Askep KMB Windi Cikampek [PDF]

Citation preview

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (kasus Ujian) Pada Tn. S Diruang Cikampek Nama mahasiswa : Windi Dea Saputri A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN No



Komponen dikaji



Penjelasan



ANAMNESA 1



Identitas Pasien



Identitas Pasien



a. Nama (inisial)



a. Tn. S



b. Jenis Kelamin



b. Laki-Laki



c. Umur



c. 45 tahun



d. Status



d. Menikah



e. Pendidikan



e. SMA



f.



Pekerjaan



g. Alamat



f. Buruh Harian Lepas g. Dsn. Langseb. RT 01 RW 04 Kel. Kertaharja Kec. Pedes Kab. Karawang



h. Tanggal masuk RS i.



Tanggal pengkajian



i. 29 Oktober 2021



j.



Diagnosa Medis



j. Abses Paru + TBC Srpsis



k. Ruang perawatan l.



2



h. 27 Oktober 2021



No register



Keluhan utama



k. Cikampek l. 00.84.06.27 Pasien mengatakan sesak dan batuk terus menerus disertai dahak berwarna putih kehijauan



3



Riwayat kesehatan sekarang Awalnya pasien dirumah mengeluh batuk terus menerus disertai dahak dan terasa sakit dibagian dada sebelah kanan selama -+ 2 minggu, lalu pada tanggal 27 Oktober 2021 pukul 08:30 pasien dibawa berobat oleh keluarga ke dr terdekat mendapatkan pemeriksaan dan dr langsung menganjurkan pasien untuk dirawat di rs besar, pada pukul 16:38 pasien datang ke IGD RSUD dibawa oleh keluarga dan diberikan tindakan pemasangan infus, pemberian oksigen dan pemeriksaan lab. Setelah hasil lab



keluar, pasien ditempatkan diruang cikampek kelas 3, RSUD karawang. Sampai dengan saat ini, pasien masih mengalami sesak dan batuk berdahak. 4



Riwayat kesehatan masa







lalu



Pasien tidak memiliki penyakit TBC sebelumnya







Pasien pergi ke puskesmas jika saat sakit, pasien dan keluarga tidak mengetahui betul tentang penyakit yang dialami.







Pasien tidak mempunyai alergi apapun







Pasien datang ke puskesmas setempat jika sakit.







Pasien belum pernah berobat menggunakan obat tradisional



5



Riwayat kesehatan keluarga







Pasien tidak pernah dioperasi







Riwayat penyakit2 genetik dalam keluarga : dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan termasuk penyakit TBC yang dialami oleh pasien







Riwayat penyakit2 menular dalam keluarga: tidak ada penyakit menular dalam keluarga



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |3



6



Pola dan Kebiasaan a. Pola makan (nutrisi)







Dikaji pola makan di RS dan di rumah: -



Selama dirumah pasien makan sehari 3x dengan lauk pauk dan sayuran, tidak ada makanan yang dipantrang selama dirumah



-



Selama di RS pasien makan dari pagi sampai sore makan makanan yang disediakan di rs, makan habis ½ porsi







Kebiasaan merokok : -



Dirumah pasien biasa merokok +_ 2 bungkus dalam satu hari







Pasien minum kopi dirumah +_ 5-6 gelas dalam sehari



b. Pola eliminasi







Dikaji pola eliminasi urin dan fekal baik di RS maupun dirumah -



Selama dirumah pasien BAK +_ 67x/ hari dengan konsistensi cair berwarna kuning, BAB +_ 1-2x dalam satu hari konsistensi lunak.



-



Selama di RS pasien BAK +_ 6-7x sehari selama dirawat dirs pasien BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lunak warna coklat tidak berdarah.



c. Pola aktivitas







Tingkat aktifitas pasien di RS dan di rumah -



Dirumah sebelum sakit pasien adalah seorang buruh bangunan harian lepas, pasien bekerja dari pagi sampai sore dan berkumpul dengan keluarga sampai menjelang ingin tidur



-



Pada saat dirumah sakit pasien hanya bisa diam ditempat tidur dengan posisi setengah duduk jika berbaring sesak bertambah dan tidak bisa



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |4



melakukan aktivitas seperti biasanya, jika banyak beraktivitas pasien mengatakan sesaknya bertambah



d. Pola tidur







Pola tidur dikaji di RS dan di rumah -



Dirumah pasien tidur dari pukul 22:00 – 04:30 sesekali terbangun karna batuk pasien jarang untuk tidur siang



-



Dirumah sakit pasien tidur lebih awal dari jam dirumah yaitu dari pikul 20:00-04:00 sesekali terbangun karna batuk dan sesak nafas.



e. Pola kebersihan







Dikaji pola kebersihan di RS dan di rumah -



Dirumah pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun menggosok gigi bila mandi menggunakan odol cuci rambut setiap mandi menggunakan sampo dan ganti baju tiap mandi.



