Yunisa - R014202047 - Asuhan Keperawatan Hidronefrosis Bilateral [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN “HIDRONEFROSIS BILATERAL”



OLEH:



YUNISA R014202047



PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2021



A. PENGKAJIAN Tn. J, 43 tahun masuk Rumah Sakit melalui UGD pada tanggal 23 April 2019, saat ini sedang dirawat di perawatan bedah urologi dan dikaji pada tanggal 24 April 2019. Diagnosis masuk; Hidronefrosis bilateral Diagnosis medis; Hidronefrosis bilateral dan batu ginjal medial kanan Keluhan saat dikaji; nyeri pinggang kanan. Riwayat keluhan utama; keluhan dialami sejak 2 tahun yang lalu. Semakin memberat sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan menjalar ke perut bawah. Riwayat penyakit; riwayat kencing batu, riwayat kencing bercampur darah dan nanah, dan riwayat ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy). Riwayat penyakit keluarga; batu ginjal Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga di rumah milik sendiri, bekerja sebagai petani. Pemeriksaan fisik; TD : 120/80mmHg (berbaring) S : 36,7ºC SaO2 : 99% TB : 155 cm



P : 20x/menit N :89x/menit



BB : 55 kg IMT : 22,9 kg/m2



Nyeri pinggang skala 6 NRS, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, terutama saat bergerak. Mata; konjungtiva anemis. Genitourinari; diare, hematuria, BAK melalui kateter urin. Integument; tidak terdapat luka bekas post operasi URS+ elektro kinetic lithotripsis kanan+ pasang double J stent kanan. Norton scale; kondisi umum Sakit sedang, sadar penuh, aktivitas di tempat tidur, mobiltas agak terbatas, kadang inkontinensia. Bartel index; mampu mengendalikan rangsang BAB, BAK melalui kateter, membersihkan diri dibantu, berganti pakaian dibantu, makan dibantu, berubah posisi



dibantu, tidak mampu berjalan/berpindah, tidak mampu naik turun tangga, mandi tergantung bantuan orang lain. Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder>1, jalan dengan bantuan orang, menggunakan infus, bed rest, orientasi sesuai. Hasil Pemeriksaan Laboratorium; Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high) Pemeriksaan Penunjang; Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (24/04/2019) - Terpasang DJ stent pada trakts urinary dextra - Terpasang ueter kateter pada traktus urinaris sinistra - Suspek neprolith sinistra



Terapi Medikasi; Ceftazidime 1 gr/12jam/iv, Ranitidine 50mg/12jam/iv, Metamizole 1 mg/8jam/iv.



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK FK UH



PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) Nama/RM JenisKelamin Umur Ruangan



: Tn. J : Laki-laki : 43 Tahun : Ruang Perawatan Bedah Urologi



Data Pengkajian Tanggal : 24/04/2019 Jam : S : 36,7⁰C P :20x/menit N : 89x/menit SaO2 : 99% Cara dengan : TD :110/70 mmHg ⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk Datangmelalui : TB : 155 cm BB : 55 kg IMT : 22,9 km/m2 ⃝ UGD ⃝ Poliklinik ⃝ OK ⃝ Lainnya : DiagnosaMasuk : Hidronefrosis Bilateral Diagnosis Medis : Hidronefrosis Bilateral dan batu ginjal medial kanan Keluhanutama : Nyeri Pinggang kanan RiwayatAlergi : Ada/ Tidak ⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Obat : ⃝ Debu



⃝ Lainnya



Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : ⃝ Kruk/walker/kursiroda Riwayat Pasien Riwayat penyakit : Ya/tidak ⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker: Tidak ⃝ Kencing batu : Ya ⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak ⃝ Stroke: Tidak ⃝ Hematuria : Ya ⃝ Gonore : Ya ⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Riwayat ESWL Riwayat operasi : Ya/tidak Merokok : Ya/ tidak Konsumsi alkohol : Ya/tidak ⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Gigi palsu



⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ TB : Tidak



Riwayat Penyakit Keluarga ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker: Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak ⃝ Stroke: Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Batu ginjal



Psikososial/Ekonomi Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya : Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidakkooperatif Pengalaman hospitalisasi : Ya/ Tidak



GASTRO VASKULARKARDIO



RESPIRASI



HIDUNGMATA, TELINGA,



Sumber informasi : ⃝ Pasien



⃝ Keluarga



⃝ Lainnya : Rekam Medik



PemeriksaanFisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal) ⃝Gangguan Penglihatan : Konjungtiva anemis ⃝Gangguan pendengaran : Tidak ⃝ Gangguan penciuman : Tidak ⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝ Drainase: Tidak ⃝Nyeri : Tidak ⃝Lesi: Tidak Catatan: -



⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : Tidak ⃝Kanan atas/bawah: Tidak ⃝Kiri atas/bawah: Tidak ⃝ Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak ⃝ Batuk : Tidak ⃝ Dispnea : Tidak ⃝ Wheezing: Tidak ⃝ Kanan atas/bawah : Tidak ⃝Kiriatas/bawah : Tidak ⃝ Modulasi O2 : Tidak Catatan :-



⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak ⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Tidak Catatan : -



⃝ Distensi : Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak ⃝ Anoreksia: Tidak ⃝ Diare: Tidak ⃝ Inkontinensia : Tidak ⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik: Tidak ⃝ Disfagia: Tidak ⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi: Tidak ⃝ Diet khusus: Tidak ⃝ Intoleransi diit : Tidak Catatan : Mampu mengendalikan rangsangan BAK, BAK dengan kateter



INTESTINAL NUTRISI GINEKOLOGIGENITOURINARI/ NEUROLOGI INTEGUME



⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir :Tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4 : Tidak ⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : Tidak ⃝Diare-frekuensi : Ya ⃝ Malnutrisi : Tidak Catatan : ⃝ Disuria : Tidak ⃝ Hesitansi : Tidak ⃝ Nokturia : Tidak ⃝ Folley : Ya ⃝ Menopause: Tidak ⃝ Lendir : Tidak ⃝ Frekuensi : Tidak ⃝ Inkontinensia : Ya ⃝ hematuria : Ya ⃝ Urostomy : Tidak ⃝ Kehamilan : Tidak Catatan : -



⃝ Konfusi : Tidak ⃝ Sedasi : Tidak ⃝ Pupil non reaktif : Tidak ⃝ vertigo: Tidak ⃝ Tremor : Tidak ⃝ tidak seimbang : Tidak ⃝ Koma : Tidak ⃝ letargi : Tidak ⃝ afasia : Tidak ⃝ Sakit kepala : Tidak ⃝ mati rasa : Tidak ⃝ Paralise : Tidak ⃝ Semi-koma : Tidak ⃝ Suara serak : Tidak ⃝ Seizure : Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Kelemahan : Tidak Catatan : ⃝ Bengkak : Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak ⃝ Lembab: Tidak ⃝ prosthesis : Tidak ⃝ Warna kulit : Soumatang ⃝ teraba panas: Tidak ⃝ atrofi/deformitas: Tidak ⃝ turgor buruk : Tidak ⃝ teraba dingin : Tidak ⃝ Drainase : Tidak



N



Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)



Catatan : tidak terdapat luka bekas post operasi URS+ elektro kinetic lithotripsis kanan+ pasaang double J stent kanan



Assassment)BARTEL INDEX (Functional NORTON Status SCALE (Skin Risk Assessment)



1. Sangat Buruk Kondisi 1. Stupor mental Aktivitas 1. Di tempat tidur Mobilitas 1. Tidak Mampu Bergerak Inkontine 1. Inkontin nsia en urin Dan alvi



2. Buruk



3. Sedang



4. Baik



3



2. Konfusi



3. Apatis



4. Sadar



4



2. Kursi



3. Jalan



4. Jalan



1



roda



2. Sangat terbatas



2. Selalu



denganb antuan 3. Agak terbatas kadang inkontin en urin



Ket : < 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resikos edang decubitus, 16-20 : resiko rendah



1. Perlu pencahar



Mengendalikan rangsang BAK



1



Pakai kateter/ tak terkendali



Membersihkan diri



1. Butuh



Melepas dan memakaicelana, membersihkan, menyiram jamban Makan



bantuan 1 Tergantung orang lain pada setiap kegiatan 1 Tidak mampu



Berubah posisi dari berbaring ke



1



Tidak mampu



4. Bebas



2. Kadangp erlu pencahar 1. Kadang tak terkendal i 2. Mandiri



1



Tergantu ng pada beberapa kegiatan 1 Perlu dibantum emotong makanan 1. Diba ntu lebih



3



bergerak



3. Kadang- 4. Inkontine



inkontine nurin



Mengendalikan rangsang BAB



Sendiri



3



n Skor



14



2 Mandiri



2



2. Mandiri



0



0



2 Mandiri



0



2 Mandiri



1



2. Dibantu



2



1 atau 2



duduk Berpindah/berjalan 1 Memakai baju



1



tergantung



Naik turun tangga



1



tidak mampu



NYERI



FALL RISK



Mandi



MEDI



Tidak mampu



1.



tergantu ng



dari 2 orang 1. Dengan kursi roda 1. sebagian dibantu 1. sebagian dibantu 2 mandiri



orang



2. dibantu 1



0



orang 2. mandiri



0



2.



