMPIRAN NASKAH SURAT KEPUTUSAN



Lampiran



: Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Nomo



: TAHUN 2022



Tanggal



:



Tentang



:



KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI,



SUPRIADI SULTAN



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



60



LAMPIRAN NASKAH SOP



NAMA SOP No. Dokumen : No. Revisi



:



SOP Tanggal Terbit : Halaman UPTD Puskesmas Kolakaasi



: Supriadi Sultan, AMK,SKM, M.Kes Nip.197705282008032001



1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan Bahan 6. Prosedur 7. Bagan Alir 8. Unit Terkait



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



61



LAMPIRAN NASKAH CONTOH SURAT TUGAS



SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : 445/



/UKM/VI/2022



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes



Nip



: 19780203 200502 1 002



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Dengan ini menugaskan kepada : No 1



Nama/Nip Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb



Pangkat/Gol



Jabatan



Penata Muda TK.I



Bidan



Gol.III/b



Koordinator



Nip.19730216 200212 2 005



Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas: Selama



: 1 ( Satu) Hari



Tanggal



:



Juni 2022



Dalam rangka : Pertemuan Orientasi Pendampingan Bumil, Bersalin, Nifas & Bayi (Termasuk(Termasuk Pelayanan ANC dan KN Lengkap Terpadu Berkualitas bagi Tujuan



bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas) : Hotel Zam-Zam



Biaya Perjalanan Dinas ini dibebankan kepada : RKA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Tahun Anggaran 2022 Demikian surat perintah tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.



Dikeluarkan di : Sea Pada tanggal : Juni 2022 Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi,



Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



LAMPIRAN CONTOH NASKAH SPPD



Lampiran Lembar Ke Kode No. Nomor



: : : :445/



/ADM/IV/2022



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.



Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah



Supriyadi Sultan, AMK,SKM,M.Kes



2.



Nama Pegawai yang diperintahkan



Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb



3.



a.



Pangkat & Gol. Menurut PP No. 15/1985



b. Jabatan c.



Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas



a.



Kontrak BOK



b.



PJ.Promkes



c.



4.



Maksud Perjalanan Dinas



Pertemuan Orientasi Pendampingan Bumil, Bersalin, Nifas & Bayi



5.



Alat Angkut yang digunakan



Kendaraan Roda Dua



a. Tempat berangkat



a.



UPTD Puskesmas Kolakaasi



b. Tempat tujuan



b.



Aula Pertemuan Hotel Sutan Raja



a. Lamanya Perjalanan Dinas



a.



1 (Satu) Hari



b. Tanggal berangkat



b.



Juni 2022



c.



c.



Juni 2022



6.



7.



8.



Tanggal harus kembali



Pengikut : a.



9.



Jabatan :



Keterangan :



a. Pembebanan Anggaran : a. Instansi / Satuan Kerja



a.



b. Mata Anggaran



b.



Hotel Zam-Zam



Dikeluarkan di : Sea Pada Tanggal Juni 2022 : Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi,



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes Nip.19780203 200502 1 002



63



I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kolakaaasi (Tempat Kedudukan) Ke : Hotel Zam-Zam Pada Tanggal : Juni 2022 Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



II Tiba di



: Hotel Zam-Zam



Pada Tanggal :



III Tiba di



Juni 2022



:



Pada Tanggal : Kepala



:



IV Berangkat Dari :UPTD Puskesmas Kolakaasi (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Juni 2022 Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan, AMK,SKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002 Berangkat Dari : Hotel Zam-Zam (Tempat Kedudukan) Ke : UPTD Puskesmas Kolakaasi Pada Tanggal : Juni 2022



Berangkat Dari : (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal :



Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya



Supriyadi Sultan, AMK,SKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002 V Lain-lain :



Pejabat yang berwenang dan/atau Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan dan kealpaan dari yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan (Lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan Nomor B/296/MK/I/4/1947).