-



Di RS pasien mandi hanya dilap oleh anaknya tidak menggunakan sabun, belum sikat gigi, dan belum keramas



-



Pasien sulut melakukan aktivitas karna jika banyak aktivitas pasien merasa sesaknya bertambah.



7



Riwayat tumbuh kembang







Tahap dalam perkembangan keluarga pasien menurut Friedman adalah tahap ke 7 tahap melepas anak dewasa muda dengan tugas perkembangan : 1. Mempertahankan kesehatan 2. Meningkatkan hubungan anak-anak dan keluarga 3. Meningkatkan kegiatan sosial diwaktu luang 4. Meningkatkan keakraban pasangan







Tugas perkembangan yang seharusnya dicapai Dari tahap perkembangan keluarga pasien hampir semua tercapai tetapi belum maksimal di tahap 1 yaitu mempertahankan kesehatan



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |5



keluarga.







Risiko hambatan pencapaian tumbuh kembang sehubungan kondisi sakit Selama sakit risiko hambatan dalam tumbuh kembang pada tahap 3 yaitu meningkatkan kegiatan sosial diwaktu luang, sehubungan dengan keadaan pasien yang dirawat diRS.



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |6



8



Riwayat sexualitas







Pasien adalah seorang suami dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan perempuan







Pasien sangat percaya pada istrinya begitupun sebaliknya, pada saat pasien sakit istri dibantu oleh anak-anaknya yang merawat pasien.



9



Riwayat pengetahuan







Pendidikan pasien SMA







Pengetahuan pasien tentang kondisi penyakitnya -



Pasien terlihat bingung dengan penyakitnya karna tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya, pasien mengira ini hanya penyakit paru biasa.



10



Riwayat psikososial



Pasien merasa pasrah dengan penyakit



spiritual



yang dialami, pasien mnegatakan ini adalah cobaan dari tuhan untuk keluarganya, pasien dirumah biasa solat 5 waktu dan sering berjamaah ke masjid, pada saat di rs pasien solat ditempat tidur dituntun oleh anak laki-lakinya.



PEMERIKSAAN FISIK 1



Keadaan Umum (29







Kesadaran: kompos mentis



Oktober 2021 pukul







Tampak sakit sedang



15:00 )







Postur umum (sedikit kurus)



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |7







Vital sign TD : 140/90mmHg N : 95x/ menit S : 37,0oC RR : 34x/ menit



2



Sistem penginderaan



Mata : -



fungsi penglihatan sedikit buram karna faktor usia



-



konjungtiva (anemis)



-



sklera (an ikterik)



-



pupil (isokhor) 2-5mm



-



refleks terhadap cahaya positif



Telinga : -



fungsi pendengaran, normal



-



telinga bersih,



-



tidak ada nyeri tekan telinga



-



tidak menggunaan alat bantu



-



rinne, webwe, swabach : normal



Hidung : fungsi penciuman normal 3



Sistem integumen



Kulit kecoklatan, elastis, tidak lengket dan lembab, kuku kotor, adanya luka akibat tindakan wsd dibagian punggung seblah kanan.



4



Sistem kardiovaskular



Sirkulasi/ cairan : -



TD :140/90 mmHg



-



N 95x/menit regula



-



Akral hangat



Jantung : Bunyi jantung normal S1, S2. 5



Sistem pernafasan



Inspeksi : -



RR 34x/menit



-



pola nafas normal ireguler



-



ada cuping hidung dan penggunaan otot



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |8



bantu nafas



-



tidak ada kelainan bentuk dada



-



pasien diberikan O2 2L menggunakan nasal kanul



Perkusi : (hiper sonor) Palpasi : ada nyeri tekan di bagian dada sebelah kanan Auskultas : bunyi nafas : ronchi 6