0



man diri



0



Total Skor = 5 Keterangan : 20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungans edang, 5-8 : ketergantungan berat,0-4 : ketergantungan total Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0 bulanterakhir Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15 skunder> 1 Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30 0 orang = 0 Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25 infus Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0 berjalan/berpindah 30 Status mental Orientasi Orientasi tidak 0 sesuai = 0 sesuai = 15



Total Skor = 40 Keterangan : 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi Skala nyeri : 6 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale Lokasi : Pinggang kanan Onset : Akut P (Paliatif) : terutama saat bergerak Q (Kualitas) : Seperti ditusuk-tusuk R (Region) : Pinggang kanan S (Skala) : 6 T (Time) : Hilang timbul Medikasi : Metamizole 1 mg/8jam/iv. Efek nyeri : ⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :



Obat Ceftazidime



Dosis/Rute 1 gr/12jam/iv



Tujuan mengobati infeksi bakteri di



Cara KerjaObat Mekanisme kerja Ceftazidime sebagai antibakteri adalah



KASI PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG



Ranitidine



50mg/12jam/i v



Metamizole



1 mg/8jam/iv



berbagai organ tubuh, seperti paru-paru atau saluran kemih Histamin H2 blocker Metamizole adalah sediaan obat yang dikemas dalam bentuk kaplet, tablet, dan injeksi. Obat yang tergolong NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) ini memiliki nama lain metampiron dan dipyrone. Metamizole digunakan untuk menangani nyeri, peradangan, dan demam.



dengan menghambat enzym yang bertanggung jawab terhadap pembentukan dinding sel bakteri tersebut Obat ini bekerja dengan menghalangi reseptor H2 yang menghentikan sel-sel dari produksi asam lambung berlebih Metamizole ini bekerja dengan cara menahan prostaglandin dalam memicu inflamasi atau peradangan



Pemeriksaan Penunjang; Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (24/04/2019) - Terpasang DJ stent pada trakts urinary dextra - Terpasang ueter kateter pada traktus urinaris sinistra - Suspek neprolith sinistra



Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high)



LABORATORIUM GENOGRAM



*Jika perlu terutama pada kasus herediter



B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA) Nama/RM



: Tn. J



JenisKelamin



: Laki-laki



Umur



: 43 Tahun



Ruangan



: Ruang Perawatan Bedah Urologi



NO 1



DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN DS: mengeluh nyeri pada bagian Nyeri Akut pinggang kanan DO:



2







P : Saat bergerak







Q : Seperti ditusuk-tusuk







R : Pinggang kanan







S: 6 NRS.



 DS:



T : Hilang timbul Defisit perawatan diri



DO: 



Bartle Index ketergantungan total skor 5 (ketergantungan berat)







Membersihkan diri dibantu







Berganti pakaian dibantu







Makan dibantu







Mandi



tergantung



bantuan



orang lain 3.



DS :



Hambatan Mobilitas Fisik



DO : 



Berubah posisi dibantu,







Tidak



mampu



berjalan/berpindah, 



Tidak tangga



mampu



naik



turun



4.



DS :



Resiko Infeksi



DO : 



Terpasang DJ stent pada trakts urinary dextra







Terpasang ureter kateter pada traktus urinaris sinistra



5



DS:



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari



DO:



kebutuhan







Tidak nafsu makan







Diare



C. INTERVENSI KEPERWATAN (NOC DAN NIC) Diagnosa keperawatan Nyeri akut



Tujuan dan kriteria hasil NOC:



berhubungan dengan



Setelah



agen cedera biologis



keperawatan



Domain 12.



pasien



Kenyamanan



dengan kriteria hasil:



