11 0 194 KB
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (kasus Ujian) Pada Tn. S Diruang Cikampek Nama mahasiswa : Windi Dea Saputri A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN No
Komponen dikaji
Penjelasan
ANAMNESA 1
Identitas Pasien
Identitas Pasien
a. Nama (inisial)
a. Tn. S
b. Jenis Kelamin
b. Laki-Laki
c. Umur
c. 45 tahun
d. Status
d. Menikah
e. Pendidikan
e. SMA
f.
Pekerjaan
g. Alamat
f. Buruh Harian Lepas g. Dsn. Langseb. RT 01 RW 04 Kel. Kertaharja Kec. Pedes Kab. Karawang
h. Tanggal masuk RS i.
Tanggal pengkajian
i. 29 Oktober 2021
j.
Diagnosa Medis
j. Abses Paru + TBC Srpsis
k. Ruang perawatan l.
2
h. 27 Oktober 2021
No register
Keluhan utama
k. Cikampek l. 00.84.06.27 Pasien mengatakan sesak dan batuk terus menerus disertai dahak berwarna putih kehijauan
3
Riwayat kesehatan sekarang Awalnya pasien dirumah mengeluh batuk terus menerus disertai dahak dan terasa sakit dibagian dada sebelah kanan selama -+ 2 minggu, lalu pada tanggal 27 Oktober 2021 pukul 08:30 pasien dibawa berobat oleh keluarga ke dr terdekat mendapatkan pemeriksaan dan dr langsung menganjurkan pasien untuk dirawat di rs besar, pada pukul 16:38 pasien datang ke IGD RSUD dibawa oleh keluarga dan diberikan tindakan pemasangan infus, pemberian oksigen dan pemeriksaan lab. Setelah hasil lab
keluar, pasien ditempatkan diruang cikampek kelas 3, RSUD karawang. Sampai dengan saat ini, pasien masih mengalami sesak dan batuk berdahak. 4
Riwayat kesehatan masa
lalu
Pasien tidak memiliki penyakit TBC sebelumnya
Pasien pergi ke puskesmas jika saat sakit, pasien dan keluarga tidak mengetahui betul tentang penyakit yang dialami.
Pasien tidak mempunyai alergi apapun
Pasien datang ke puskesmas setempat jika sakit.
Pasien belum pernah berobat menggunakan obat tradisional
5
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien tidak pernah dioperasi
Riwayat penyakit2 genetik dalam keluarga : dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan termasuk penyakit TBC yang dialami oleh pasien
Riwayat penyakit2 menular dalam keluarga: tidak ada penyakit menular dalam keluarga
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |3
6
Pola dan Kebiasaan a. Pola makan (nutrisi)
Dikaji pola makan di RS dan di rumah: -
Selama dirumah pasien makan sehari 3x dengan lauk pauk dan sayuran, tidak ada makanan yang dipantrang selama dirumah
-
Selama di RS pasien makan dari pagi sampai sore makan makanan yang disediakan di rs, makan habis ½ porsi
Kebiasaan merokok : -
Dirumah pasien biasa merokok +_ 2 bungkus dalam satu hari
Pasien minum kopi dirumah +_ 5-6 gelas dalam sehari
b. Pola eliminasi
Dikaji pola eliminasi urin dan fekal baik di RS maupun dirumah -
Selama dirumah pasien BAK +_ 67x/ hari dengan konsistensi cair berwarna kuning, BAB +_ 1-2x dalam satu hari konsistensi lunak.
-
Selama di RS pasien BAK +_ 6-7x sehari selama dirawat dirs pasien BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lunak warna coklat tidak berdarah.
c. Pola aktivitas
Tingkat aktifitas pasien di RS dan di rumah -
Dirumah sebelum sakit pasien adalah seorang buruh bangunan harian lepas, pasien bekerja dari pagi sampai sore dan berkumpul dengan keluarga sampai menjelang ingin tidur
-
Pada saat dirumah sakit pasien hanya bisa diam ditempat tidur dengan posisi setengah duduk jika berbaring sesak bertambah dan tidak bisa
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |4
melakukan aktivitas seperti biasanya, jika banyak beraktivitas pasien mengatakan sesaknya bertambah
d. Pola tidur
Pola tidur dikaji di RS dan di rumah -
Dirumah pasien tidur dari pukul 22:00 – 04:30 sesekali terbangun karna batuk pasien jarang untuk tidur siang
-
Dirumah sakit pasien tidur lebih awal dari jam dirumah yaitu dari pikul 20:00-04:00 sesekali terbangun karna batuk dan sesak nafas.
e. Pola kebersihan
Dikaji pola kebersihan di RS dan di rumah -
Dirumah pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun menggosok gigi bila mandi menggunakan odol cuci rambut setiap mandi menggunakan sampo dan ganti baju tiap mandi.