Sistem pencernaan



Pemeriksaan fisik -



mulut aga kotor



-



lambung, abdomen, limpa, hepar tidak ada pembengkakan



7



Sistem perkemihan



bising usus 8x/menit



Pemeriksaan ginjal -



tidak ada nyeri tekan, bladder tidak teraba kencang, tidak ada pus atau perdarahan



Karakteristik urin : warna kuning jernih



Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |9



8



Sistem Persarafan



-



GCS : nilai 15 kompos mentis



-



pemeriksaan nervus 1. olfaktori (penciuman) positif 2. optik (penglihatan) : aga sedikit menurun karna faktor usia 3. okulomotor (pergerakan mata) : positif 4. Toklear (pergerakan bolamata) : positif 5. Trigeminal (sensasi kornea, kulit wajah, otot mastikasi) : positif 6. Abdusen (menggerakan bolamata kesamping) : positif 7. Fasial (ekspresi wajah dan pengencangan) positif 8. Auditori (pendengaran) positif 9. Glosofaringeal (pengecapan, kemampuan menelan, pergerakan lidah) positif 10. Vagus (sensasi pada faring, pergerakan pitasuara) : normal 11. Aksesori (pergerakan kepala dan bahu) : positif 12. Hipoglosal (potrusi lidah) : positif



Reflek 1. Refleks bisep : positif 2. Refleks trisep : positif 3. Refleks patela : positif 4. Refleks bronkioradialis : positif 5. Refleks achilles : negatif 6. Refleks babinski : negatif 9



Sistem endokrin



Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tanda-tanda trias DM



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 10



1. (polidipsi Negatif) 2. (poliphagia Negatif) 3. (poliuria Negatif) 10



Sistem muskuloskeletal



Kekuatan otot atas 5/5 bawah 5/5



Pengkajian Indeks Barthel No.



Item yang dinilai



Skor



1.



Makan



0  = Tidak mampu 1  = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles         mentega dll 2  =  Mandiri



2.



Mandi



0  = Tergantung orang lain 1  =  Mandiri



3.



Perawatan diri



0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,    gigi, dan bercukur



4.



Berpakaian



0  =  Tergantung orang lain 1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing         baju) 2  =  Mandiri



5.



Buang air kecil



0  =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)



6.



Buang air besar



0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2  =  Kontinensia (teratur)



7.



Penggunaan toilet



0  =  Tergantung bantuan orang lain 1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2  =  Mandiri



8.



Transfer



0  =  Tidak mampu 1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2  =   Bantuan kecil (1 orang)



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 11



3  =   Mandiri 9.



Mobilitas (berjalan di



0  =   Immobile (tidak mampu)



permukaan datar)



1  =   Menggunakan kursi roda 2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang 3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)



10.



Naik turun tangga



0  =   Tidak mampu 1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2  =   Mandiri



Hasil Pemeriksaan : Hasil pemeriksaan pada TN.S didapatkan hasil 12 yaitu dengan ketergantungan ringan kategori dengan rentang nilai berikut ini : 1. Skor 20        : Mandiri 2. Skor 12-19   : Ketergantungan Ringan 3. Skor 9-11     : Ketergantungan Sedang 4. Skor 5-8       : Ketergantungan Berat 5. Skor 0-4       : Ketergantungan Total



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 12



resiko jatuh (skala Morse)



No



Kriteria



Skor



1



Riwayat jatuh: baru saja atau dalam



Tidak = 0      Ya = 25



3 bulan 2



Diagnosis lain



Tidak = 0      Ya = 15



3



Bantuan berjalan



Tidak ada, tira baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0   Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) = 15   Furnitur= 30



4



IV/heparin lock



Tidak = 0       Ya = 20



5



Cara berjalan/berpindah



Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0   Lemah = 10   Terganggu = 20



6



Status mental



Mengetahui kemampuan diri = 0   Lupa keterbatasan = 15



Hasil pemeriksaan pada Tn. S yaitu mendapatkan skor 10 (tidak ada risiko jatuh) Interpretasi Tingkat risiko