Kelas 1. Kenyamanan



1. Tingkat nyeri 



fisik 00134



dilakukan selama



tidak



3x24 jam 1. Pantau TTV nyeri 2. Lakukan



dari



Klien



nyeri



secara komprehensiif



skala



adanya



nonverbal



dilaporkan



petunjuk mengenai



ketidaknyamanan



6



4. Ajarkan penggunaan teknik non



menjadi 0 



pengkajian



3. Observasi



yang



berkurang



NIC:



intervensi Manajemen nyeri



mengalami



Nyeri



Intervesi



farmakologi seperti relaksasi



dapat



napas



beristirahat/tidur



dalam



dan



teknik



relaksasi autogenik



2. kontrol nyeri



Mampu mengontrol nyeri 5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, dan (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan berapa lama akan berlangsung. tehnik nonfarmakologi 6. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri, sesuai dengan kondisi nyeri. mencari bantuan)  Tanda tanda vital dipertahankan dalam rentan normal NOC: NIC: 



Defisit perawatan diri b/d nyeri Domain 4 : aktivitas/istirahat Kelas 5 : perawatan diri 00108



setelah



dilakukan



keperawatan



intervensi Bantuan perawatan diri :



selama



3x24 jam  pasien dapat defisit perawatan diri pasien dapat teratasi dengan kiteria hasil: self care: Activity of Daily Living 



ADL pasien dapat terpenuhi



 



 



Monitor kebutuhan pasien terkait alat-alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandi Ganti pakaian pasien setelah eliminasi Bersedia memberikan bantuan dalam berpakaian, sesuai kebutuhan.







Ajarkan



keluarga



untuk



mendukung kemandirian dengan Hambatan fisik



mobilitas NOC:



berhubungan Setelah



dengan



dilakukan



penurunan keperawatan



selama



intervensi 3x24 jam



kekuatan otot



hambatan mobilitas fisik pasien



Domain 4.



dapat teratasi dengan kriteria hasil:



Aktivitas/istirahat



1. Pergerakan



Kelas 2.







kekuatan otot meningkat



Aktivitas/olahraga







gerakan sendi tidak terganggu



00085



Resiko infeksi dengan NOC fakto resiko prosedur Setelah invasive Domain



dilakukan



keperawatan 11. nutrisi



selama



pasien



dapat



Keamanan/perlindungan



dengan kriteria hasil:



Kelas 1. Infeksi



Keparahan Infeksi



0004



2. Nyeri tidak ada



intervensi 3x24 jam terpenuhi



3. Kolonisasi kultur urine tidak ada



membantu perawatan diri. NIC: Perawatan tirah baring 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring 2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan benar 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar 4. Gunakan alat ditempat tidur yang melindungi pasien 5. Balikan pasien sesuai dengan kondisi kulit 6. Balikan pasien yang tidak dapat mobilisai paling tidak setiap 2 jam 7. Monitor komplikasi dari tirah baring. Pengaturan posisi 1. Jelaskan pada pasien bahwa posisi pasien akan diubah 2. Tinggikan kepala tempat tidur 3. Lakukan ROM pasif maupun Aktif Perlindungan infeksi  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Kontrol infeksi  Gunakan katerisasi intermitten untuk mengurangi kejadian infeksi kandung kemih  Pastikan penanganan aseptic untuk dari semua saluran IV  Anjurkan pasien meminum antibiotic seperti yang diresepkan  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus



Ketidakseimbangan nutrisi



kurang



kebutuhan



melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan NIC:



NOC:



dari Setelah



dilakukan



keperawatan



selama



berhubungan



dengan nutrisi



kurang



asupan dengan kriteria hasil:



makanan Domain 2. Nutrisi



pasien



3x24 jam 1. Monitor IMT pasien



dapat



terpenuhi 2. Monitor diet dan asupan kalori 3. Monitor



1. status nutrisi 



Kelas 1. Makan 00002



intervensi Monitor nutrisi



turgor



kulit



dan



mobilitas



Asupan makanan dan cairan Manajemen Nutrisi pasien tercukupi



1. tentukan jumlah kalori dan jenis







asupan gizi pasien terpenuhi



nutrisi yang dibutuhkan untuk







IMT



memenuhi gizi pasien



pasien



dipertahankan



dalam rentan normal



2.



atur diet yang diperlukan



3. Bantu pasien untuk makan 4. Ciptakan optimal



lingkungan saat



yang



mengkonsumsi



makanan (lingkungan bersih dan bebas dari bau yang menyengat) 5. dorong



pasien



untuk



mendiskusikan makanan yang disukai dengan ahli gizi



DAFTAR PUSTAKA Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing Intervention Classification (NIC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Keenam). Elsevier. Herdman, T, H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). EGC. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Kelima). Elsevier. Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis (N. H. Rahil (Ed.); Rivisi Jil). Mediaction.