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



64



LAMPIRAN NASKAH CONTOH NOTA TUGAS



NOTA PENUGASAN NOMOR : 445/ /ADM/VI/2022 Untuk kepentingan Dinas dipandang perlu untuk menugaskan tenaga sukarela yang Namanya dibawah ini :



EKA PRATIWI, A.Md. Keb



TTL, Bone, 05 Agustus 1995 Lulusan, D-III AKBID Menara Bunda Kolaka Tahun 2016



Bahwa yang bersangkutan di tugaskan sebagai tenaga sukarela pada UPTD Puskesmas Kolakaasi, terhitung mulai di keluarkannya nota penugasan ini.



Demikian Nota Penugasan ini kami berikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.



Dikeluarkan



: Sea



Pada Tanggal



:



Juni 2022



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes, Penata Muda TK. I Gol. III/b Nip. 19780203 200502 1 002



Tembusan kepada yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka di Kolaka 2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan 3.



Arsip TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



65



LAMPIRAN NAKAH CONTOH SURAT DINAS



Nomor



:



Lampiran



:



Perihal



: Permohonan Kaji Banding



Sea,



Juni 2022



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Di – Tempat



Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam menjamin peningkatan mutu pelayanan puskesmas. Pelakasaan akreditasi puskesmas diharapkan dapat memberikan tidak hanya bagi pasien tapi juga bagi petugas Kesehatan. Berkaitan dengan hal tersebut untuk meningkatkan kinerja Puskesmas maka UPTD Puskesmas Kolakaasi bermaksud untuk melakukan kaji banding mengenai program-program yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Wundulako yang sudah ter akreditasi. Besar harapan kami agar permohonan kaji banding ini dipertimbangkan, demi peningkatan pelayanan Puskesmas di tempat kami. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes, Nip. 19780203 200502 1 002



Tembusan : 1. 2. 3. dan seterusnya



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



66



LAMPIRAN CONTOH SURAT UNDANGAN



Nomor



:



Sea,



Lampiran



:



Perihal



: Permohonan Kaji Banding



Juni 2022



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Di – Tempat



Dalam rangka Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi Tahun 2022, di perlukan dukungan dan komitmen dari berbagai Lintas Sektor diwilayah kerja UPTD Puskesmas Kolakaasi Kecamatan Latambaga, maka dengan ini kami mengandung Bapak/Ibu untuk menghadiri



“Workshop



Penggalangan



Komitmen



dalam



rangka



persiapan



Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi 2022” yang akan dilaksanakan pada :



Hari



: Senin,



Juni 2022



Jam



: 10.00 Wita – sampai selesai



Tempat



: Ruang Pertemuan UPTD Puskesmas Kolakaasi



Pentingnya kegiatan tersebut diatas, kami sangat mengarapkan kehadiran Bapak/Ibu. Demikian surat undangan ini kami sampaikan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes, Nip. 19780203 200502 1 002



Tembusan : 1. 2. TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



67



LAMPIRAN NASKAH SURAT PERJANJIAN KERJASAMA



PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI DAN INSTANSI/ORGANISASI TERKAIT TENTANG NAMA KERJASAMA NOMOR : 445/



/ADM/VI/2022



Pada hari ini, . . . . . . . . . , tanggal, . . . . . . . . . . ., bulan, . . . . . . . . . . ., tahun, . . . . . . . . bertempat di, . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………………, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama



:



Jabatan



:



Unit Keja



:



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kolakaasi selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Bersepakat untuk melakukan Kerjasama dalam bidang . . . . . . . . . . . . . . . . , yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 TUJUAN KERJASAMA



Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA



Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



68



Pasal 4 PEMBIAYAAN



Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELIHAN



Pasal 6 LAIN-LAIN 1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. 2) Yang termasuk diluar kekuasaan adalah : a. Bencana alam; b. Tindakan pemerintah disbanding fisikal dan moneter; c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan 3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur Bersama kemudian oleh pihak pertama dan pihak kedua Pasal 7 PENUTUP



