Askep Luka Bakar Finish [PDF]

Citation preview

ANALISA DATA Nama



: An. B



No. Med rec :



No 1



Ruangan



:



Dx. Medis



: Luka bakar



Hari / tanggal



Data Ds : Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian kulit yang luka



Etiologi



Masalah



Kerusakan kulit



Nyeri akut



Kerusakan histamin bradikinin



Do : - Klien Nampak meringis kesakitan



Perangsangan nosiseptor



- Klien Nampak kemerahan dan keluar nanah disekitar luka kaki kanan



Saraf afferent



- Skala nyeri 7 (1-10)



Kornu dorsalis



- TD : 100/70 mmhg - RR : 24x/menit



Medula spinalis



- N: 80x/menit - S : 38 c



Hipotalamus



Perangsang nyeri



NYERI AKUT



2



Ds : Klien mengatakan bahwa luka di tangan kanan, dada kiri, dan kaki kanan kurang lebih 3 hari yang lalu tersiram oleh air panas



Kerusakan jaringan kulit



Kerusakan integritas kulit



Jaringan kulit hipertropi



Elastisitas kulit menurun



Do : - Kulit klien Nampak kemerahan



Kerusakan integritas kulit



- Nampak nanah dibagian kaki kanan - TD : 100/70 mmhg - RR : 24x/menit - N: 80x/menit - S : 38 c 3



Ds : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika B melakukan aktifitas, lokasi nyeri di kaki kanan.



Kerusakan jaringan kulit



Penurunan kekuatan



Kelemahan



Do : - Klien terpasang terapi infus NS 500 ML (20 Tpm) - Klien nampak terpasang kateter - TD : 100/70 mmhg - RR : 24x/menit - N: 80x/menit



Gangguan mobilitas fisik



Gangguan mobilitas fisik



4.



- S : 38 c Kerusakan jaringan kulit Ds : Klien mengatakan bahwa luka di tangan kanan, dada kiri, dan kaki kanan kurang lebih 3 hari yang lalu tersiram oleh air panas



Terbukanya daerah kulit



Kontak dengan mikroorganisme



Do : - Kulit klien Nampak kemerahan - Nampak nanah dibagian kaki kanan - TD : 100/70 mmhg - RR : 24x/menit - N: 80x/menit - S : 38 c



Resiko infeksi



Resiko infeksi



 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut b.d agen cedera fisik Gangguan integritas kulit b.d luka bakar akibat tersiram air panas Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut akibat luka bakar Resiko infeksi b.d luka bakar



ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA AN. B DENGAN LUKA BAKAR



Nama Pasien



: An. B



No.Med.Rec



:-



Ruangan



:-



Diagnosa Medis : Luka Bakar No



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



( SLKI )



( SIKI )



Keperawatan ( SDKI ) 1



Nyeri akut b.d agen cedera fisik.



Setelah



dilakukan



tindakan OUTCAME



keperawatan selama 2x24 jam, Nyeri MANAJEMEN NYERI akut b.d agen cedera fisik dapat teratasi , ( l.08238 )



dengan kriteria hasil: 1. Mobilitas fisik -



1. Observasi -



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



Nyeri menurun



2. Tingkat cidera -



Kejadian cidera menurun



-



identifikasi skala nyeri



-



Gangguan mobilitas menurun



-



identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



identifikasi pengaruh



3. Tingkat nyeri -



Keluhan Nyeri menurun



nyeri pada kualitas hidup 2. Terapeutik -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi )



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik



PEMBERIAN ANALGESIK ( l.08243 ) 1. Observasi -



Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik



-



Identifikasi karakteristik nyeri



-



Identifikasi riwayat alergi obat



-



Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri



-



Monitor efektifitas



analgesik 2. Terapeutik -



Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal



-



Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus aploid untuk mempertahankan kadar dalam serum