Skor MFS



Tindakan



Tidak Ada Risiko



0-24



Tidak ada



Risiko Rendah



25-50



Lakukan pencegahan jatuh standar



Risiko Tinggi



≥ 51



Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-tinggi



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 13



PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON Item



Skor



Kondisi Fisik Umun 



Baik



4







Cukup



3







Buruk



2







Sangat Buruk



Kesadaran 



Kompos Mentis







Apatis







Konfus/Soporis







Stupor/Koma



1 4 3 2 1



Aktivitas 



Dapat Berpindah



4







Berjalan Dengan Bantuan



3







Terbatas di Kursi



2







Terbatas di Tempa Tidur



1



Mobilitas 



Bergerak Bebas







Sedikit Terbatas







Sangat Terbatas







Tak Bisa Bergerak



Inkontinensia 



Tidak Ngompol







Kadang – Kadang







Sering Inkontinensia Urine







Sering Inkontinensia Alvi dan Urine



Hasil pengkajian : Berdasarkan pengkajian pada Tn.S didapatkan hasil >14 yaitu risiko sedang Keterangan



:



Skor < 14



: Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus



Skor < 12



: Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus



Skor 12 – 13 :Resiko Sedang Skor > 14



: Resiko Kecil



4 3 2 1 4 3 2 1



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 14



PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan 27-10-2021 Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Hemoglobin



12,2



13,2-17,3



Eritrosit



4,26



4.50-5.90



Leukosit



24,27



4.40-11.30



Trombosit



638



150-400



Hematokrit



37,2



40.0-52.0



Basofil



0



0-1



Eosinofil



1



2-4



Neutrofil



81



50-70



Limposit



8



25-40



Monosit



10



2-8



Mcv



87



80-100



Mch



29



26-34



MCHC



33



32-36



RDW-CV



13,3



12.2-15.3



Gula Darah Sewaktu



147



70-110



Ureum



34,4



15.0-50.0



Creatinine



0,95



0,60-1.10



Tanggal pemeriksaan 28-10-2021 Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



LED



99



0-10



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 15



TERAPI Dosis



frekuensi



Velutin Plus



2,5mL



3x1



Nebulizer



29-10-2021



Bronkodilator



Aminophylline



24mg



2x1



Drip



29-10-2021



Bronkodilator



25ml



2x1



Bolus



29-10-2021



Menurunkan



Ranitidine



rute



Waktu



Nama obat



pemberian



kegunaan



sekresi asam lambung Teosal



½



2x1/2



Simucil



200mg 3x1



Oral



29-10-2021



Bronkodilator



Oral



29-10-2021 Untuk pengenceran dahak



metronidazole



500mg 3x1



oral



29-10-2021



Antibiotik



Rifampisin



400mg 1x3



Oral



29-10-2021



Antibiotik



Yang melakukan pengkajian Tanggal & jam



Nama



29-10-2021



Windi Dea Saputri



Tanda Tangan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 16



B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah Data DS : -



Pasien ngeluh sesak



Etiologi Mycobacterium



Bersihan jalan napas tidak efektif



tuberculosis



berhubungan dengan hipersekresi jalan napas



napas -



Pasien mengatakan



Infeksi primer



batuk terus menerus disertai dahak



Reaksi infeksi/ inflamasi



berwarna putih



dan merusak parenkim paru



kehijauan -



Pada saat dirumah



Produk seputum meningkat



sakit pasien hanya bisa diam ditempat



Batuk produktif



tidur dengan posisi setengah duduk jika berbaring sesak bertambah DO -



Terdengar bunci ronkhi



-



Pasien terlihat batuk terus menerus



-



Dahak terlihat berwarna putih kehijauan



-



Pasien terlihat sesak napas



-



Terdapat cuping



Masalah



Bersihan jalan napas tidak efektif



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 17



hidung dan otot bantu napas -



Pasien diberikan nebulizer dengan Velutin Plus 2,5mL



DS : -



Mycobacterium Pasien mengatakan



tuberculosis



Pasien mengatakan



napas



tidak



efektif



berhubungan dengan hambatan upaya napas



sesak napas -



Pola



Infeksi primer



sesak bertambah jika posisi terlentang dan Reaksi infeksi/ inflamasi berkurang jika posisi dan merusak parenkim paru setengah duduk Perubahan cairan



DO : -



Terdapat otot bantu



intrapleura



napas -



Terdapat cuping



sesak napas



hidung dan otot bantu napas -



RR 34x/menit



-



Pasien terlihat



pola napas tidak efektif



terpasang O2 2 liter menggunakan nasal kanul DS : -



Mycobacterium Pasien mengatakan



tuberculosis



sesak bertambah saat melakukan aktivitas



Infeksi primer



Pasien terlihat sesak



Reaksi infeksi/ inflamasi



DO : -



dan merusak parenkim paru



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 18



-



RR 34x/menit



-



Tekanan darah



Reaksi sistemik



140/90mmHg -



Nadi 95x/menit



Lemah Intoleransi aktivitas



DS : -



Kurangnya terpapar Pasien mengatakan



informasi tentang penyakit penyakit Prilaku tidak sesuai anjuran



penyakit yang dialami -



Pasien dan keluarga mengira penyakit nya hanya penyakit paru biasa



-



Pasien mengatakan dirumah merokok +2 bungkus / hari



-



Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit TBC atau penyakit menular lainnya



