Upt Puskesmas Pasundan: Dinas Kesehatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



LAPORAN INSIDEN I.



DATA PASIEN



:



Nama



: Annora



Nomor Rekam Medis



: 04.21.O.17



Jenis Kelamin



: P



Penanggungjawab biaya : Umum



II.



Jenis pasien



: Anak



Tanggal masuk



: 3 Oktober 2018



RINCIAN KEJADIAN



:



1. Tanggal dan waktu kejadian



: 3 Oktober 2018, pukul 10.30



Wita 2. Deskripsi singkat kejadian



:



Terbawa obat dari pasien lain 3. Kronologis terjadinya kejadian



:



Kejadian nyaris cedera (KNC) a.n pasien Annora karena adanya obat pasien lain yang terbawa oleh ortu pasien saat penyerahan obat. Petugas saat itu sendirian dan bertugas mengambil, menulis dan menyerahkan obat.



Sebelumnya ada pasien yang belum



mengambil obat sesuai antrian karena sedang pulang. Saat ada resep baru yang masih disiapkan, ortu pasien datang dan mau mengambil obat yang ditinggalnya tadi langsung duduk dan petugas



menyerahkan



obatnya



sambil



menjelaskan



dan



memasukkan ke dalam plastic. Saat petugas melengkapi obat antrian berikutnya petugas sadar adanya obat yang tidak ada padahal sebelumnya sudah disiapkan. Kecurigaan petugas bahwa obat tersebut terbawa oleh ortu pasien AR tadi. Setelah kejadian



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



petugas langsung menghubungi ortu AR dan mendatangi ke rumahnya. Obat belum diminumkan kepada anaknya. 4. Jenis Kejadian



: KTD, KTC, KNC, KPC



5. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Apoteker 6. Tempat kejadian



: Puskesmas Pasundan



7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian



: Apotek



8. Akibat kejadian



: Tidak ada



9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya Membentuk Tim investigasi sederhana dan melakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin. 10. Tindakan tersebut dilakukan oleh



: Rizti Margaretha, S.Farm.Apt



11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil sudah pernah : belum pernah 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain ? Tidak pernah Pelapor



:



Nama : Rizti Margaretha,S.Farm.Apt



Paraf



Tanggal penyampaian laporan



Penerima laporan



: 3 Oktober 2018



:



Nama : dr. Yulia Fahrina



Paraf :



Tanggal menerima laporan



: 24 Oktober 2018



Grading Risiko terhadap Kejadian



: Low (Rendah)



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



Matriks Grading Risiko



Dampak



Probablilitas



Tak



Minor



Moderat



Mayor



Katatrospik



Significant



2



3



4



5



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Moderat



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Ekstrim



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



Rendah



Rendah



Moderat



Tinggi



Ekstrim



1



Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Mungkin terjadi (1-2- 5 thn/kali)



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KEPADA KOMISI KESELAMATAN PASIEN (SIFAT RAHASIA)



I.



DATA PASIEN



:



1. NAMA PASIEN



: Annora



2. TANGGAL LAHIR



: 2 Mei 2013



3. JENIS KELAMIN



: Perempuan



4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA 5. TANGGAL MASUK FKTP II.



RINCIAN KEJADIAN



:_umum



: 3 Oktober 2018



:



1. Tanggal dan waktu kejadian : 3 Oktober 2018, pukul 10.30 WITA



2. Diskripsi singkat kejadian



:



Terbawa obat dari pasien lain



3. Jenis Kejadian



: KNC



4. Grading risiko



: Low (Rendah)



5. Kronologis kejadian



:



Kejadian nyaris cedera (KNC) a.n pasien AR karena adanya obat pasien lain yang terbawa oleh ortu pasien saat penyerahan obat. Petugas saat itu sendirian dan bertugas mengambil, menulis dan menyerahkan obat. Sebelumnya



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



ada pasien yang belum mengambil obat sesuai antrian karena sedang pulang. Saat ada resep baru yang masih disiapkan, ortu pasien datang dan mau mengambil obat yang ditinggalnya tadi langsung duduk dan petugas menyerahkan



obatnya



sambil



menjelaskan



dan



memasukkan ke dalam plastic. Saat petugas mmelengkapi obat antrian berikutnya petugas sadar adanya obat yang tidak



ada



padahal



sebelumnya



sudah



disiapkan.



