![Adelia Revisi Resume CKB [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/adelia-revisi-resume-ckb.jpg)
7 0 176 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT (CKB) Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gadar dan Kritis Dosen Pembimbing: Filia Icha Sukamto, S.Kep,Ns.,M.Kep
Disusun Oleh : Adelia Septi Wigatama (20650200)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2021
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING
Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis Oleh : Nama
: Adelia Septi Wigatama
NIM
: 20650200
Institusi
: Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Ponorogo Untuk memenuhi tugas praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan
Medikal Bedah mulai tanggal 22 – 28 Maret 2021.
Ponorogo, 23 Maret 2021
Pembimbing Institusi,
Penyusun,
(Filia Icha Sukamto)
(Adelia Septi Wigatama)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS MRS
: 22 maret 2021
No Ruangan
: ICU
Pengkajian tanggal
: 23 Maret 2021
Jam
: 21.00 WIB
Jam
: 11.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. K No Reg : Umur : 20 th Jenis Kelamin: Laki - Laki Suku : Indonesia/ Jawa Agama : Islam Pendidikan: Perguruan Tinggi Alamat : Ds. Rejomulyo Dx. Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)
B. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama: Pasien dalam keadaan tidak sadar b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 22 Maret 2021 pukul 21.00. Pasien dilarikan ke Rumah Sakit dikarenakan baru saja mengalami kecelakaan lalulintas, pasien dirujuk ke IGD Rumah Sakit Umum diantar oleh keluarganya. Saat di rujuk pasien dalam
keadaan tidak sadar (Semi Koma), setelah sampai di RS pasien mendapatkan terapi dan tindakan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin di IGD RSU. Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5. Tanda-tanda vital TD : 100/ 70 mmHg HR : 91/ menit RR :17 x/ menit S : 37,5 oC SpO2 : 90 % . c. Riwayat penyakit dahulu: Keluarga mengatakan pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. d. Riwayat kesehatan keluarga: Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, dll. Keluarga juga tidak memiliki penyakit menular. e. Genogram : C. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS) a. Keadaan umum : tingkat kesadaran pasien semi koma b. TTV : TD : 100/70 mm/Hg N : 91 x/menit S: 37,5 oC RR : 17 x/menit Breath (B1)
Pergerakan dada
Simetris o Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas
o Ada . Jenis : Tidak ada o Vesikuler
Suara nafas
o Wheezing o Ronki Lain-lain: Stridor Lokasi : Batuk
o Produktif o Tidak produktif
Sputum
o Coklat
o Kental o Berdarah o Encer Alat bantu nafas
o Tidak ada
Lain – lain
Ada.Jenis: ventilator dan endo tracheal tube Terdapat pernafasan cuping hidung
MASALAH KEPERAWATAN Blood (B2)
Suara jantung
- Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif - Gangguan Pertukaran Gas S1 S2 S3 S4 Tunggal o Gallop o Murmur
Irama jantung
Regular o Irregular
CRT
≤ 2 detik o > 2 detik
JVP
Normal o Meningkat
CVP
o Ada Tidak ada Nilai :
Edema
o Ada Tidak ada Tempat :
Ictus Cordis
Tidak nampak
Perdarahan
o Ada Jumlah……. Tidak ada
Lain-Lain
MASALAH KEPERAWATAN Brain
Tingkat kesadaran
Kualitatif : Semi Koma
Kuantitatif (GCS) E:1V:1M:3
(B3) Reaksi pupil
Anisokor
o Kanan
Ada, diameter : 4 mm o Tidak ada
o Kiri
Ada, Diameter : 2 mm o Tidak ada
Reflek fisiologis
o bisep patela
Reflek patologis
o Babinski Gordon
o trisep
o achiles
o
o Chadock o Oppenheim o
o Gonda lain-lain……. Meningeal sign
o kernig
o kaku kuduk
o Brudzinski I
o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski IV o Laseque Nervus Kranial
NI: NII: NIII: NIV: NV: NVI: NVII: NVIII: NIX: NX: NXI:
NXII: Lain-lain
Terdapat raccoon eyes di mata sinistra (Kiri)
MASALAH KEPERAWATAN Bladder (B4)
Urin
o Jumlah o Warna o Frekuensi
Kateter
o Ada, hari ke……. o Jenis……………. o Tidak ada……
Kesulitan BAK
o Ya o Tidak
Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN Bowel (B5)
Mukosa bibir
o Kering o Lembab
Lidah
o Kotor o Bersih
Keadaan gigi
o Lengkap o Gigi palsu
Nyeri telan
o Ya o Tidak
Abdomen
o Distensi
Peristaltic usus
Tidak distensi Normal o Menurun o Meningkat o Nilai :
Diit
Sebelum MRS
Saat MRS Mual
o Ya
Muntah
Tidak o Ya Tidak o Jumlah/frekuensi
Hematemesis
o Ya Tidak o Jumlah/frekuensi
Melena
o Ya Tidak o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT
o Ya
Diare
Tidak o Ya Tidak o Jumlah/frekuensi
Konstipasi
o Ya Tidak o Sejak
Asites
o Ya Tidak
Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN Bone (B6)
Turgor
Baik o Jelek
Perdarahan kulit
Ada : pada bagian kepala kanan o Tidak ada o Jenis
Icterus
o Ya
Akral
Tidak ada o Hangat
o Kering o Merah Dingin Pucat o Basah Pergerakan sendi
o Bebas o Terbatas o Skala
Fraktur
Ada o Tidak ada o Jenis
Luka
Lokasi : di os temporal sinistra sepanjang 10 cm Ada o Tidak ada Jenis : Luka terbuka Lokasi : di os temporal sinistra sepanjang 10 cm
Kekuatan otot
Aktivitas fisik dan kemampuan perawatan diri Lain-lain MASALAH KEPERAWATAN
-
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Gangguan Integritas Kulit Jaringan Resiko Infeksi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin
E. TERAPI Telah dilakukan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, Terpasang ventilator dan endo tracheal tube
Perawat
(Adelia Septi Wigatama)
ANALISIS DATA Nama
: Sdr. K
Umur
: 20 th
No. Reg.