UPTD Puskesmas Kolakaasi



Nama Instansi Pihak I



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Nama Jabatan



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes



Para Saksi



Nama Pejabat



Nama Pejabat



Nama Pejabat



Nama Pejabat



Nama Pejabat



Nama Pejabat



Nama Pejabat



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



69



LAMPIRAN CONTOH SURAT PENUNJUKAN



SURAT PENUNJUKAN NOMOR : 445/



/ADM/VI/2022



Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama



: Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Nip



: 19780203 200502 1 002



Alamat



:



Menujuk kepada, Nama



: Martina Pingak, S.Kep, Ns



Jabatan



: Kasubag. T.U



Nip



: 19860331 201001 2 020



Alamat



:



Untuk



Surat penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya



Sea,



Juni 2022



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi, Penanggung Jawab Program



Nama (Nip)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



70



LAMPIRAN NASKAH LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS



LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS Nomor Surat :445/ /UKM/VI/2018 1. Dasar



: Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kolakaasi Tanggal, Bulan, Tahun. Nomor : 445/ /UKM /VI/2022



2. Maksud



: .................................................................



3. Tujuan



: .................................................................



4. Waktu Perjalanan



: .................................................................



5. Hasil Perjalanan



: .................................................................



a. Bertemu Dengan



: .................................................................



b. Melakukan Kegiatan



: .................................................................



c. Hasil Kegiatan



: .................................................................



6. Keseimpulan



: ………………………………………………



Mengetahui,



Sea,



2022



Kepala Puskesmas Kolakaasi



Yang Melaksanakan



Supriyadi Sultan, AMK., SKM., M.Kes Nip: 19780203 200502 1 002



Nama Petugas ( .................) Nama Petugas (..................)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



71



LAMPIRAN NASKAH BERITA ACARA



BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG Nomor : 445/ /ADM/VI/2022 Pada hari ini, tanggal Dua Puluh Delapan Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : Pihak pertama



(I)



Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Pihak kedua



( II )



Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Masing-masing telah menerima barang berupa alat tulis kantor untuk keperluan proses akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi berdasarkan nota pesanan nomor : 445/ /ADM/VI/2022, Sebagaimana Daftar Terlampir. Demikian berita acara penerimaan dan penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyerahkan



Yang Menerima



Pihak Pertama (I)



Pihak Kedua (II)



Pemilik Toko



Asmirah, Amd.Keb Nip. 19890118 201001 2 010 Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002 Catatan : Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup dan langsung di serahkan pada yang membutuhkan. LAMPIRAN BERITA ACARA TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



72



Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 445/



/ADM/VI/2022



Tanggal :



No



Jenis Barang



Type/Merk



Jumlah



Satuan



Ket



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Yang Menyerahkan



Yang Menerima



Pihak Pertama (I)



Pihak Kedua (II)



Suwandi



Asmirah,Amd.Keb Nip. 19890118 201001 2 010 Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan,AMKSKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



73



LAMPIRAN NASKAH SKPF



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK Nomor : 445/ /UKP/VI/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, nama dokter yang memeriksa Dokter Pemeriksa kesehatan pada UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang : NAMA : TEMPAT/TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : PEKERJAAN : ALAMAT : TUJUAN : Hasil pemeriksaan fisik yang kami lakukan pada tanggal



Juni 2022 di UPTD



Puskesmas Kolakaasi adalah sebagai berikut : BERAT BADAN : TINGGI BADAN : TEKANAN DARAH : GOLONGAN DARAH : SUHU : BUTA WARNA : RIWAYAT PENYAKIT : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. CATATAN



:



1. Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19. 2. Pasien tersebut tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 dan Swab tenggorokan di UPTD Puskesmas Kolakaasi sebagaimana standar diagnosis COVID-19. 3. Surat keterangan ini hanya berlaku 1 kali.