Kecurigaan petugas bahwa obat tersebut terbawa oleh ortu pasien AR tadi.



Setelah kejadian petugas langsung



menghubungi ortu AR dan mendatangi ke rumahnya. Obat belum diminumkan kepada anaknya. 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Apoteker 7. Insiden terjadi pada



: Pasien ruang pelayanan ana



8. Tempat kejadian



: Puskesmas Pasundan



9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian



: Ruang Pelayanan



Obat



10. Akibat kejadian



: tidak ada



11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya membentuk tim investigasi sederhana dan melakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



12. Tindakan dilakukan oleh; Tim Investigasi Sederhana



13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : belum pernah



14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : belum pernah



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



Lembar Kerja Investigasi Sederhana Untuk Risiko Biru/Hijau Penyebab langsung insiden : Terbawa obat dari pasien lain



Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden: Pasien yang terlewat nomor antrian tiba-tiba datang dan mendahului pasien yang sesuai nomor antrian



Rekomendasi :



Penanggung jawab:



Membuat SOP dan kesepakatan alur pasien yang terlewat nomor antrian



Tindakan yang dilakukan : Membuat kesepakatan alur pasien yang terlewat nomor antrian



Pj. Ruang Farmasi Penanggung jawab : Pj. UKP



Tanggal : 3 Oktober 2018 Tanggal : 18 Oktober 2018



Koordinator/penanggung jawab unit : Nama : Rizti Margareta, S.Farm.Apt Tgl mulai investigasi : 3 Oktober 2018 Tanda tangan : Tgl selesai investigasi: 18 oktober 2018



Manajemen Risiko :



Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal : 18/10/2018 Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Investigasi setelah grading ulang : Biru/ Hijau/Kuning/Merah



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



III.



ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung : terbawa obat pasien lain B. Akar masalah:



LINGKUNGAN ANN



MANUSIA √ pasien tanpa antri langsung mendahului antrian



√ obat-obat yang disiapkan ada di atas Meja yang sama √ pasien penerima terbawa obat orang lain



Terbawa obat pasien lain



√ metode penyerahan obat untuk pasien yang tertunda belum jelas



SARANA



METODE



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



IV.



SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT Membuat metode untuk memperjelas pasien yang mengambil obat di luar nomor antrian harus mengantri ulang kembali sampai pasien yang sesuai dengan nomor antrian selesai dilayani oleh petugas.



PELAPOR KEPALA UPT. PUSKESMAS PASUNDAN



Dr. PANUTURI RATIH E.T SINAGA NIP.197403182002122005



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]



PERBAIKAN INSIDEN NO 1



RENCANA PERBAIKAN Membuat metode untuk memperjelas pasien yang mengambil obat di luar nomor antrian harus mengantri ulang kembali sampai pasien yang sesuai dengan nomor antrian selesai dilayani oleh petugas.



Samarinda, Oktober 2018 Kepala Ruangan Farmasi



Rizti Margaretha, S.Farm.Apt



PENANGGUNGJAWAB Pj. UKP Kepala Ruang Farmasi



WAKTU 1 minggu



DANA -



BUKTI PERBAIKAN Penerapan metode pengambilan obat untuk pasien yang sudah melewati nomor antrian langsung diterapkan setelah kejadian.



PEMERINTAH KOTA SAMARINDA



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PASUNDAN Jalan Pasundan Samarinda 75234 Telp (0541) 738937 E-mail [email protected]