9 0 100 KB
KELENGKAPAN PENULISAN DALAM REKAM MEDIS No. Dokumen : /SOP-UKP/PKM-CNR /2023 SOP No revisi
: 00
Tanggal terbit : 01 Januari 2023 Halaman : 1/2 Puskesmas
Sodik, SKM.,MM.Kes.
Ciniru
NIP. 19670220 198902 1 001
1. Pengertian
Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan
diagnosis,
pemeriksaan
penunjang,terapi
ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis 2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Ciniru .
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Ciniru No. 440/
/PKM-CNR/2023
tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Rekam Medis 4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/2008 tentang Rekam Medis, halaman 3
5. Prosedur
a. Perawat/
Bidan
pelayanan
klinis
menerima
rekam
medis dari petugas pendaftaran b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien. d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital. e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien di dalam RM pasien. f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter. g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter. h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif). i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom S (S=Subyektif). j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis
hasil
di
rekam
medis
dalam
kolom
O
(O=Obyektif). k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment). l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning). m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi. n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=planning). p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan. q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan. r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan konsultasi unit lain. s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di apotek Puskesmas. t. Perawat/
bidan
melakukan
asuhan
keperawatan/kebidanan sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis. u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.
1/2
6.
Bagan alir
Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk Petugas menganamnesa awal pasien D o kte r mPetugas en g o b se mengukur r va s i re sp ontanda p a sie –n tanda d a n e vavital lu a si tin da k a n
Menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien
Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan pembedahan Dokter melakukan terapi Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan
Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu Dokter menuliskan resep
Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran
1/3
7.
Hal-hal yang
Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
perlu
tindakan pembedahan
diperhatikan
8.
Unit Terkait
1. Unit layanan poli umum 2. Unit layanan KIA/KB 3. Unit layanan poli gigi 4. Unit layanan poli gizi 5. Unit layanan poli MTBS 6. Unit layanan poli Battra 7. UGD 8. Unit layanan klinik reproduksi
9.
Rekaman Historis
No
Yang
di Isi Perubahan
ubah
Tanggal diberlakukan
Perubahann
1/4
mulai