Sea,



Juni 2022



DOKTER PEMERIKSA



dr.Pemeriksa Nip. (jika ada)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



74



LAMPIRAN NASKAH SURAT SAKIT



SURAT KETERANGAN SAKIT Nomor : 445/



/UKP/VII/2022



Yang bertanda tangan dibawah ini ( doketer pemeriksa ), Dokter Pemeriksa poli umum UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka ini menerangkan bahwa : NAMA



:



TEMPAT LAHIR



:



TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN



:



PEKERJAAN



:



ALAMAT



:



Adalah benar dalam kondisi “SAKIT” sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan, sehingga perlu beristirahat selama ................. hari, dari tanggal ................ s/d.............. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sea,



Juni 2022



DOKTER PEMERIKSA



dr.Pemeriksa Nip. (jika ada)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



75



LAMPIRAN NASKAH SURAT KETERANGAN HAMIL



SURAT KETERANGAN HAMIL Nomor : 445/ /UKP/VI/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini (bidan pemeriksa), Bidan Pemeriksa pada poli KIA UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



:



TEMPAT LAHIR



:



TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN



:



PEKERJAAN



:



ALAMAT



:



Adalah benar dalam kondisi “HAMIL” sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu G..../P..../A...., umur kehamilan ............... letak kepala ..............., DJJ ...........x/menit, letak bokong ...................., ................., ......................, KU ibu dan janin ..........., taksiran persalinan ................... Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sea,



Juni 2022



BIDAN PEMERIKSA



Nama Pemeriksa Nip. (jika ada)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



76



LAMPIRAN NASKAH SURAT BEPERGIAN



SURAT KETERANGAN BEPERGIAN Nomor : 445/



/UKP/VI/2022



Yang bertandan tangan dibawah ini ( dokter pemeriksa ), Dokter Pemeriksa pada poli umum UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka dengan ini menerangkan bahwa : NAMA



:



TEMPAT LAHIR



:



TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN



:



PEKERJAAN



:



ALAMAT



:



Adalah benar dalam kondisi “............” sesuai dengan hasil pemeriksaan, dan layak untuk melakukan perjalanan keluar daerah menggunakan transportasi .................. sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sea,



Juni 2022



DOKTER PEMERIKSA



dr. Pemeriksa Nip. (jika ada)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



77



LAMPIRAN NASKAH SURAT RUJUKAN



SURAT RUJUKAN PASIEN Nomor : 445/ /UKP/VI/2022 Kepada Yth.dr. Ahli.................. RS.............................. Di – Tempat Dengan Hormat Berikut ini kami rujuk penderita untuk penanganan lebih lanjut : Nama



:



Umur



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut : Anamnesa



: ............................................................................................... ...............................................................................................



Pemeriksaan Fisik : ............................................................................................... ............................................................................................... Terapi/Tindakan yang Telah diberikan : .................................................................. .................................................................. Dengan diagnosa



: ...............................................................................................



Demikian surat rujukan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Sea,



Juni 2022



Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Yang Menerima



Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Nip. 19780203 200502 1 002



Nip.



Yang Merujuk



Nip.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



78



LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT AKTIF BERTUGAS



SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 445/ /ADM/XI/2021 Yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: Supriyadi Sultan, AMK,SKM,M.Kes



NIP



: 19780203 200502 1 002



Pangkat / Golongan



: Penata Muda TK.I / Gol.III/b



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Memberikan rekomendasi kepada : Nama



: Supardi, Amd.Kep



Pendidikan



: D-III Keperawatan



Jabatan



: Perawat UPTD Puskemas Kolakaasi



Alamat



: Komp.BTN TAHOA Blok.F No.6



Bahwa nama yang bersangkutan di atas benar – benar aktif melaksanakan tugas sebagai Perawat di UPTD Puskesmas Kolakaasi sejak Maret 2018 sampai dengan sekarang. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan Sebagai Kelengkapan Berkas (Perpanjangan SIP).