DO : -



Pasien terlihat bingung dengan penyakitnya karna tidak mengetahui tentang penyakit



pengetahuan berhubungan



kurang terpapar informasi



belum mengetahui jelas tentang



Defisit



Defisit pengetahuan tentang penyaki



tentang dengan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 19



yang dialaminya, pasien mengira ini hanya penyakit paru biasa C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah: 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas (D.0001) 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056) 4. Defisit pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 20



D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : Nama pasien: Tn.S



Ruangan : Cikampek



No medrek : 00.84.06.27



Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri



No.



Tujuan



Intervensi



Rasional



Dx 1



Setelah dilakukan



Latih batuk efektif



Melatih pasien yang



tindakan keperawatan



Tindakan :



tidak



2x24 jam diharapkan



Observasi



kemampuan



masalah dapat teratasi



1. Identifikasi



dengan kriteria hasil : 1. Batuk efektif dari cukup menurun (2) menjadi cukup meningkat (4)



kemampuan secara



batuk sputum



dari sekret atau benda



3. Monitor tanda dan gejala asing dijalan napas. infeksi saluran napas cairan Terapeutik



menurun (4)



1. Ataur posisi semi Fowler



meningkat (2)



atau Fowler 2. Pasang



menjadi cukup



bengkok



menurun (4)



pasien



4. Dispnea dari cukup meningkat (2)



perlak



dan



dipangkuan



3. Buang sekret pada tempat sputum



menjadi cukup



Edukasi



menurun (4)



1. Jelaskan



5. Ortopnea dari cukup



tujuan



dan



prosedur batuk efektif



meningkat (2)



2. Anjurkan



menjadi cukup



dalam



menurun (4)



selama 4 detik, ditahan



6. Frekuensi napas dari



untuk



2. Monitor adanya retensi trakea dan bronkiolus



menjadi cukup 3. Ronkhi dari cukup



efektif



batuk



membersihkan laring,



2. Produksi sputum dari 4. Monitor input dan output cukup meningkat (2)



memiliki



tarik



melalui



napas hidung



selama 2 detik, kemudian



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 21



cukup memburuk (2)



keluarkan



menjadi cukup



dengan



membaik (4)



(dibulatkan)



7. Pola napas dari cukup memburuk (2)



dari bibir



mulut mencucu



selama



8



detik 3. Anjurkan



mengulangi



menjadi cukup



tarik napas dalam hingga



membaik (4)



3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat



langsung



setelah



tarik napas dalam yang ke 3 Kolaborasi Kolaborasi



pemberian



mukolitikatau



ekspektoran,



jika perlu. 2



Setelah tindakan



dilakukan 2x24



diharapkan



jam



Manajemen



Jalan Mengidentifikasi



Napas



mengelola



masalah Tindakan :



jalan napas



dapat membaik dengan Observasi kriteria hasil :



1. Monitor pola napas



1. Dispnea dari cukup 2. Monitor meningkat menjadi



(2)



2. Penggunaan cukup



napas



tambahan



cukup 3. Monitor sputum



menurun (4) bantu



bunyi



napas



Terapeutik otot 1. Pertahankan dari



jalan napas



meningkat 2. Posisikan



(2) menjadi cukup menurun (4) 3. Pemanjangan



kepatenan semi



fowler



atau fowler 3. Berikan minum hangat



fase 4. Lakukan fisioterapi dada



ekspirasi dari cukup 5. Lakukan



penghisapan



dan



kepatenan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 22



meningkat menjadi



(2) cukup



menurun (4)



detik 6. Lakukan hiperoksigenasi



4. Ortopnea dari cukup meningkat menjadi



lender kurang dari 15



(2)



sebelum



penghisapan



endotrakeal



cukup 7. Keluarkan



menurun (4)



benda



5. Pernapasan cuping



sumbatan



padat



dengan



forsep McGill



hidung dari cukup 8. Berikan oksigen meningkat menjadi



(2) Edukasi cukup 1. Anjurkan asupan cairan



menurun (4) 6. Frekuensi dari



2000ml/hari napas 2. Ajarkan cukup



memburuk menjadi



teknik



batuk



efektif



(2) Kolaborasi cukup Kolaborasi



membaik (4)