-
Di RS pasien mandi hanya dilap oleh anaknya tidak menggunakan sabun, belum sikat gigi, dan belum keramas
-
Pasien sulut melakukan aktivitas karna jika banyak aktivitas pasien merasa sesaknya bertambah.
7
Riwayat tumbuh kembang
Tahap dalam perkembangan keluarga pasien menurut Friedman adalah tahap ke 7 tahap melepas anak dewasa muda dengan tugas perkembangan : 1. Mempertahankan kesehatan 2. Meningkatkan hubungan anak-anak dan keluarga 3. Meningkatkan kegiatan sosial diwaktu luang 4. Meningkatkan keakraban pasangan
Tugas perkembangan yang seharusnya dicapai Dari tahap perkembangan keluarga pasien hampir semua tercapai tetapi belum maksimal di tahap 1 yaitu mempertahankan kesehatan
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |5
keluarga.
Risiko hambatan pencapaian tumbuh kembang sehubungan kondisi sakit Selama sakit risiko hambatan dalam tumbuh kembang pada tahap 3 yaitu meningkatkan kegiatan sosial diwaktu luang, sehubungan dengan keadaan pasien yang dirawat diRS.
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |6
8
Riwayat sexualitas
Pasien adalah seorang suami dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan perempuan
Pasien sangat percaya pada istrinya begitupun sebaliknya, pada saat pasien sakit istri dibantu oleh anak-anaknya yang merawat pasien.
9
Riwayat pengetahuan
Pendidikan pasien SMA
Pengetahuan pasien tentang kondisi penyakitnya -
Pasien terlihat bingung dengan penyakitnya karna tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya, pasien mengira ini hanya penyakit paru biasa.
10
Riwayat psikososial
Pasien merasa pasrah dengan penyakit
spiritual
yang dialami, pasien mnegatakan ini adalah cobaan dari tuhan untuk keluarganya, pasien dirumah biasa solat 5 waktu dan sering berjamaah ke masjid, pada saat di rs pasien solat ditempat tidur dituntun oleh anak laki-lakinya.
PEMERIKSAAN FISIK 1
Keadaan Umum (29
Kesadaran: kompos mentis
Oktober 2021 pukul
Tampak sakit sedang
15:00 )
Postur umum (sedikit kurus)
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |7
Vital sign TD : 140/90mmHg N : 95x/ menit S : 37,0oC RR : 34x/ menit
2
Sistem penginderaan
Mata : -
fungsi penglihatan sedikit buram karna faktor usia
-
konjungtiva (anemis)
-
sklera (an ikterik)
-
pupil (isokhor) 2-5mm
-
refleks terhadap cahaya positif
Telinga : -
fungsi pendengaran, normal
-
telinga bersih,
-
tidak ada nyeri tekan telinga
-
tidak menggunaan alat bantu
-
rinne, webwe, swabach : normal
Hidung : fungsi penciuman normal 3
Sistem integumen
Kulit kecoklatan, elastis, tidak lengket dan lembab, kuku kotor, adanya luka akibat tindakan wsd dibagian punggung seblah kanan.