Mengetahui;



Sea, 12 November 2021



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Yang bersangkutan



Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes Nip.19780203 200502 1 002



Supardi, Amd.Kep



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



79



LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT AKTIF BERTUGAS



REKOMENDASI TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN Nomor : 445/



/ADM/VII/2022



Yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes



Nip



: 19780302 200502 1 002



Pangkat / Gol



: Penata Muda Tk.I Gol.III/b



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Memberikan rekomendasi kepada : Nama



: Nur Imtihana Makmur



NIM



: 131020180516



Pekerjaan



: Mahasiswi



Alamat



: JL.Silea No.43 Kel.Tosiba Kec.Samaturu Kab.Kolaka



Adalah benar-benar telah melaksanakan penelitian di UPTD Puskesmas Kolakaasi terhitung sejak tanggal 05 s/d 07 Juli 2021 dengan judul “Analisis Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu Sebelum dan Saat Pandemi Covid-19 di Wilayah Kabupaten Kolaka” Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.



Sea, 07 Juli 2022 Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Nip. 19780302 200502 1 002



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



80



LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT IZIN



Kepada Perihal : Permohonan Izin



Yth, Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi DiTempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb



NIP



: 19730216 200212 2 005



Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I Gol III/b Jabatan



: Bidan Mahir



Alamat



: Kolaka



Dengan ini mengajukan permohonan Izin dalam rangka Kedukaan Keluarga selama 3 (Tiga) Hari kerja terhitung sejak tanggal 01 s/d 04 Juli 2022. Selama saya menjalankan Izin tersebut alamat saya di Toraja. Demikian permohonan Izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dalam menjalankan Izin tersebut melebihi batas waktu yang telah ditentukan maka saya dianggap “ A L P A “. Sea, 30 Juni 2022 Mengetahui; Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Yang Bermohon



Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Nip.19780203 200502 1 002



Adolfina Kabangnga,S.Tr.Keb Nip.19730216 200212 2 005



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



81



LAMPIRAN TABEL IDENTIFIKASI MASALAH



TABEL IDENTIFIKASI MASALAH No Upaya 1 UKM Esensial a. Promosi Kesehatan b. ................................. c. dst 2 UKM Pengembangan a. ................................. b. ................................. c. dst 3 UKP a. ................................. b. ................................. c dst



Target



Pencapaian



Masalah



Ket : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5 W 1 H (What, Who, When,Where,Why dan How/ apa masalahnya, siapa yang terkena masalah, kapan masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu terjadi)



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



82



LAMPIRAN MATRIKS PRIORITAS MASALAH



MATRIKS PRIORITAS MASALAH No



Masalah



1.



Masalah A



2.



Masalah B



3.



Masalah C



Ket



U



S



G



Total



: Berdasarkan skala Likert 1-5 (5= SANGAT Besar, 4= Besar, 3 = sedang, 2= kecil, dan 1= sangat kecil



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



83 LAMPIRAN NASKAH MATRIKS PEMECAHAN MASALAH



MATRIKS PEMECAHAN MASALAH No



Prioritas Masalah



Penyebab Masalah



Alternatif Pemecahan Masalah



Pemecahan masalah terpilih



Keterangan



1. 2. 3. 4. 5.



Dst............



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



84 LAMPIRAN NASKAH TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN



TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS KOLAKAASI No



Upaya Kesehatan



Tujuan



Indikator Kerja



Cara Perhitungan



1 1



2



3



4



5



Target 1



2



3



4



5



6



7



2



3 6



4



Rencana kegiatan



Kebutuhan anggaran



7



8



5



UKM Esensial a. ............................ b. ............................ c. dst UKM Pengembangan a. ............................ b. ............................ c. dst UKP a. ............................ b. ............................ c. dst Pelayanan Kefarmasian a. ............................ b. ............................ c. dst Pelayanan Perkesmas a. ............................ b. ............................ c. dst Pelayanan Laboratorium a. ............................ b. ............................ c. dst Dst. a. ............................ b. ............................ c. dst