-



Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien



-



Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan



3. Edukas -



Jelaskan efek terapi dan efek samping obat



4. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi



TEKNIK DISTRAKSI ( l.08247 ) 1. Observasi -



Identifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan



2. Terapeutik -



Gunakan teknik distraksi ( Mis. membaca buku, menonton televisi, bermain, membaca cerita, bernyanyi )



3. Edukasi



2



Gangguan integritas kulit b.d luka bakar akibat tersiram air panas



Setelah



selama



Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera



-



Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan



-



Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan



-



Anjurkan berlatih teknik distraksi



tindakan OUTCAME



dilakukan



keperawatan



-



2x24



jam, PERAWATAN LUKA ( l.14564 )



Gangguan integritas kulit b.d luka bakar akibat tersiram air panas dapat teratasi , 1. Observasi



dengan



 Monitor karakteristik luka



kriteria hasil: 1. Integritas



kulit



dan



jaringan



membaik -



Kemerahan menurun



-



Suhu kulit membaik



-



Nekrosis menurun



2. Penyembuhan luka meningkat -



Nyeri menurun



 Monitor tanda-tanda infeksi 2. Terapeutik  cukur rambut di sekitar luka  bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih nontoksik  bersihkan jaringan nekrotik  pasang balutan sesuai jenis luka



3. Kolaborasi  Kolaborasi prosedur debridement  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 4. Edukasi -



jelaskan tanda dan gejala infeksi



PERAWATAN INTEGRITAS KULIT ( l.11353 ) 1. Observasi -



Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit



2. Terapeutik -



Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring



-



Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering



-



Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergi pada kulit sensitif



3. Edukasi -



Anjurkan minum air yang cukup



-



Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem



-



Anjurkan meningkatkan



asupan buah dan sayur MANAJEMEN NYERI ( l.08238 ) 1. Observasi -



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



identifikasi skala nyeri



-



identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



2. Terapeutik -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi )



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik



3



Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut akibat luka bakar



Setelah



dilakukan



keperawatan



selama



tindakan OUTCAME 2x24



jam. DUKUNGAN MOBILISASI



Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut



( l.05173 )



akibat luka bakar dapat teratasi, dengan



1.Observasi



kriteria hasil:



-



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya



-



Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan



-



Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



1. Mobilitas Fisik -



Pergerakan



Ekstremitas



meningkat -



Nyeri menurun



-



Kekuatan otot meningkat



2. Fungsi sensori -



Persepsi meningkat



stimulus



kulit



2. Terapeutik -



Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu



-



Fasilitasi melakukan pergerakan



-



Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan



3. Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



-



Anjurkan melakukan mobilisasi dini



-



Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



MANAJEMEN NYERI ( l.08238 )



1. Observasi -



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



identifikasi skala nyeri



-



identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



2. Terapeutik -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi )



-



Fasilitasi istirahat dan tidur



-



Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik



PERAWATAN TIRAH BARING ( l.14572 ) 1. Observasi



-



Monitor kondisi kulit



-



Monitor komplikasi tirah baring



2. Terapeutik -



Posisikan senyaman mungkin



-



Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut



-



Pasang siderails, jika perlu



-



Berikan gerakan aktif atau pasif pada pasien



-



Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari



-



Ubah posisi 2 jam



3. Edukasi -



Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring



4



Resiko infeksi b.d luka bakar



Setelah



tindakan OUTCAME



dilakukan



keperawatan



selama



2x24



jam. PEMANTAUAN TANDA VITAL ( l.02060 ) Resiko infeksi b.d luka bakar, dengan kriteria hasil: 1. Tingkat infeksi



1. Observasi -



Monitor tekanan darah



-



Nyeri menurun



-



Monitor nadi



-



Kemerahan Menurun



-



Monitor pernapasan



-



Monitor suhu tubuh



-



Identifikasi penyebab perubahan tanda vital



2. Integritas kulit dan jaringan -



Nyeri menurun



-



Kemerahan menurun



-



Suhu kulit membaik



2. Terapeutik -



Atur interval pemantauan



sesuai kondisi pasien -



Dokumentasi hasil pemantauan



3. Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



-



Informasikan hasil pemantauan



PENCEGAHAN INFEKSI ( l.14539 ) 1. Observasi -



Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



2. Terapeutik -



Batasi jumlah pengunjung



-



Pertahankan teknik aseptik pada pasien



-



Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



3. Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Anjurkan meningkatkan asupan cairan



-



Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi



4. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian



imunisasi, jika perlu PERAWATAN LUKA BAKAR ( l.14565 ) 1.Observasi -



Identifikasi penyebab luka bakar



-



Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya



-



Monitor kondisi luka



2. Terapeutik -



Gunakan teknik aseptik selama merawat luka



-



Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan



-



Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka



-



Bersihkan luka dengan cairan steril



-



Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri



3. Edukasi -



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein



4. Kolaborasi -



Kolaborasi prosedur debridement



-



-



Kolaborasi pemberian antibiotik



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN



Nama Pasien



: An. B



No.Med.Rec



:-



Ruangan



:-



Diagnosa Medis : Luka Bakar



No



1



Hari /



Diagnosa



Tanggal



Keperawatan



Minggu / 10 Maret 2019



Nyeri akut b.d agen cedera fisik



Implementasi



evaluasi



OUTCAME



S.



MANAJEMEN NYERI



O.



( l.08238 )



1. Mobilitas fisik



1. Observasi -



-



-



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



2. Terapeutik -



memberikan teknik non-



-



Nyeri menurun



2. Tingkat cidera -



Kejadian cidera menurun



-



Gangguan mobilitas menurun



3. Tingkat nyeri -



Keluhan Nyeri menurun



A. Masalah teratasi P. Intervensi Dihentikan



farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi ) -



Memfasilitasi istirahat dan tidur



-



Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi -



Melakukan kolaborasi pemberian analgetik



PEMBERIAN ANALGESIK ( l.08243 ) 1. Observasi -



Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik



-



Mengidentifikasi karakteristik nyeri



-



Mengidentifikasi riwayat alergi obat



-



Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan nyeri



-



Memonitor efektifitas analgesik



2. Terapeutik -



Mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal



-



Mempertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus aploid untuk mempertahankan kadar dalam serum



-



Mentetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien



-



Mendokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan



3. Edukas -



Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat



4. Kolaborasi -



Mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi



TEKNIK DISTRAKSI ( l.08247 ) 1. Observasi -



Mengidentifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan



2. Terapeutik -



Menggunakan teknik distraksi ( Mis. membaca buku,



menonton televisi, bermain, membaca cerita, bernyanyi ) 3. Edukasi



2



Minggu / 10 Maret 2019



Gangguan integritas kulit b.d luka bakar akibat tersiram air panas



-



Menjelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera



-



Menganjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan



-



Menganjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenangkan



-



Menganjurkan berlatih teknik distraksi.



OUTCAME



S.



PERAWATAN LUKA ( l.14564



O.



)



1. Integritas



luka  Memonitor tanda-tanda infeksi 2. Terapeutik  Mencukur rambut di sekitar luka  Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih nontoksik



dan



jaringan



membaik



1. Observasi  Memonitor karakteristik



kulit



-



Kemerahan menurun



-



Suhu kulit membaik



-



Nekrosis menurun



2. Penyembuhan luka meningkat -



Nyeri menurun



A. Masalah Teratasi P. Intervensi Dihentikan



 Membersihkan jaringan nekrotik  Memasang balutan sesuai jenis luka 3. Kolaborasi  Mengkolaborasi prosedur debridement  Mengkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 4. Edukasi -



Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



PERAWATAN INTEGRITAS KULIT ( l.11353 ) 1. Observasi -



Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit



2. Terapeutik -



Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring



-



Menggunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering



-



Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergi pada kulit sensitif



3. Edukasi



-



Menganjurkan minum air yang cukup



-



Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem



-



Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur



MANAJEMEN NYERI ( l.08238 ) 1. Observasi -



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Mengidentifikasi skala nyeri



-



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



2. Terapeutik -



Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi )



-



Memfasilitasi istirahat dan tidur



-



Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Menganjurkan



memonitor nyeri secara mandiri -



Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi 3



Minggu / 10 Maret 2019



Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut akibat luka bakar



Mengkolaborasi pemberian analgetik



OUTCAME



S.



DUKUNGAN MOBILISASI ( l.05173 )



O.



1.Observasi -



-



-



Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



2. Terapeutik -



Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu



-



Memfasilitasi melakukan pergerakan



-



Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan



3. Edukasi -



Menjelaskan tujuan dan



1. Mobilitas Fisik -



Pergerakan



Ekstremitas



meningkat -



Nyeri menurun



-



Kekuatan otot meningkat



2. Fungsi sensori - Persepsi stimulus kulit meningkat A. Masalah Teratasi P. Intervensi Dihentikan



prosedur mobilisasi -



Menganjurkan melakukan mobilisasi dini



-



Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



MANAJEMEN NYERI ( l.08238 ) 1. Observasi -



Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



-



Mengidentifikasi skala nyeri



-



Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



-



Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



2. Terapeutik -



Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Aromaterapi )



-



Memfasilitasi istirahat dan tidur



-



Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



3. Edukasi -



Menganjurkan memonitor nyeri secara



mandiri -



Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



4. Kolaborasi -



Mengkolaborasi pemberian analgetik



PERAWATAN TIRAH BARING ( l.14572 ) 1. Observasi -



Memonitor kondisi kulit



-



Memonitor komplikasi tirah baring



2. Terapeutik -



Memposisikan senyaman mungkin



-



Mempertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut



-



Memasang siderails, jika perlu



-



Memberikan gerakan aktif atau pasif pada pasien



-



Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari



-



Mengubah posisi 2 jam



3. Edukasi 4



Minggu / 10 Maret



Resiko infeksi b.d



Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring.



OUTCAME



S.



2019



luka bakar



PEMANTAUAN TANDA VITAL ( l.02060 ) 1. Observasi



O. 1. Tingkat infeksi -



Nyeri menurun



-



Kemerahan Menurun



-



Memonitor tekanan darah



-



Memonitor nadi



-



Memonitor pernapasan



-



Nyeri menurun



-



Memonitor suhu tubuh



-



Kemerahan menurun



-



Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda vital



-



Suhu kulit membaik



2. Terapeutik -



Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien



-



Mendokumentasi hasil pemantauan



3. Edukasi -



Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



-



Menginformasikan hasil pemantauan



PENCEGAHAN INFEKSI ( l.14539 ) 1. Observasi -



Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



2. Terapeutik -



Membatasi jumlah pengunjung



-



Mempertahankan teknik aseptik pada pasien



2. Integritas kulit dan jaringan



A. Masalah Teratasi P. Intervensi Dihentikan



-



Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



3. Edukasi -



Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Menganjurkan meningkatkan asupan cairan



-



Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi



4. Kolaborasi -



Mengkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



PERAWATAN LUKA BAKAR ( l.14565 ) 1.Observasi -



Mengidentifikasi penyebab luka bakar



-



Mengidentifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya



-



Memonitor kondisi luka



2. Terapeutik -



Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka



-



Melepaskan balutan lama dengan



menghindari nyeri dan perdarahan -



Merendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka



-



Membersihkan luka dengan cairan steril



-



Melakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri



3. Edukasi -



Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



-



Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein



4. Kolaborasi -



Mengkolaborasi prosedur debridement



-



Mengkolaborasi pemberian antibiotik