4
Sistem kardiovaskular
Sirkulasi/ cairan : -
TD :140/90 mmHg
-
N 95x/menit regula
-
Akral hangat
Jantung : Bunyi jantung normal S1, S2. 5
Sistem pernafasan
Inspeksi : -
RR 34x/menit
-
pola nafas normal ireguler
-
ada cuping hidung dan penggunaan otot
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |8
bantu nafas
-
tidak ada kelainan bentuk dada
-
pasien diberikan O2 2L menggunakan nasal kanul
Perkusi : (hiper sonor) Palpasi : ada nyeri tekan di bagian dada sebelah kanan Auskultas : bunyi nafas : ronchi 6
Sistem pencernaan
Pemeriksaan fisik -
mulut aga kotor
-
lambung, abdomen, limpa, hepar tidak ada pembengkakan
7
Sistem perkemihan
bising usus 8x/menit
Pemeriksaan ginjal -
tidak ada nyeri tekan, bladder tidak teraba kencang, tidak ada pus atau perdarahan
Karakteristik urin : warna kuning jernih
Panduan Praktik KMB- Profesi Ners 2021 |9
8
Sistem Persarafan
-
GCS : nilai 15 kompos mentis
-
pemeriksaan nervus 1. olfaktori (penciuman) positif 2. optik (penglihatan) : aga sedikit menurun karna faktor usia 3. okulomotor (pergerakan mata) : positif 4. Toklear (pergerakan bolamata) : positif 5. Trigeminal (sensasi kornea, kulit wajah, otot mastikasi) : positif 6. Abdusen (menggerakan bolamata kesamping) : positif 7. Fasial (ekspresi wajah dan pengencangan) positif 8. Auditori (pendengaran) positif 9. Glosofaringeal (pengecapan, kemampuan menelan, pergerakan lidah) positif 10. Vagus (sensasi pada faring, pergerakan pitasuara) : normal 11. Aksesori (pergerakan kepala dan bahu) : positif 12. Hipoglosal (potrusi lidah) : positif
Reflek 1. Refleks bisep : positif 2. Refleks trisep : positif 3. Refleks patela : positif 4. Refleks bronkioradialis : positif 5. Refleks achilles : negatif 6. Refleks babinski : negatif 9
Sistem endokrin
Pemeriksaan kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tanda-tanda trias DM
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 10
1. (polidipsi Negatif) 2. (poliphagia Negatif) 3. (poliuria Negatif) 10
Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot atas 5/5 bawah 5/5
Pengkajian Indeks Barthel No.
Item yang dinilai
Skor
1.
Makan
0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles mentega dll 2 = Mandiri
2.
Mandi
0 = Tergantung orang lain 1 = Mandiri
3.
Perawatan diri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4.
Berpakaian
0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2 = Mandiri
5.
Buang air kecil
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6.
Buang air besar
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur)
7.
Penggunaan toilet
0 = Tergantung bantuan orang lain 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri
8.
Transfer
0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang)
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 11
3 = Mandiri 9.
Mobilitas (berjalan di
0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar)
1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10.
Naik turun tangga
0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri
Hasil Pemeriksaan : Hasil pemeriksaan pada TN.S didapatkan hasil 12 yaitu dengan ketergantungan ringan kategori dengan rentang nilai berikut ini : 1. Skor 20 : Mandiri 2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan 3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang 4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat 5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 12
resiko jatuh (skala Morse)
No
Kriteria
Skor
1
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam
Tidak = 0 Ya = 25
3 bulan 2
Diagnosis lain
Tidak = 0 Ya = 15
3
Bantuan berjalan
Tidak ada, tira baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) = 15 Furnitur= 30
4
IV/heparin lock
Tidak = 0 Ya = 20
5
Cara berjalan/berpindah
Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0 Lemah = 10 Terganggu = 20
6
Status mental
Mengetahui kemampuan diri = 0 Lupa keterbatasan = 15
Hasil pemeriksaan pada Tn. S yaitu mendapatkan skor 10 (tidak ada risiko jatuh) Interpretasi Tingkat risiko
Skor MFS
Tindakan
Tidak Ada Risiko
0-24
Tidak ada
Risiko Rendah
25-50
Lakukan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi
≥ 51
Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko-tinggi
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 13
PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON Item
Skor
Kondisi Fisik Umun
Baik
4
Cukup
3
Buruk
2
Sangat Buruk
Kesadaran
Kompos Mentis
Apatis
Konfus/Soporis
Stupor/Koma
1 4 3 2 1
Aktivitas
Dapat Berpindah
4
Berjalan Dengan Bantuan
3
Terbatas di Kursi
2
Terbatas di Tempa Tidur
1
Mobilitas