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



85 LAMPIRAN NASKAH TABEL RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN



RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI No



Kegiatan



Tujuan



Sasaran



Target Sasaran



Penanggung Jawab



Volume Kegiatan



Jadwal



Rincian Pelaksanaan



Lokasi Pelaksanaan



Biaya



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ket



Matriks diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggung Jawab Program/Kegiatan berdasarkan RPK UPTD Puskesmas yang telah disusun Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada. Penjelasan Kolom : Kolom 2 adalah kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Kolom 3 adalah tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan. Kolom 4 adalah Sasaran. Diisi dengan jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang dicakup dalam kegiatan. kolom 5 adalah Target Sasaran. Diisi jumlah dari sasaran/ area yang akan diberikan pelayanan oleh UPTD Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu. Kolom 6 adalah Penanggung Jawab diisi Penanggung Jawab Kegiatan di Puskesmas Kolom 7 adalah Volume Kegiatan. Diisi dengan jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan. Kolom 8 adalah Jadwal. Diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan. Kolom 9 adalah Rincian. Diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) bulan yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan Kolom 10 adalah Lokasi Pelaksanaan. Diisi dengan lokasi pelaksanaan kegiatan. Kolom 11 adalah Biaya. Diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



86 LAMPIRAN TABEL RENCANA USULAN KEGIATAN



RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI No



Upaya Kesehatan



Kegiatan



Tujuan



Sasaran



Target Sasaran



Penanggung Jawab



Kebutuhan Sumber Daya



Mitra Kerja



Waktu Pelaksanaan



Kebutuhan Anggaran



Indikator Kinerja



Sumber Pembiayaan



1 1



2 UKM Esensial : a. Promosi Kesehatan b. ….................. c. dst UKM Pengembangan : a. …............................ b. …........................... c. dst UKP : a. …......................... b. …......................... c. dst. Pelayanan Kefarmasian : a. …......................... b. …......................... c. dst Pelayanan Perkesmas : a. …......................... b. …......................... c. dst Pelayanan Laboratorium : a. …......................... b. …......................... c. dst



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



2



3



4



5



6



7



Dst : a.



….........................



b.



….........................



c.



dst



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



87



LAMPIRAN NASKAH PERENCANAAN KEGIATAN



JUDUL KEGIATAN



A. PENDAHULUAN



B. LATAR BELAKANG



C. TUJUAN



D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN



F. SASARAN G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN H. BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN



I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI HASIL KEGIATAN



Sea,



Juni 2022



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Penanggung Jawab Program



Supriadi Sultan.,AMK.,M.Kes NIP: 19780203 200502 1 002



_______________________



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



88



LAMPIRAN NASKAH FORMAT NOTULEN PERTEMUAN



NOTULEN (RAPAT / LOKAKARYA MINI BULANAN/ TRIBULANAN)



Pimpinan Rapat



: ……………………………



Peserta Rapat



: ……………………………



Waktu Pelaksanaa : ………………………….. Tempat



: ……………………………



1. Agenda rapat / Minlok : a. …………. b. …………. c. Dst. 2. Hasil Rapat / Minlok a. …………… b. …………… c. Dst 3. Kesimpulan a. ………….. b. ………….. c. Dst.



Mengetahui,



Sea……,……..….,2022



Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi



Notulen



Nama Jabatan Nip.



Nama Nip.



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



89



LAMPIRAN NASKAH JADWAL ACARA MINI LOKAKARYA BULANAN



JADWAL ACARA MINI LOKAKARYA



Hari, Tanggal



:



Tempat Pelaksanaan



:



No



Jam



Acara



Penagarahan



1 2 3 4 5 6 7



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



90



LAMPIRAN FORMAT MATRIKS TAHAPAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN



MATRIKS TAHAPAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN No



Waktu Pelaksanaan (Tahun 2022)



Jenis Kegiatan



Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Ket Oct



Nov



Des



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022



91



LAMPIRAN SAMPUL MANUAL MUTU



PEDOMAN UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2021



Nomor Revisi ke Berlaku Tanggal



PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI Jl. Kadue No. 02, Kelurahan Sea, Kecamatan Latambaga Email : [email protected]



TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI TAHUN 2022