3.2.1.A. 3. SOP Kelengkapan RM [PDF]

Citation preview

KELENGKAPAN PENULISAN DALAM REKAM MEDIS No. Dokumen : /SOP-UKP/PKM-CNR /2023 SOP No revisi



: 00



Tanggal terbit : 01 Januari 2023 Halaman : 1/2 Puskesmas



Sodik, SKM.,MM.Kes.



Ciniru



NIP. 19670220 198902 1 001



1. Pengertian



Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan



diagnosis,



pemeriksaan



penunjang,terapi



ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis 2. Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Ciniru .



3. Kebijakan



SK Kepala Puskesmas Ciniru No. 440/



/PKM-CNR/2023



tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis 4. Referensi



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/2008 tentang Rekam Medis, halaman 3



5. Prosedur



a. Perawat/



Bidan



pelayanan



klinis



menerima



rekam



medis dari petugas pendaftaran b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien. d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital. e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien di dalam RM pasien. f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter. g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter. h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif). i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di



kolom S (S=Subyektif). j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis



hasil



di



rekam



medis



dalam



kolom



O



(O=Obyektif). k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment). l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning). m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi. n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=planning). p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan. q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan. r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit lain. s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di apotek Puskesmas. t. Perawat/



bidan



melakukan



asuhan



keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis. u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.



1/2



6.



Bagan alir



Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk Petugas menganamnesa awal pasien D o kte r mPetugas en g o b se mengukur r va s i re sp ontanda p a sie –n tanda d a n e vavital lu a si tin da k a n



Menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien



Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien



Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan pembedahan Dokter melakukan terapi Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan



Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu Dokter menuliskan resep



Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran



1/3



7.



Hal-hal yang



Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada



perlu



tindakan pembedahan



diperhatikan



8.



Unit Terkait



1. Unit layanan poli umum 2. Unit layanan KIA/KB 3. Unit layanan poli gigi 4. Unit layanan poli gizi 5. Unit layanan poli MTBS 6. Unit layanan poli Battra 7. UGD 8. Unit layanan klinik reproduksi



9.



Rekaman Historis



No



Yang



di Isi Perubahan



ubah



Tanggal diberlakukan



Perubahann



1/4



mulai