Bergerak Bebas
Sedikit Terbatas
Sangat Terbatas
Tak Bisa Bergerak
Inkontinensia
Tidak Ngompol
Kadang – Kadang
Sering Inkontinensia Urine
Sering Inkontinensia Alvi dan Urine
Hasil pengkajian : Berdasarkan pengkajian pada Tn.S didapatkan hasil >14 yaitu risiko sedang Keterangan
:
Skor < 14
: Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor < 12
: Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12 – 13 :Resiko Sedang Skor > 14
: Resiko Kecil
4 3 2 1 4 3 2 1
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 14
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan 27-10-2021 Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
12,2
13,2-17,3
Eritrosit
4,26
4.50-5.90
Leukosit
24,27
4.40-11.30
Trombosit
638
150-400
Hematokrit
37,2
40.0-52.0
Basofil
0
0-1
Eosinofil
1
2-4
Neutrofil
81
50-70
Limposit
8
25-40
Monosit
10
2-8
Mcv
87
80-100
Mch
29
26-34
MCHC
33
32-36
RDW-CV
13,3
12.2-15.3
Gula Darah Sewaktu
147
70-110
Ureum
34,4
15.0-50.0
Creatinine
0,95
0,60-1.10
Tanggal pemeriksaan 28-10-2021 Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
LED
99
0-10
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 15
TERAPI Dosis
frekuensi
Velutin Plus
2,5mL
3x1
Nebulizer
29-10-2021
Bronkodilator
Aminophylline
24mg
2x1
Drip
29-10-2021
Bronkodilator
25ml
2x1
Bolus
29-10-2021
Menurunkan
Ranitidine
rute
Waktu
Nama obat
pemberian
kegunaan
sekresi asam lambung Teosal
½
2x1/2
Simucil
200mg 3x1
Oral
29-10-2021
Bronkodilator
Oral
29-10-2021 Untuk pengenceran dahak
metronidazole
500mg 3x1
oral
29-10-2021
Antibiotik
Rifampisin
400mg 1x3
Oral
29-10-2021
Antibiotik
Yang melakukan pengkajian Tanggal & jam
Nama
29-10-2021
Windi Dea Saputri
Tanda Tangan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 16
B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah Data DS : -
Pasien ngeluh sesak
Etiologi Mycobacterium
Bersihan jalan napas tidak efektif
tuberculosis
berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
napas -
Pasien mengatakan
Infeksi primer
batuk terus menerus disertai dahak
Reaksi infeksi/ inflamasi
berwarna putih
dan merusak parenkim paru
kehijauan -
Pada saat dirumah
Produk seputum meningkat
sakit pasien hanya bisa diam ditempat
Batuk produktif
tidur dengan posisi setengah duduk jika berbaring sesak bertambah DO -
Terdengar bunci ronkhi
-
Pasien terlihat batuk terus menerus
-
Dahak terlihat berwarna putih kehijauan
-
Pasien terlihat sesak napas
-
Terdapat cuping
Masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 17
hidung dan otot bantu napas -
Pasien diberikan nebulizer dengan Velutin Plus 2,5mL
DS : -
Mycobacterium Pasien mengatakan
tuberculosis
Pasien mengatakan
napas
tidak
efektif
berhubungan dengan hambatan upaya napas
sesak napas -
Pola
Infeksi primer
sesak bertambah jika posisi terlentang dan Reaksi infeksi/ inflamasi berkurang jika posisi dan merusak parenkim paru setengah duduk Perubahan cairan
DO : -
Terdapat otot bantu
intrapleura
napas -
Terdapat cuping
sesak napas
hidung dan otot bantu napas -
RR 34x/menit
-
Pasien terlihat
pola napas tidak efektif
terpasang O2 2 liter menggunakan nasal kanul DS : -
Mycobacterium Pasien mengatakan
tuberculosis
sesak bertambah saat melakukan aktivitas
Infeksi primer
Pasien terlihat sesak
Reaksi infeksi/ inflamasi
DO : -
dan merusak parenkim paru
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 18
-
RR 34x/menit
-
Tekanan darah
Reaksi sistemik
140/90mmHg -
Nadi 95x/menit
Lemah Intoleransi aktivitas
DS : -
Kurangnya terpapar Pasien mengatakan
informasi tentang penyakit penyakit Prilaku tidak sesuai anjuran
penyakit yang dialami -
Pasien dan keluarga mengira penyakit nya hanya penyakit paru biasa
-
Pasien mengatakan dirumah merokok +2 bungkus / hari
-
Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit TBC atau penyakit menular lainnya
DO : -
Pasien terlihat bingung dengan penyakitnya karna tidak mengetahui tentang penyakit
pengetahuan berhubungan
kurang terpapar informasi
belum mengetahui jelas tentang
Defisit
Defisit pengetahuan tentang penyaki
tentang dengan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 19
yang dialaminya, pasien mengira ini hanya penyakit paru biasa C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah: 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas (D.0001) 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056) 4. Defisit pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 20
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : Nama pasien: Tn.S
Ruangan : Cikampek
No medrek : 00.84.06.27
Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri
No.
