APL 01 - Teknisi K3 Listrik Instalasi [PDF]

Citation preview

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Asesi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap



:



Tempat / tgl. lahir



:



Jenis kelamin



:



Kebangsaan



:



Alamat rumah



:



Laki-laki / Wanita *



Kode pos : No. Telepon/E-mail



Pendidikan Terakhir



:



Rumah :



Kantor :



HP :



Email :



:



b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan



:



Jabatan



:



Alamat



:



Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail



:



Telp :



Fax :



E-mail :



c. Data permohonan sertifikasi







Tujuan asesmen



:  RPL



Skema sertifikasi



: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:



Pencapaian proses pembelajaran







RCC







Sertifikasi







Lainnya: ………………



*) Coret yang tidak sesuai



Teknisi K3 Listrik Instalasi



FORM APL-01



1



Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : K3 Listrik Nomor



: DP Migas 112 Keterangan



No.



Kode Unit



Judul Unit



(standar khusus / Standar internasional)



1.



M.71KKK02.001.1



Menerapkan peraturan perundang-undangan dan ketentuan K3 pada pekerjaan pembangunan ketenagalistrikan



2.



M.71KKK02.005.1



Menerapkan persyaratan K3 pada perencanaan instalasi listrik di Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik (IPTL)



3.



M.71KKK02.006.1



Mengelola Risiko Bahaya Listrik



4.



M.71KKK02.011.1



Menerapkan persyaratan K3 pada pemasangan instalasi listrik di IPTL



5.



M.71KKK02.015.1



Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di IPTL



LOTO → EEC



6.



M.71KKK02.016.1



Melaksanakan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di pekerjaan listrik



Ceklist Peralatan P3K Form Laporan Kecelakaan



7.



M.71KKK02.017.1



Menerapkan persyaratan K3 pada sistem penyalur petir



8.



M.71KKK02.018.1



Menerapkan persyaratan K3 pada sistem pembumian



Loto, gambar rangkaian lightning, Hasil Inspeksi/pengukuran Loto, gambar rangkaian grounding, Hasil Inspeksi/pengukuran



Menerapkan Persyaratan K3 Listrik pada Ruang Khusus 9.



M.71KKK02.019.1



Loto, Material & Tools checklist



10. M.71KKK02.020.1



Membuat Laporan Kegiatan K3 dan Kecelakaan Kerja



Lap. Kecelakaan kerja



11. M.71KKK02.021.1



Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Pekerjaan Pemeriksaan Instalasi Listrik Pertama dan/atau Perubahan



Loto, Gbr rangk. Listrik,



12. M.71KKK02.022.1



Menerapkan Persyaratan K3 pada Pekerjaan Pengujian Instalasi Listrik Pertama dan/atau Perubahan



Gbr Rangk. Ceklist Inspeksi



Teknisi K3 Listrik Instalasi



Ceklist inspeksi



FORM APL-01



2



Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 2 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).



Unit/Elemen Kompetensi



Teknisi K3 Listrik Instalasi



Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup



FORM APL-01



3



Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti



Tipe- tipe bukti



1. L (Langsung) = CLO (FR-MPA 05), DE, RS 2. TL (Tidak Langsung) = CLP (FR-MPA 06), PP3 (FR-MPA 08), KP (FR-MPA 09), CP, SK, SR, JD, WS, PE 3. T (Tambahan) = DPT (FR-MPA 03), DPL (FR-MPA 04), PW (FR-MPA 07), L Keterangan: CLO : Ceklis Observasi CLP : Ceklis Portofolio PP3 : Pertanyaan Pihak Ketiga KP : Kerja Proyek DPT : Daftar Pertanyaan Tertulis DPL : Daftar Pertanyaan Lisan PW : Pertanyaan Wawancara RS : Report Sheet SK : Sertifikat atau Kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian) SR : Surat Referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP : Contoh Pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) JD : ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS : Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien De : Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe : Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll) L : Bukti-bukti lainnya yang relevan



Asesi :



Rekomendasi Asesor :



Nama



Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi untuk menjadi peserta Uji Kompetensi/Sertifikasi Bukti-bukti pendukung telah terpenuhi, diterima sebagai peserta uji untuk mengikuti proses asesmen selanjutnya



Catatan :



Tanda tangan/ Tanggal



Asesor : Nama No. Reg.



Tanda tangan/ Tanggal



Teknisi K3 Listrik Instalasi



FORM APL-01



4