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukalitik 3



Setelah dilakukan



Manajemen Energi



Mengidentifikasi



tindakan keperawatan



Tindakan :



mengelola



2x24 jam diharapkan



Observasi



energi untuk mengatasi



masalah dapat teratasi



1. Identifikasi



dengan kriteria hasil :



fungsi



1. Kemudahan dalam



mengakibatkan kelelahan



melakukan aktivitas



gangguan atau



tubuh



yang kelelahan



2. Monitor kelelahan fisik



sehari-hari dari cukup 3. Monitor pola dan jam menurun (2) menjadi



tidur



cukup meningkat (4) 4. Monitor 2. Kecepatan berjalan dari cukup menurun (2) menjadi cukup



lokasi



dan



ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik



dan



penggunaan mencegah dan



mengoptimalkan proses pemulihan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 23



meningkat (4) 3. Dispnea saat aktivitas dari dari cukup meningkat (2) menjadi cukup menurun (4) 4. Frekuensi napas dari



1. Sediakan nyaman



lingkungan dan



rendah



stimulus 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan



cukup memburuk (2) 4. Fasilitasi duduk di sisi menjadi cukup



tempat tidur, jika tidak



membaik (4)



dapat



perpindah



atau



berjalan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan



melakukan



aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan



mengubungi



perawat jika tanda dan gejala



kelelahan



tidak



berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk



mengurangi



kelelahan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan. 4



Setelah dilakukan



Edukasi Kesehatan



tindakan keperawatan



Tindakan



selama 2x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dan membaik



1. Terapeutik -



Identifikasi kesiapan dan



Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan prilaku hidup bersih serta sehat



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 24



dengan kriteria hasil :



kemampuan



1. Perilaku sesuai



menerima informasi



anjuran dari cukup



-



Identifikasi faktor-



memburuk (2)



faktor yang dapat



menjadi cukup



meningkatkan dan



meningkat (4)



menurunkan



2. Kemampuan



motivasi prilaku



menjelaskan



hidup bersih dan



pengetahuan tentang



sehat



suatu topik dari cukup memburuk (2)



2. Terapeutik -



Sediakan materi dan



menjadi cukup



media pendidikan



meningkat (4)



kesehatan



3. Prilakuk sesuai



-



Jadwalkan



dengan pengetahuan



pendidikan



dari cukup



kesehatan sesuai



memburuk (2)



kesepakatan



menjadi cukup



-



Berikan kesempatan



meningkat (4)



untuk bertanya



4. Prilaku dari cukup



3. Edukasi



memburuk (2)



-



Jelaskan faktor



menjadi cukup



risiko yang dapat



membaik (4)



mempengaruhi kesehatan -



Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat



-



Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 25



prilaku hidup bersih dan sehat



E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan keperawatan dan respon, paraf. Nama pasien: Tn.S



Ruangan : Cikampek



No medrek : 00.84.06.27



Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri



CATATAN KEPERAWATAN Hari/tgl



Jam



No.Dx



Tindakan dan respon



Paraf



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 26



29-10-



I, II



2021



-



Mengataur posisi Fowler



Respon : pasien mengatakan lebih nyaman jika posisi duduk I, II



-



Memberikan minum hangat



I



-



Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif



Respon : pasien dan keluarga mendengarkan penjelasan perawat I



-



Melatih batuk efektif



Respon : pasien mau mengikuti perintah perawat untuk melakukan batuk efektif I



-



Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik



I



-



Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali



I



-



Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3



Respon : pasien mau mempraktekan cara pengeluaran dahak dengan metode tarik napas dalam I



-



Memberikan obat sesuai terapi



Respon : pasien diberikan terapi Aminopyline/drip dan ranitidin/ bolus I



-



Memberikan nebulizer pada pasien



Respon : pasien menggunakan obat velutin plus II



-



Memberikan oksigen



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 27



Respon : pasien diberikan oksigen 2L menggunakan nasal kanul III



-



Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



Respon : pasien mengatakan sesak bertambah jika banyak beraktivitas III



-



Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



Respon : pasien dan keluarga mau mengikuti anjuran perawat yakni dengan membantu pasien ke kamar mandi 30-10-21



