38.formulir Second Opinion Revisi [PDF]

Citation preview

Jl.RayaLapan- Rupin-SuraditaKecamatanCisauk Tangerang Banten, Telp. 021-75791849, 021-75791852,021-75791852 Fax : 021-75791850



PERNYATAAN PERMINTAAN SECOND OPINION Yang bertandatangan di bawah ini: :……………………………………………………. L  P



Nama Tgl.Lahir



:…………………………………………………………………………….



Alamat



:…………………………………………………………………….



Identitas



: KTP SIM Lainnya: ……………………No:………….



Telepon



:……………………………………………………………………



Hubungan dengan Pasien: Saya sendiri Ayah Ibu Suami Istri



Anak Lainnya, ……………………….. Nama Pasien



:……………………………………………..L  P



TanggalLahir



:……………………………………………………………………



Alamat



:……………………………………………………………………



No. Rekam Medis : Atas seijin Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) mengajukan untuk second opinion kepada: Dokter/Dokter Gigi di RumahSakit ………………………………………………….. Nama Dokter/Dokter Gigi:……………………………………………………………. Dokter/Dokter Gigi di luar RumahSakit……………………………………………… Nama Dokter/Dokter Gigi………………………………………………....................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya Tangerang, ……………………….. Petugas RS Selaras,



Yang menerima pengajuan



(……………………………) Nama Jelas



(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)



Yang Mengajukan



(…………………………)



*Beritanda( √ ) padakolom yang sesuai*Beri tanda silang (X) bila tidak Sesuai



RM 34-RSS-2016