Tujuan
Intervensi
Rasional
Dx 1
Setelah dilakukan
Latih batuk efektif
Melatih pasien yang
tindakan keperawatan
Tindakan :
tidak
2x24 jam diharapkan
Observasi
kemampuan
masalah dapat teratasi
1. Identifikasi
dengan kriteria hasil : 1. Batuk efektif dari cukup menurun (2) menjadi cukup meningkat (4)
kemampuan secara
batuk sputum
dari sekret atau benda
3. Monitor tanda dan gejala asing dijalan napas. infeksi saluran napas cairan Terapeutik
menurun (4)
1. Ataur posisi semi Fowler
meningkat (2)
atau Fowler 2. Pasang
menjadi cukup
bengkok
menurun (4)
pasien
4. Dispnea dari cukup meningkat (2)
perlak
dan
dipangkuan
3. Buang sekret pada tempat sputum
menjadi cukup
Edukasi
menurun (4)
1. Jelaskan
5. Ortopnea dari cukup
tujuan
dan
prosedur batuk efektif
meningkat (2)
2. Anjurkan
menjadi cukup
dalam
menurun (4)
selama 4 detik, ditahan
6. Frekuensi napas dari
untuk
2. Monitor adanya retensi trakea dan bronkiolus
menjadi cukup 3. Ronkhi dari cukup
efektif
batuk
membersihkan laring,
2. Produksi sputum dari 4. Monitor input dan output cukup meningkat (2)
memiliki
tarik
melalui
napas hidung
selama 2 detik, kemudian
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 21
cukup memburuk (2)
keluarkan
menjadi cukup
dengan
membaik (4)
(dibulatkan)
7. Pola napas dari cukup memburuk (2)
dari bibir
mulut mencucu
selama
8
detik 3. Anjurkan
mengulangi
menjadi cukup
tarik napas dalam hingga
membaik (4)
3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung
setelah
tarik napas dalam yang ke 3 Kolaborasi Kolaborasi
pemberian
mukolitikatau
ekspektoran,
jika perlu. 2
Setelah tindakan
dilakukan 2x24
diharapkan
jam
Manajemen
Jalan Mengidentifikasi
Napas
mengelola
masalah Tindakan :
jalan napas
dapat membaik dengan Observasi kriteria hasil :
1. Monitor pola napas
1. Dispnea dari cukup 2. Monitor meningkat menjadi
(2)
2. Penggunaan cukup
napas
tambahan
cukup 3. Monitor sputum
menurun (4) bantu
bunyi
napas
Terapeutik otot 1. Pertahankan dari
jalan napas
meningkat 2. Posisikan
(2) menjadi cukup menurun (4) 3. Pemanjangan
kepatenan semi
fowler
atau fowler 3. Berikan minum hangat
fase 4. Lakukan fisioterapi dada
ekspirasi dari cukup 5. Lakukan
penghisapan
dan
kepatenan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 22
meningkat menjadi
(2) cukup
menurun (4)
detik 6. Lakukan hiperoksigenasi
4. Ortopnea dari cukup meningkat menjadi
lender kurang dari 15
(2)
sebelum
penghisapan
endotrakeal
cukup 7. Keluarkan
menurun (4)
benda
5. Pernapasan cuping
sumbatan
padat
dengan
forsep McGill
hidung dari cukup 8. Berikan oksigen meningkat menjadi
(2) Edukasi cukup 1. Anjurkan asupan cairan
menurun (4) 6. Frekuensi dari
2000ml/hari napas 2. Ajarkan cukup
memburuk menjadi
teknik
batuk
efektif
(2) Kolaborasi cukup Kolaborasi
membaik (4)
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukalitik 3
Setelah dilakukan
Manajemen Energi
Mengidentifikasi
tindakan keperawatan
Tindakan :
mengelola
2x24 jam diharapkan
Observasi
energi untuk mengatasi
masalah dapat teratasi
1. Identifikasi
dengan kriteria hasil :
fungsi
1. Kemudahan dalam
mengakibatkan kelelahan
melakukan aktivitas
gangguan atau
tubuh
yang kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
sehari-hari dari cukup 3. Monitor pola dan jam menurun (2) menjadi
tidur
cukup meningkat (4) 4. Monitor 2. Kecepatan berjalan dari cukup menurun (2) menjadi cukup
lokasi
dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik
dan
penggunaan mencegah dan
mengoptimalkan proses pemulihan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 23
meningkat (4) 3. Dispnea saat aktivitas dari dari cukup meningkat (2) menjadi cukup menurun (4) 4. Frekuensi napas dari
1. Sediakan nyaman
lingkungan dan
rendah
stimulus 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
cukup memburuk (2) 4. Fasilitasi duduk di sisi menjadi cukup