I,II,III



-



Memberikan obat sesuai terapi dr



Respon Velutin Plus 3x1 Nebulizer, aminophylline 2x1 Drip, ranitidine 2x1 Bolus IV



-



Memberikan penyuluhan kesehatan



Respon : materi yang diberikan yaitu tentang konsep dasar penyakit, cara pengobatan dan cara perawatan dirumah pasien tbc, pasien koperatif, mau mendengarkan dan bertanya tentang hal-hal yang tidak ia ketahui. III



-



Membantu pasien bangun dari tempat tidur dan ke kamar mandi untuk BAK,



Respon : pasien mengatakan masih terasa sesak



F. EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien: Tn.S



Ruangan : Cikampek



No medrek : 00.84.06.27



Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri



Tanggal/



No.



SOAP



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 28



jam 29-10-2021



Dx I



S: -



Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk



-



Pasien mengatakan dahak lebih gampang dikeluargan setelah nebulizer



O: -



Pasien terlihat masih sering batuk



-



Dahak berwarna putih kehijauan



-



Dahak keluar lebih banyak setelah tindakan nebulizer



-



Pasien diberikan terapi Velutin Plus 2,5mL 3x1 Nebulizer Aminophylline/ Drip Teosal



½



2x1/2 Oral



Simucil



200mg 3x1



Oral



metronidazole500mg 3x1



oral



Rifampisin



Oral



400mg 1x3



Suara napas : ronkhi RR : 28x/ menit -



Masih terlihat Pergerakan otot bantu napas



A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan yaitu : -



anjurkan pasien minum obat sesuai anjuran dokter lakukan cara batuk efektif sesuai yang sudah diajarkan perawat



II



-



Anjurkan minum air hangat



-



Lakukan tindakan fisioterapi dada



-



Pasien mengatakan masih terasa sesak



-



Sesak berkurang pada saat posisi duduk



-



Masih terlihat otot bantu napas



S:



O:



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 29



-



Pasien diberikan Oksigen 2L dengan nasal kanul



-



RR : 28x/menit



A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan yaitu III



-



Pemberian obat sesuai yang dianjurkan dr



-



Pasien mengatakan sesak bertambah saat berbaring dan



S: melakukan banyak aktivitas -



Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk



-



RR : 28x/ menit



-



TD : 130/80



-



Pasien terlihat duduk ditempat tidur



O:



A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan



IV



-



Ajarkan aktivitas secara bertahap



-



Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter



-



Pasien mengatakan belum mengetahui jelas tentang



S: penyakitnya -



Pasien dan keluarga mengira hanya penyakit paru biasa



-



Dirumah pasien merokok 2 bungkus/ hari



-



Keluarga mengatakan dirumah tidak ada yang menderita penyakit TBC



O: -



Pasien terlihat belum memahami tentang penyakitnya



-



Keluarga masih belum memahami cara perawatan pasien dengan penyakit TBC



A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan berikan penyuluhan kesehatan



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 30



kepada keluarga dan pasien tentang : konsep dasar penyakit, cara penularan, pengobatan dan perawatan pasien dengan TBC dirumah 30-10-2021



I



S: -



Pasien mengatakan masih sering batuk



-



Batuk berdahak



-



Dahak berwarna putih



-



Pasien masih terlihat sering batuk



-



Batuk disertai dahak berwarna putih



-



Masih terdengar bunyi napas tambahan (ronkhi)



O:



A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan lanjutkan terapi sesuai anjuran dokter II



S: -



Pasien mengatakan masih terasa sesak napas



-



Pasien masih menggunakan oksigen nasal kanul 2L



-



Masih terlihat retraksi dada



-



RR : 28x/menit



O:



A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan sesuai anjuran dr III



S: -



Pasien mengatakan masih terasa sesak jika banyak beraktivitas



-



Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk



-



Pasien terlihat masih sesak napas



-



Sesak bertambah pada saat pasien slesai dari kamar mandi



-



RR : 28x/menit



-



Pasien terlihat lemah



O:



P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 31



A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan IV



S: -



pasien mengatakan sudah mulai memahami penyakit yang dialami



-



keluarga mengatakan sudah mulai mengetahui tentang penyakit dan cara perawatan pasien dengan TBC di rumah



O: -



pasien dan keluarga terlihat koperatif



-



pasien dan keluarga memberikan pertanyaan tentang hal apa saja yang belum ia mengerti dan ketahui



A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan