Tugas Refleksi Kasus Blok Elektif Student Exchange [PDF]

Citation preview

TUGAS REFLEKSI KASUS BLOK ELEKTIF STUDENT EXCHANGE



Nemocnica Stare Mesto, Bratislava, Slovakia General - Surgery Department



NAMA



: Farizki Muhammad



NIM



: 20140310184



PEMBIMBING



: dr.Nicko Rahmanio, Sp.B



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2017 1



Refleksi Kasus 1. Rangkuman Pengalaman Kegiatan program Professional Clinical Exchange sebagai blok elektif yang didadakan oleh SCOPE IFMSA adalah pengalaman yang sangat berharga bagi saya. Saya mendapat banyak sekali pengalaman baru yang belum saya dapatkan di Indonesia, selain itu saya juga mendapat kesempatan untuk mempelajari sistem kesehatan yang ada di Slovakia khususnya di Bratislava. Saya melaksanakan program exchange selama sebulan ini di kota Bratislava, Slovakia.Bratislava merupakan ibukota dari Slovakia. Hari pertama saya di rumah sakit yaitu pada hari Jumat, 1 September 2017. Pada Hari pertama kami harus melakukan berbagai prosedur



registrasi di Dorm yang telah



ditunjuk oleh Scope. Selanjutnya tiap incoming akan melakukan registrasi pada bagian departemen yang dituju dan mendapatkan seorang dokter supervisor yang bertanggung jawab untuk membimbing incoming selama program



ini. Khusus surgery incoming



mendapat baju operasi yang wajib dipakai selama berada di rumah sakit. Pada hari pertama saya langsung berada di Ambulance atau istilah dari ruang praktek dokter di Slovakia. Pada hari selanjutnya saya berada di ruang OA untuk mengobservasi tindakan medis disana. Kegiatan clerkship ini dilaksanakan selama 4 minggu, dengan jadwal kerja setiap hari Senin hingga Jumat mulai dari pukul 08.00-13.00. Sebagai student exchange kita hanya mengikuti program ini selama 5 jam sehari. Selain mengikuti jalannya operasi, setiap hari saya diperbolehkan untuk mengikuti visitasi pasien di ruangan rawat inap, melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kepada pasien sebelum dilakukan operasi. Selama program ini saya didampingi oleh resident bedah yang menjelaskan tentang prosedur yang dilakukan saat berjalannya operasi, meskipun dengan minimnya penggunaan bahasa Inggris. Jumlah kasus yang ditangani setiap harinya sebanyak 3 kasus. Sebagai alur prosedur operasi yaitu setiap pasien yang akan dioperasi mendapatkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terlebih dahulu serta diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan saat operasi sehingga pasien dapat memahami manfaat serta resiko dan efek samping yang dapat muncul. Pasien kemudian dihubungi oleh Koordinator Keperawatan yang menyediakan semua informasi yang diperlukan untuk melakukan anastesi pra operasi dan mengunjunginya beberapa hari sebelum operasi. Setelah operasi dilakukan, pada hari yang sama tim dokter melakukan



2



pertemuan untuk mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan dan menentukan tindakan perawatan selanjutnya untuk esok hari. Perbedaan mencolok yang saya temui antara sistem kesehatan di Slovakia dan di Indonesia yaitu kekompakan timnya. Perbedaan itu saya temui di ruang OA, di ruangan tersebut di bagi menjadi 3 yaitu ruang operasi, ruang sterilisasi dan ruang untuk bagian non medis. Dokter sebelum memasuki ruang OA harus melakukan hand hygience di ruang sterilisasi dan menggunakan pakaian bedah. Setelah dokter melakukan hand hygience dari cleaning service langsung membersihkan lantai dan suster memakaikan baju bedahnya. Saat pembedahan semua murni dilakukan oleh dokter hingga akhir tahap dan suster melakukan finishing dan mengantar pasien ke ruang rawat inap dan bagian cleaning service langsung melakukan sterilisasi pada seluruh ruang OA. 2. Perasaan terhadap Pengalaman Nilai Positif: - Mendapat pengalaman baru menjadi observer pada department General Surgery - Mendapat penjelasan dan bimbingan dari dokter supervisor dan dokter residen - Mampu bertukar budaya dan informasi antar incoming terutama pada malam -



international food and drink Mendapat pengalaman social respect yang tinggi disana



Nilai Negatif: -



Kurangnya kemampuan kebanyakan dokter dalam berbahasa Inggris sehingga berdampak pada kurangnya informasi yang dapat dijelaskan oleh operator yang bertindak pada



-



operasi. Tidak adanya kesempatan yang diberikan oleh pihak dokter kepada incomings untuk



-



mengambil peran dalam operasi. Kurangnya komunikasi antara incoming dan supervisor dikarenakan kesibukan beliau. Tidak dapat mengambil shift malam / double shift



3. Evaluasi Evaluasi diri: - Saya harus lebih banyak belajar sebagai persiapan untuk menghadapi dunia koas. Yang mana para klinisi dituntut untuk bisa profesinal dan memberikan pelayanan kesehatan terbaik bagi pasien. Semoga pengalaman saya di Slovakia dapat menjadi bekal saat saya koas nanti 3



-



Saya harus lebih bisa beradaptasi dengan lingkungan dan situasi yang baru, karena dalam



-



waktu singkat saya harus mengenal budaya yang sangat berbeda Saya harus belajar bahasa negara yang dituju karena belum tentu semua orang dapat berbicara bahasa Inggris.



Panitia student exchange: SCOPE Slomsa cukup bertanggung jawab dan cepat tanggap jika para Incomingnya sedang dalam masalah. Slomsa dapat merangkai kegiatan yang cukup rumit agar tercapai semua tujuannya. Slomsa juga selalu bisa untuk menemani para Incoming mengenal wisata dan budaya di Slovakia Tempat kegiatan clerkship: Nemocnica Stare Mesto adalah suatu rumah sakit pendidikan. Para staff dan dokternya sangat ramah dan para incoming di berikan ruang istirahat dan locker. Rumah sakit ini sangat bersih dan rapi. Rumah sakit ini berada di tengah kota sehingga mudah untuk melakukan akses ke cantin atau mini market 4. Analisis Pembahasan Diabetic Foot Ganggren Diabetic Foot adalah jumlah penyakit pada pasien terbanyak yang saya temui di Rumah Sakit Nemocnica Stare Mesto. Ganggren foot adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf juga menurunkan aliran darah ke perifer hingga aliran darah tidak cukup dan terjadi iskemia dan gangren. Faktor lain yang juga berperan adalah trauma tekan yang terjadi terus-menerus, respon imun pasien dan jenis mikroba. Kebanyakan dari pasien yang dirawat di Rumah sakit Nemocnica Stare Mesto mendapat tindakan amputation. Dari derajatnya diabetic foot dibagi menjadi 6. Menurut Wagner (1983) Diabetic Foot dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus”. Derajat I : Ulkus superficial terbatas pada kulit. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. 4



Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.



PENATALAKSANAAN Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetik, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu: ·



Mechanical



Control-Pressure



Control (Pengendalian



Mekanik



dan



Tekanan) ·



Metabolic Control (Pengendalian Metabolik)



·



Vascular Control (Pengendalian Vaskuler)



·



Educational Control (Pengendalian Edukasional)



·



Wound Control (Pengendalian Luka)



·



Microbiological Control-Infection Control (Pengendalian Mikrobiologi dan



Infeksi) Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula. Misalnya pada klasifikasi Edmonds 2004-2005, stadium 1 dan 2 tentu saja faktorwound control dan infection control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidispliner yang baik. Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2, usaha preventif terjadinya ulkus sangat dibutuhkan. Peran rehabilitasi medis untuk mencegah terjadinya ulkus yaitu dengan cara mendistribusikan tekanan pada plantar pedis memakai alas kaki khusus, serta berbagai terapi untuk non-weight bearinglainnya. Cara ini sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat deformitas yang terjadi pada kaki diabetik PENGELOLAAN KAKI DIABETIK Pengelolaan kaki diabetik dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum



5



terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan atau deformitas (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetik yang sudah terjadi). A.



Pencegahan Primer



Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit. Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkan risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 1)



Sensasi normal tanpa deformitas



2)



Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi



3)



Insensitivitas tanpa deformitas



4)



Iskemia tanpa deformitas



5)



Kombinasi/complicated



a)



Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas



b)



Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.



Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah. Untuk kaki yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Merobah gaya hidup, menghindari rokok, memeriksa kaki sendiri dan merawatnya setiap hari serta pemeriksaan gula darah secara teratur perlu dilakukan. Bila 6



perilaku yang positif telah dilaksanakan maka dampaknya adalah gula darah terkendali. Juga perlu diberikan motivasi kepada pasien yang telah cacat agar dia tidak kehilangan gairah hidup. Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Penyuluhan diberikan secara komprehensif agar penderita dapat memahami dan menyadari bahwa seorang penderita diabetes dapat mengalami neuropati dan kelainan pada pembuluh darah dengan akibat penderita diabetes lebih mudah mengalami luka dibandingkan orang normal. Untuk itu perlu pengenalan diabetes dan komplikasinya agar pasien dapat membantu diri sendiri hingga komplikasi yang mungkin timbul dapat dikurangi. B.