tempat tidur, jika tidak
membaik (4)
dapat
perpindah
atau
berjalan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan
melakukan
aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan
mengubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan
tidak
berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi
kelelahan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan. 4
Setelah dilakukan
Edukasi Kesehatan
tindakan keperawatan
Tindakan
selama 2x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dan membaik
1. Terapeutik -
Identifikasi kesiapan dan
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan prilaku hidup bersih serta sehat
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 24
dengan kriteria hasil :
kemampuan
1. Perilaku sesuai
menerima informasi
anjuran dari cukup
-
Identifikasi faktor-
memburuk (2)
faktor yang dapat
menjadi cukup
meningkatkan dan
meningkat (4)
menurunkan
2. Kemampuan
motivasi prilaku
menjelaskan
hidup bersih dan
pengetahuan tentang
sehat
suatu topik dari cukup memburuk (2)
2. Terapeutik -
Sediakan materi dan
menjadi cukup
media pendidikan
meningkat (4)
kesehatan
3. Prilakuk sesuai
-
Jadwalkan
dengan pengetahuan
pendidikan
dari cukup
kesehatan sesuai
memburuk (2)
kesepakatan
menjadi cukup
-
Berikan kesempatan
meningkat (4)
untuk bertanya
4. Prilaku dari cukup
3. Edukasi
memburuk (2)
-
Jelaskan faktor
menjadi cukup
risiko yang dapat
membaik (4)
mempengaruhi kesehatan -
Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
-
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 25
prilaku hidup bersih dan sehat
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan keperawatan dan respon, paraf. Nama pasien: Tn.S
Ruangan : Cikampek
No medrek : 00.84.06.27
Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri
CATATAN KEPERAWATAN Hari/tgl
Jam
No.Dx
Tindakan dan respon
Paraf
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 26
29-10-
I, II
2021
-
Mengataur posisi Fowler
Respon : pasien mengatakan lebih nyaman jika posisi duduk I, II
-
Memberikan minum hangat
I
-
Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Respon : pasien dan keluarga mendengarkan penjelasan perawat I
-
Melatih batuk efektif
Respon : pasien mau mengikuti perintah perawat untuk melakukan batuk efektif I
-
Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
I
-
Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
I
-
Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3
Respon : pasien mau mempraktekan cara pengeluaran dahak dengan metode tarik napas dalam I
-
Memberikan obat sesuai terapi
Respon : pasien diberikan terapi Aminopyline/drip dan ranitidin/ bolus I
-
Memberikan nebulizer pada pasien
Respon : pasien menggunakan obat velutin plus II
-
Memberikan oksigen
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 27
Respon : pasien diberikan oksigen 2L menggunakan nasal kanul III
-
Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Respon : pasien mengatakan sesak bertambah jika banyak beraktivitas III
-
Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : pasien dan keluarga mau mengikuti anjuran perawat yakni dengan membantu pasien ke kamar mandi 30-10-21
I,II,III
-
Memberikan obat sesuai terapi dr
Respon Velutin Plus 3x1 Nebulizer, aminophylline 2x1 Drip, ranitidine 2x1 Bolus IV
-
Memberikan penyuluhan kesehatan
Respon : materi yang diberikan yaitu tentang konsep dasar penyakit, cara pengobatan dan cara perawatan dirumah pasien tbc, pasien koperatif, mau mendengarkan dan bertanya tentang hal-hal yang tidak ia ketahui. III
-
Membantu pasien bangun dari tempat tidur dan ke kamar mandi untuk BAK,
Respon : pasien mengatakan masih terasa sesak
F. EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien: Tn.S
Ruangan : Cikampek
No medrek : 00.84.06.27
Nama Mahasiswa : Windi Dea Saputri
Tanggal/
No.
