A. Surat Keterangan Domisili Yayasan [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN Nomor : …………………… Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa … Kecamatan … Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat,Tgl. Lahir Kewarganegraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



Benar nama tersebut diatas mempunyai usaha yang berdomisili di Desa … Kecamatan … , Kabupaten Tangerang, dengan keterangan sebagai berikut : Nama Perusahaan Jumlah Pengurus Penanggung Jawab Alamat Usaha Nomor Telepon Status Bangunan/Luas Bangunan Peruntukan Banguanan Akta Pendirian Bangunan



: : : : : : : :



Demikian surat keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Masa berlaku sejak Tanggal ……………………………………………….. Keterangan : 1. Surat keterangan ini Bukan Merupakan Ijin dan apabila dikemudian hari terjadi Penyimpangan dan Perubahan Usaha yang menyebabkan terjadinya gugatan atau tuntutan dari pihak lain, yang sudah mempunyai kekuatan Hukum tetap ( INCRAH ), maka segala resiko menjadi tanggung jawab pemohon dan Domisili Usaha ini dicabut serta gugur sendirinya 2. Pemohon wajib memelihara Ketertiban, Kebersihan, dan Keindahan lingkungan sekitar. TELAH TERCATAT DAN TERDAFTAR DI REGISTER KECAMATAN ………….. Tanggal : No Reg :



Mengetahui, Camat …………………………



Tigaraksa, ……………….. Kepala Desa ……….