7 0 302 KB
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Asesi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
Email :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp :
Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
: RPL
Skema sertifikasi
: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Pencapaian proses pembelajaran
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ………………
*) Coret yang tidak sesuai
Teknisi K3 Listrik Instalasi
FORM APL-01
1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : K3 Listrik Nomor
: DP Migas 112 Keterangan
No.
Kode Unit
Judul Unit
(standar khusus / Standar internasional)
1.
M.71KKK02.001.1
Menerapkan peraturan perundang-undangan dan ketentuan K3 pada pekerjaan pembangunan ketenagalistrikan
2.
M.71KKK02.005.1
Menerapkan persyaratan K3 pada perencanaan instalasi listrik di Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik (IPTL)
3.
M.71KKK02.006.1
Mengelola Risiko Bahaya Listrik
4.
M.71KKK02.011.1
Menerapkan persyaratan K3 pada pemasangan instalasi listrik di IPTL
5.
M.71KKK02.015.1
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di IPTL
LOTO → EEC
6.
M.71KKK02.016.1
Melaksanakan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di pekerjaan listrik
Ceklist Peralatan P3K Form Laporan Kecelakaan
7.
M.71KKK02.017.1
Menerapkan persyaratan K3 pada sistem penyalur petir
8.
M.71KKK02.018.1
Menerapkan persyaratan K3 pada sistem pembumian
Loto, gambar rangkaian lightning, Hasil Inspeksi/pengukuran Loto, gambar rangkaian grounding, Hasil Inspeksi/pengukuran
Menerapkan Persyaratan K3 Listrik pada Ruang Khusus 9.
M.71KKK02.019.1
Loto, Material & Tools checklist
10. M.71KKK02.020.1
Membuat Laporan Kegiatan K3 dan Kecelakaan Kerja
Lap. Kecelakaan kerja
11. M.71KKK02.021.1
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Pekerjaan Pemeriksaan Instalasi Listrik Pertama dan/atau Perubahan
Loto, Gbr rangk. Listrik,
12. M.71KKK02.022.1
Menerapkan Persyaratan K3 pada Pekerjaan Pengujian Instalasi Listrik Pertama dan/atau Perubahan
Gbr Rangk. Ceklist Inspeksi
Teknisi K3 Listrik Instalasi
Ceklist inspeksi
FORM APL-01
2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 2 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Unit/Elemen Kompetensi
Teknisi K3 Listrik Instalasi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
FORM APL-01
3
Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti
Tipe- tipe bukti
1. L (Langsung) = CLO (FR-MPA 05), DE, RS 2. TL (Tidak Langsung) = CLP (FR-MPA 06), PP3 (FR-MPA 08), KP (FR-MPA 09), CP, SK, SR, JD, WS, PE 3. T (Tambahan) = DPT (FR-MPA 03), DPL (FR-MPA 04), PW (FR-MPA 07), L Keterangan: CLO : Ceklis Observasi CLP : Ceklis Portofolio PP3 : Pertanyaan Pihak Ketiga KP : Kerja Proyek DPT : Daftar Pertanyaan Tertulis DPL : Daftar Pertanyaan Lisan PW : Pertanyaan Wawancara RS : Report Sheet SK : Sertifikat atau Kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian) SR : Surat Referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP : Contoh Pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) JD : ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS : Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien De : Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe : Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll) L : Bukti-bukti lainnya yang relevan
Asesi :
Rekomendasi Asesor :
Nama
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi untuk menjadi peserta Uji Kompetensi/Sertifikasi Bukti-bukti pendukung telah terpenuhi, diterima sebagai peserta uji untuk mengikuti proses asesmen selanjutnya
Catatan :
Tanda tangan/ Tanggal
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
Teknisi K3 Listrik Instalasi
FORM APL-01
4