:-
Tanggal/Jam
Kelompok Data
Masalah/Problem
Penyebab/Etiologi
23 Maret 2021 DS : 11.00
-
Bersihan Jalan
Terjadi Penurunan
Nafas Tidak Efektif
Kesadaran Bed Rest yang Lama
DO : -
Penurunan
Kesadaran Semi
Kemampuan Batuk
Koma -
TD : 100/70 mmHg
-
Nadi : 91x/mnt
-
RR : 17x/mnt
-
Terdapat suara nafas
Sekresi yang Tertahan
tambahan (Stridor) -
Terdapat pernafasan cuping hidung (PCH)
-
Terpasang Ventilator dan Endo Tracheal
Tube (ETT) 23 Maret 2021 DS : 11.00
-
Kesadaran Semi Koma (penurunan kesadaran)
-
TD : 100/70 mmHg
-
Nadi : 91x/mnt
-
RR : 17x/mnt
-
Terdapat suara nafas tambahan (Stridor)
-
Terdapat pernafasan cuping hidung (PCH)
-
Adanya Perdarahan
Pertukaran Gas
dan Kerusakan Jaringan
DO : -
Gangguan
Terpasang Ventilator dan Endo Tracheal Tube (ETT)
Hipoksia Ketidakseimbangan Ventilasi - Perfusi
23 Maret 2021 DS : 11.00
Resiko Perfusi
-
Serebral Tidak
DO : -
Kecelakaan Lalulintas
Efektif
Keadaan umum
Terbentur Benda Tumpul
penurunan kesadaran -
Kesadaran semi koma
-
TD : 100/70 mmHg
-
Nadi : 91x/mnt
-
SpO2 : 90 %
-
GCS : E1V1M3 (5)
-
Terpasang
Cedera Kepala
ventilator
dan ETT -
Terpasang IVFD 2 jalur
-
Terpasang bidai pada organ yang mengalami fraktur
-
Terdapat luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm 23 Maret 2021 DS : 11.00
-
Kerusakan Jaringan
Integritas
DO : -
Gangguan Kulit/Jaringan
Terpasang IVFD 2 jalur
-
Terpasang bidai pada organ yang mengalami fraktur
-
Terdapat luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm 23 Maret 2021 DS : 11.00
Resiko Infeksi
Adanya Luka
DO :
Kerusakan Integritas
-
Terpasang IVFD 2
Kulit
jalur -
Terpasang bidai pada organ yang mengalami fraktur
-
Terdapat luka terbuka di os temporal sinistra sepanjang 10 cm
DAFTAR DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN
No 1.
Nama
: Sdr. K
Umur
: 20 th
No. Reg. :Tgl muncul 23 Maret 2021
Diagnosa keperawatan Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
2.
Jam : 11.00 WIB 23 Maret 2021
Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi - Perfusi
3.
Jam : 11.00 WIB 23 Maret 2021
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Sekresi yang Tertahan
4.
Jam : 11.00 WIB 23 Maret 2021
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Kerusakan Jaringan
5.
Jam : 11.00 WIB 23 Maret 2021
Resiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit
Jam : 11.00 WIB
TTD
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
: Sdr. K
Umur
: 20 th
No. Reg.
:-
No.Dx 1.
Diagnosa D.0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak Faktor Resiko : 1. Kebanormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial 2. Penurunan kinerja ventrikel kiri 3. Aterosklerosis aorta 4. Diseksi arteri 5. Fibrilasi atrium 6. Tumor otak 7. Stenosis karotis 8. Miksoma atrium 9. Aneurisma serebri 10. Koagulopati (mis.anemia sel sabit) 11. Dilatasi kardiopati 12. Koagulasi intravskular diseminata 13. Embolisme 14. Cedera kepala 15. Hiperkolesteronemia 16. Hipertensi 17. Endocarditis infektif 18. Katup prostetik mekanis 19. Stenosis mitral 20. Neoplasma otak 21. Infark miokard akut 22. Sindrom sick sinus 23. Penyalahgunaan zat 24. Terapi trombolitik 25. Efek samping tindakan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
L.02014 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan masalah resiko perfusi serebral tidak efektif dapat teratasi Kriteria Hasil : Menurun Tingkat kesadaran Kognitif Tekanan intrakrani al Sakit kepala Gelisah Kecemasa n Agitasi Demam Nilai rata – rata tekanan darah kesadaran Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Reflex saraf
Sedang
1
Cukup menurun 2
Cukup meningkat 4
Meningkat
1 Meningk at 1
2 Cukup Meningkat 2
3 Sedang
5 Menurun
3
4 Cukup Menurun 4
1
2
3
4
5
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1 1 Membur uk 1
2 2 Cukup Memburuk 2
3 3 Sedang
5 5 Membaik
3
4 4 Cukup Membaik 4
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
3
5
5
5
I.06198 Pemantauan Tekanan Intrakranial Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan didalam ruang intracranial Tindakan : Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik) 2. Monitor peningkatan TD 3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) 4. Monitor penurunan frekuensi jantung 5. Monitor ireguleritas irama nafas 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran 7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan 9. Monitor tekanan perfusi serebral 10. Monitor jumlah, kecepatan, dan