Pencegahan Sekunder



Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik untuk memperoleh hasil maksimal dapat digolongkan sebagai berikut:



·



Pengendalian Metabolik



Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. Semua faktor tersebut tentu akan menghmbat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki. ·



Pengendalian Vaskuler



Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana 7



seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaanankle brachial index, ankle



pressure, toe



pressure,



TcPO2,



serta



pemeriksaanecho



Doppler dan



arteriografi. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa: Modifikasi Faktor Risiko ·



Stop merokok



·



Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis, hiperglikemia, hipertensi,



dislipidemia ·



Walking program – latihan kaki merupakan terapi utama yang diberikan oleh



ahli rehabilitasi medik atau fisioterapis.



Nonivasive Vascular Test PEMERIKSAAN Trancutaneous oxygen



NILAI ABNORMAL < 40 mmHg



measurement Ankle-brachial index



< 0.80 : abnormal < 0.45 : berat < 45 mmHg



Absolute toe systolic pressure ·



Terapi Farmakologik



Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM, tetapi sampai saat ini belum ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 8



Pengobatan kaki diabetik meliputi pengendalian gula darah, penanganan kelainan kaki, neuropati diabetik, sirkulasi darah dan penanganan infeksi serta rehabilitasi. Pengendalian gula darah harus disertai upaya perbaikan keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai. Untuk memperbaiki neuropati diabetik kita dapat memilih untuk memakai secara bersama obat yang melancarakan aliran darah dan yang memperbaiki metabolisme. Dalam memperbaiki aliran darah kita harus memperbaiki struktur vaskuler yang telah mengalami kerusakan. Sebagai



mana



yang



telah



endotel, gangguan trombosit,dan dislipidemia



menjadi



kita



ketahui



penyebab



utama



gangguan terjadinya



angiopati. Jadi selain pengendalian gula darah, yang mutlak harus dilakukan adalah pemberian anti agregasi dan vasodilator perifer. Pemberian obat anti agregasi diharapkan dapat memperbaiki vaskularisasi jaringan atau organ yang terserang. Ada beberapa pilihan obat yang dapat dipakai, yaitu asetosal, pentoksifilin dan cilostazol. Antibiotik diberikan bila ada infeksi. Oleh karena itu bila ditemukan infeksi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kultur. Tidak jarang penderita datang dengan sepsis sehingga pemberian antibiotik tidak perlu menunggu hasil kultur. Pada keadaan ini pilihan antibiotiknya adalah antibiotik spektrum luas atau dikombinasi dengan golongan kloksasilin untuk terapi vaskulitis dan golongan yang aktif terhadap kuman anaerob seperti metronidazol dan klindamisin. Terapi Bedah Terapi Bedah yang dilakukan adalah amputation. Jika sudah mencapai Grade IV atau V maka dokter akan melakukan tindakan amputation. Tindakan Amputation ini adalah tindakan akhir untuk menghilangkan Ulcus di kaki. Pada terapi Amputation ini pasien akan dilihat dari sejauh mana luka itu menyebar. Dari kebanyakan kasus di rumah sakit Nemocnica Stare Mesto akan dilakukan amputation hingga tibia fibula.Sebelum melakukan tindakan operasi maka dokter melakukan sterilisasi di bagian bedah menggunakan Desinfektan terlebih dahulu dan menutup bagian yang lain dengan kain. Di saat melakukan pembedahan dokter melihat beberapa musculus dari otot kaki tersebut diantaranya M fibularis longus, M gastrocnemius, M tibialis anterior, M soleus, M 9



extensor digitorum longus, M Soleus, M gastrocnemius. Untuk meminimalisir saat melakukan pembedahaan maka dokter juga mengikat beberapa arteri di kaki seperti A. Tibialis posterior dan anterior. Setelah memotong bagian musculus maka dokter juga menggergaji bagian tibia dan fibulanya. Setelah itu maka dilakukan tindakan penjahitan dan akan di bungkus dengan kasa steril. . 5. Kesimpulan Analisi Pembahasan Diabetic foot harus dilakukan penanganan yang tepat sebelum terjadi keparahan yang berlanjut. Diabetic foot grade I hingga III masih dapat diobati tanpa melakukan tindakan amputation. Minimnya kesadaran masyarakat untuk memeriksakan diri ke rumah sakit dan makan dengan menggunakan makanan dan minuman yang rendah gula merupakan kendala utama terjadinya Diabetic Foot



6. Referensi Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2007 F. paulsen, J.Waschke. Sobotta. 1st vol 23. Ed Jakarta : EGC 2010 Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management. Am Fam Physician, Vol 66, Number 9. 2002



10