SOAP
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 28
jam 29-10-2021
Dx I
S: -
Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk
-
Pasien mengatakan dahak lebih gampang dikeluargan setelah nebulizer
O: -
Pasien terlihat masih sering batuk
-
Dahak berwarna putih kehijauan
-
Dahak keluar lebih banyak setelah tindakan nebulizer
-
Pasien diberikan terapi Velutin Plus 2,5mL 3x1 Nebulizer Aminophylline/ Drip Teosal
½
2x1/2 Oral
Simucil
200mg 3x1
Oral
metronidazole500mg 3x1
oral
Rifampisin
Oral
400mg 1x3
Suara napas : ronkhi RR : 28x/ menit -
Masih terlihat Pergerakan otot bantu napas
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan yaitu : -
anjurkan pasien minum obat sesuai anjuran dokter lakukan cara batuk efektif sesuai yang sudah diajarkan perawat
II
-
Anjurkan minum air hangat
-
Lakukan tindakan fisioterapi dada
-
Pasien mengatakan masih terasa sesak
-
Sesak berkurang pada saat posisi duduk
-
Masih terlihat otot bantu napas
S:
O:
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 29
-
Pasien diberikan Oksigen 2L dengan nasal kanul
-
RR : 28x/menit
A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan yaitu III
-
Pemberian obat sesuai yang dianjurkan dr
-
Pasien mengatakan sesak bertambah saat berbaring dan
S: melakukan banyak aktivitas -
Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk
-
RR : 28x/ menit
-
TD : 130/80
-
Pasien terlihat duduk ditempat tidur
O:
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan
IV
-
Ajarkan aktivitas secara bertahap
-
Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
-
Pasien mengatakan belum mengetahui jelas tentang
S: penyakitnya -
Pasien dan keluarga mengira hanya penyakit paru biasa
-
Dirumah pasien merokok 2 bungkus/ hari
-
Keluarga mengatakan dirumah tidak ada yang menderita penyakit TBC
O: -
Pasien terlihat belum memahami tentang penyakitnya
-
Keluarga masih belum memahami cara perawatan pasien dengan penyakit TBC
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan berikan penyuluhan kesehatan
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 30
kepada keluarga dan pasien tentang : konsep dasar penyakit, cara penularan, pengobatan dan perawatan pasien dengan TBC dirumah 30-10-2021
I
S: -
Pasien mengatakan masih sering batuk
-
Batuk berdahak
-
Dahak berwarna putih
-
Pasien masih terlihat sering batuk
-
Batuk disertai dahak berwarna putih
-
Masih terdengar bunyi napas tambahan (ronkhi)
O:
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan dengan lanjutkan terapi sesuai anjuran dokter II
S: -
Pasien mengatakan masih terasa sesak napas
-
Pasien masih menggunakan oksigen nasal kanul 2L
-
Masih terlihat retraksi dada
-
RR : 28x/menit
O:
A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan sesuai anjuran dr III
S: -
Pasien mengatakan masih terasa sesak jika banyak beraktivitas
-
Pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk
-
Pasien terlihat masih sesak napas
-
Sesak bertambah pada saat pasien slesai dari kamar mandi
-
RR : 28x/menit
-
Pasien terlihat lemah
O:
P a n d u a n P r a k t i k K M B - P r o f e s i N e r s 2 0 2 1 | 31
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan IV
S: -
pasien mengatakan sudah mulai memahami penyakit yang dialami
-
keluarga mengatakan sudah mulai mengetahui tentang penyakit dan cara perawatan pasien dengan TBC di rumah
O: -
pasien dan keluarga terlihat koperatif
-
pasien dan keluarga memberikan pertanyaan tentang hal apa saja yang belum ia mengerti dan ketahui
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan