Askep Luka Bakar [PDF]

Citation preview

LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS COMBUSTION DISISTEM INTEGUMEN



Disusun Oleh : Nama



: Julius



NIM



: 2018.C.10a.0973



Semester V/Tingkat III B



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TA 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN Laporan ini disusun oleh : Nama



: Julius



NIM



: 2018.C.10a,0973



Program Studi



: S1- Keperawatan



Judul



: Laporan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustion Disistem Integumen



Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persayaratan untuk menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan II Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh : Mengetahui, Ketua Program Studi S1 Keperawatan,



Meilitha Carolina, Ners., M.Kep



Pembimbing Akademik



Nia Pristina, S.Kep., Ners



KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustion Disistem Integumen”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK II). Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap Palangka Raya. 2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKES Eka Harap Palangka Raya. 3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini 4. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep., Ners selaku koordinator Praktik Pra Klinik Keperawatan II Program Studi Sarjana Keperawatan. 5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini. Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua. Palangka Raya, 26 Oktober 2020



Penulis



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii KATA PENGANTAR..........................................................................................iii DAFTAR ISI..........................................................................................................iv BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 1.1 Latar Belakang......................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................2 1.3 Tujuan Penulisan...................................................................................................2 1.4 Manfaat Penulisan.................................................................................................3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4 2.1 Konsep Penyakit................................................................................................4 2.1.1 Definisi................................................................................................................4 2.1.2 Anatomi Fisiologi..............................................................................................4 2.1.3 Etiologi................................................................................................................6 2.1.4 Klasifikasi...........................................................................................................8 2.1.5 Patofisiologi (Patway).....................................................................................11 2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)..........................................................14 2.1.7 Komplikasi........................................................................................................14 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................15 2.1.9 Penatalaksaan Medis.......................................................................................16 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.................................................................17 2.2.1 Pengkajian.........................................................................................................17 2.2.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................................20 2.2.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................20 2.2.4 Implementasi Keperawatan.............................................................................24 2.2.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................................25 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................25 3.1 Pengkajian............................................................................................................25 3.2 Tabel Analisa Data..............................................................................................34 3.3 Rencana Keperawatan........................................................................................40 3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan........................................................46 BAB IV PENUTUP..............................................................................................64 4.1 Kesimpulan..........................................................................................................64 4.2 Saran.....................................................................................................................65 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................67 LAMPIRAN SAP LEAFLET JURNAL



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak terhadap panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi (seperti bahan-bahan korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau lampu), friksi, atau energi elektromagnetik dan radiam. Luka bakar merupakan satu jenis trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga lanjut (Hatta, 2015). Kulit yang mengalami luka bakar akan menyebabkan kerusakan pada bagian epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan. Derajat keparahan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Luka bakar yang dalam dapat menyebabkan kerusakan atau kematian pada sel kulit. Prinsip penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain pencegahan infeksi sekunder, memacu pembentukkan jaringan kolagen dan mengupayakan agar sisasisa sel epitel dapat berproliferasi sehingga menutup permukaan luka. Prevalensi Badan kesehatan dunia (WHO) tahun 2012 secara global luka bakar termasuk dalam peringkat ke 15, penyebab utama kematian terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang berusia 5-29 tahun. Angka mortalitas akibat trauma luka bakar sekitar 195.000 jiwa pertahun. Setiap tahun di Indonesia hampir 1 juta anak meninggal karena kecelakaan, kecelakaan yang biasa nya terjadi adalah jatuh, terbakar, dan tenggelam. Berdasarkan data unit luka bakar Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), pasien dengan luka bakar akut yang di rujuk pada tahun 2010 sebanyak 143 orang pasien. Dari 50 orang pasien, 24 orang pasien (48%) meninggal dan 26 orang pasien (52%) dapat diselamatkan. (Purnama, Huriatul, Wiwik, 2013). Penyembuhan luka secara perdefinisi adalah perbaikan atau penyusunan kembali jaringan/organ yang rusak, terutama kulit. Adanya luka akan mengaktifka n proses sistemik yang merubah fungsi fisiologi yang dapat melampaui kondisi lokal pada daerah yang mengalami luka. Penyembuhan luka pada kulit merupakan kondisi yang kompleks, mencakup berbagai respon terhadap cedera. Secara umum penyembuhan luka menunjukkan respon organisme terhadap kerusakan fisik



1



2



jaringan /organ serta usaha pengembalian kondisi homeostasis sehingga tercapai kestabilan fisiologi jaringan atau organ yang ditandai dengan terbentuknya epitel yang fungsional diatas daerah luka. (Gurtner,2007; Mann .dkk., 2001). Pemanfaatan daun kedondong sebagai obat luka bakar biasanya memerlukan campuran seperti air dan santan (Hidayat, 2012).Bahan yang dapat digunakan biasanya campuran daun kedondong dengan minyak kelapa (Rahim, 2011). Selain itu, ada bahan lain yang dapat digunakan sebagai campuran daun kedondong yaitu menggunakan vaselin flavum. Dalam industry farmasi vaselin digunakan digunakan sebagai pembuatan bahan dasar salap, dimana vaselin memiliki sifat yang stabil, tidak mudah mengering, tidak berubah dalam waktu jangka lama, dan di tujukan untuk memperlama kontak obat dengan kulit serta berguna sebagai penutup dan bersifat emolien (melindungi kulit) (Yanhendri dan Yenny, 2012). Dari latar belakang yang teah dijelaskan diatas, maka penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H Dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustio Di Sistem Integumen” 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka penulis mengambil rumusan masalah bagimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasein dengan khususnya pada Tn. M dengan diagnosa medis Vulnus Combustion Disistem Integumen. 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien Tn. M dengan diagnosa medis Vulnus Combustion Disistem Integumen. 1.3.2



Tujuan Khusus



1.3.2.1 Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah diberikan.



3



1.3.2.2 Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut. 1.3.2.3



Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat



dan



mendukung serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan. 1.3.2.4 Mampu mengetahui manajemen keperawatan untuk mengarahkan seluruh kegiatan yang direncanakan dan mengatasai permasalahan. 1.4



Manfaat Penulisan



1.4.1 Untuk Mahasiswa Untuk mengembangkan ilmu dan wawasan dari ilmu keperawatan khususnya penyakit dan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian. 1.4.2 Untuk Institusi Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun internasional. 1.4.3 Untuk IPTEK Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama dalam keperawatan komunitas yang menjadi masalah kesehatan pada masyarakat.



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Konsep Penyakit



2.1.1 Definisi Luka bakar merupakan kerusakan jaringan tubuh yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi (Moenajat, 2003). Kulit yang mengalami luka bakar akan menyebabkan kerusakan pada bagian epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan. Derajat keparahan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas.Luka bakar yang dalam dapat menyebabkan kerusakan atau kematian pada sel kulit. Prinsip penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain pencegahan infeksi sekunder, memacu pembentukkan jaringan kolagen dan mengupayakan agar sisa-sisa sel epitel dapat berproliferasi sehingga menutup permukaan luka. Kecepatan dalam penyembuhan luka dapat dipengaruhi dari zat-zat anti inflamasi yang terdapat didalam obat yang akan diberikan, jika obat tersebut mempunyai kemampuan untuk meningkatkan penyembuhan pada luka bakar tersebut akan



merangsang lebih cepat pertumbuhan sel-sel baru pada kulit



(Prasetyo, dan Priosoeryanto 2010). Pengobatan tradisional berbasis alami di Indonesia sudah digunakan sejak dahulu, dan telah diterapkan meluas secara turuntemurun.Salah satu tanaman yang berkhasiat sebagai obat adalah tanaman kedondong (Spondias dulcis G.Forst). Tanaman ini menurut pengalaman empiris masyarakat memiliki banyak khasiat pada bagian buah, daun, kulit batang dan juga kulit akar. Khasiat dari daun kedondong diantaranya mengobati borok, kulit perih, luka bakar, disentri dan batuk (Harmanto, 2002). 2.1.2 Anatomi Fisiologi Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utamar eseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah kehilangan air



4



5



serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu, Epidermis, Dermis dan Jaringan Subkutan. 1. Lapisan Epidermis, terdiri atas : a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit danmempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh. b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk). e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk. 2. Lapisan Dermis terbagi menjadi dua, yaitu : a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris) Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen. b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis). Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. 3. Jaringan Subkutan atau Hipodermis



6



Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh. Kelenjar Pada Kulit : Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh. kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.



Gambar 2.1.2 Anatomi Kulit 2.1.3 Etiologi Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidaklangsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapatmenyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi : 1. Paparan Api



7



a) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. b) Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yangdihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. 2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat.Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 3. Uap Panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga kesaluran napas distal di paru. 4. Gas Panas 1nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran napas bagian atas dan oklusi jalan napas akibat edema. 5. Aliran Listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang



8



menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat Kimia (Asam atau Basa) 7. Radiasi 2.1.4 Klasifikasi 1. Berdasarkan penyebab : 1. Luka bakar karena api 2. Luka bakar karena air panas 3. Luka bakar karena bahan kimia 4. Luka bakar karena listrik 5. Luka bakar karena radiasi 6. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite) 2. Berdasarkan  kedalaman luka bakar : 1. Luka bakar derajat I Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak



sebagai



eritema



dengan



keluhan



rasa



nyeri



atau



hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.



9



Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat I) 2. Luka bakar derajat II Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 2) Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.



Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat II)



10



3. Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.



Gambar 2.1.4 (Luka bakar derajat III) 3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka : 1. Luka bakar ringan/ minor a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. 2. Luka bakar sedang (moderate burn) a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.



11



3. Luka bakar berat (major burn) a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. Luka bakar listrik tegangan tinggi f. Disertai trauma lainnya g.Pasien-pasien dengan resiko tinggi. 2.1.5 Patofisiologi (Patway) Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Panjanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56, 10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruangan interstisial. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan



12



berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.



13



14



WOC Vulnus Combustion Suhu tinggi/termal



Sengatan listrik



Bahan kimia



Radiasi



Terpaparnya kulit dengan penyebab Luka Bakar B1 (Breath) Keracunan gas CO2 Kerusakan mukosa saluran napas Oedema laring Obstruksi jalan napas Inflamasi jalan napas Penumpukan sekret Kerusakan mukosa saluran napas



B2 (Blood)



B3 (Brain)



B4 (Bledder)



B5 (Bowel)



Peningkatan permeabilitas kapiler



Cedera jaringan kulit



Penurunan aliran ke hati



Penurunan aliran darah ke gastrointestinal



Kulit coklat, kemerahan, hitam



Vasodilatasi



Suhu tubuh diatas nilai normal Kulit kemerahan Terpapar lingkungan panas Hipertermia



Kerusakan pada dermis, epidermis, dan subkutan Kasar, permukaan kusam, kering Agen Pencedera kimiawi Nyeri Akut



Pertahanan vascular menurun Pengeluaran air, natrium klorida protein dalam sel Menurunnya cairan intraseluler



Peningkatan permeabilitas kapiler



Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Ilius paralitik dan gangguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein Penurunan Hb dan Albumin, penurunan BB Kurangnya asupan makanan Defisit Nutrisi



Hipovolemia



B6 (Bone) Jaringan kulit terbuka Kehilangan barrier kulit



Ketidakadekuat an pertahanan tubuh primer



Pembuluh darah terbuka Suhu lingkungan yang ekstrem Gangguan Integritas Kulit/Jaringan



Kerusakan integritas kulit Risiko Infeksi



14



2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala) Manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan kerusakannya : 1. Grade I Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut 2. Grade II Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi. 3. Grade III Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff. 2.1.7 Komplikasi 1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal 2. Sindrom kompartemen Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksialiran darah sehingga terjadi iskemia. 3. Adult Respiratory Distress Syndrome Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien. 4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai



15



oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling. 5. Syok sirkulasi Terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan pengeluaran urine, perubahan pada tekanandarah, curah jantung, tekanan vena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi. 6. Gagal ginjal akut Pengeluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine. 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 1. Hitung darah lengkap Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3. GDA (Gas Darah Arteri) Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. 4. Elektrolit Serum Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.



16



5. Natrium Urin Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang dari 10 mEq/L menduga ketidakadekuatan cairan. 6. Alkali Fosfat Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium. 7. Glukosa Serum Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress 8. Albumin Serum Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan 9. BUN atau Kreatinin Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan 10. Loop aliran volume Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasna cedera 11. EKG Untuk mengetahui ada tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi Luka Bakar Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar. 2.1.9 Penatalaksaan Medis Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama adalah mempertahankan jalan napas tetap paten, Ventilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih dari pada trakeostomi. Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain



17



adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien. 2.2



Manajemen Asuhan Keperawatan



2.2.1 Pengkajian Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang dikumpulkan atau di kaji meliputi : 2.2.1.1 Identitas Pasien Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab. 2.2.1.2 Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan Vulnus Combustio disebabkan akibat kontraksi antara kulit dengan zat panas seperti air panas (air mendidih), perubahan suhu, api, bahan kimia dan energi elektrik. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan Vulnus Combustio biasanya diawali dengan tanda dan gejala seperti kehilangan warna secara total, lepuh, pengelupasan atau kemerahan (kulit), kulit memerah dan berkeringat (seluruh tubuh), dan juga biasanya akan terjadi nyeri, pembengkakan atau sensitif terhadap nyeri (umumnya). Serta perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. 3. Riwayat Kesehatan Lalu



18



Merupakan riwayat penyakit masa lalu yang mungkin pernah diderita oleh pasien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika pasien mengalami riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis atau penyalahgunaan obat dan alkohol. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan pasien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan. 5. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. 2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan Vulnus Combustio adalah sebagai berikut : 1. Pernafasan (B1 : Breathing) a. Inspeksi Inspeksi bentuk thorak, irama pernapasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, suara napas tambahan ronchi. b. Palpasi Pada palpasi, denyutan jantung teraba cepat, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya menurun. c. Perkusi Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hiper sonor. d. Auskultasi Sering didapatkan kemungkinan adanya bunyi wheezing sesuai tingkat beratnya obstruktif pada bronkiolus. Pada pengkajian lain, didapatkan kadar oksigen yang rendah (Hipoksemia) dan kadar karbondioksida yang tinggi (Hiperkapnea) terjadi pada tahap lanjut penyakit. 2. Kardiovaskuler (B2 : Blood)



19



Tanda (dengan cedera luka lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); distrimia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3. Persyarafan (B3 : Brain) Kesadaran pasien compos mentis, area kebas, kesemutan, perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran saraf), nyeri. 4. Perkemihan (B4 : Bladder) Penurunan haluaran urin, perubahan warna urin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis. 5. Pencernaan (B5 : Bowel) Pada pasien biasanya tidak nafsu makan atau mungkin terjadi mual muntah dan kadang disertai penurunan berat badan. 6. Tulang, otot dan integument (B6 : Bone) Membrane mukosa, kulit berkeringat dan gatal (pruritus), oedema perifer dan kerusakan kulit dan dapat menyebabkan penurunan kekuatan otot. Adapun pemeriksaan pada pasien Vulnus Combustio, yaitu : a. Kedalaman Luka Bakar Kedalamaam Luka Bakar dapat dikelompokkan menjadi 3 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, dan derajat III. Dengan ciri-ciri yang telah diuraikan diatas. b. Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh akibatnya dapat menimbulkan berbagai masalah serius. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah wajah,



20



leher dan dada dapat menganggu jalan napas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul : 2.2.2.1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan (D.0001) Hal 18 2.2.2.2 Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas (D.0130) Hal 284 2.2.2.3 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi (D.0077) Hal 172 2.2.2.4 Hipovolemia berhubungan dengan Peningkatan permeabilitas kapiler (D.0023) Hal 62 2.2.2.5 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan (D.0019) Hal 56 2.2.2.6 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem (D.0129) Hal 282 2.2.3 Intervensi Keperawatan Diagnosa I : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan rasa sesak napas dapat berkurang atau terkontrol. Kriteria hasil : -



Menunjukkan jalan nafas yang paten



-



Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Intervensi Rasional Monitor frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui indikasi adanya kedalaman dan upaya napas perubahan kedalaman dan upaya Monitor pola napas pernapasan. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Mempertahankan jalan napas agar Monitor adanya produksi sputum mengetahui perkembangan status Ajarkan teknik batuk efektif kesehatan pasien dan mencegah Atur interval pemantauan respirasi komplikasi lanjutan.



21



sesuai kondisi klien 7. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaun



3. Melatih untuk batuk secara efektif, untuk membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas. 4. Membantu mengetahui adanya sputum/sekret pada jalan napas 5. Teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena dikeluarkannya sekresi dari saluran napas 6. Membantu mengetahui perkembangan respirasi pernapasan sesuai kondisi klien 7. Menjelaskan teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena di keluarkannya sputum dari saluran napas.



Diagnosa II : Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan rasa panas yang diderita klien dapat berkurang atau terkontrol. Kriteria hasil : -



Mengatur suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal (36,50C)



-



Kulit klien tidak nampak kemerahan dan tidak pucat.



Intervensi Rasional 1. Identifikasi penyebab hipertemia 1. Mengetahui indikasi adanya (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan penyebab terjadinya hipertemia. panas) 2. Mempertahankan suhu tubuh agar 2. Monitor suhu tubuh tetap pada rentang normal. 3. Monitor komplikasi akibat 3. Untuk mengetahui terjadinya hipertermia komplikasi penyakit lainnya. 4. Sediakan lingkungan yang dingin 4. Membantu klien merasa nyaman 5. Ganti linen setiap hari atau lebih dan sesuai dengan keinginnan klien sering jika mengalami 5. Membantu membuat klien merasa hiperhidrosis (keringat berlebihan) nyaman dan tenang dengan 6. Lakukan pendinginan eksternal kondisinya (mis. selimut hipotermia atau 6. Untuk membantu meredakan rasa kompres dingin pada dahi, leher, panas yang diderita dada, abdomen, aksilla) 7. Bekerja sama dalam membantu 7. Kolaborasi pemberian cairan dan pemenuhan cairan dan elektrolit elekrolit intravena, jika perlu klien agar terpenuhi.



22



Diagnosa III : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera Agen pencedera kimiawi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam rasa nyeri teratasi atau terkontrol Kriteria hasil :



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



-



Keluhan nyeri menurun



-



Meringis menurun



-



Gelisah menurun



-



Skala Nyeri 0 (1-10)



-



Klien dapat rileks



Intervensi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. Berikan teknik nonfarmakologis Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kaloborasi dengan dokter pemberian analgetik, jika perlu.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Rasional Selalu memantau perkembangan nyeri Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan pasien Mencari tahu faktor memperberat dan memperingan nyeri agar mempercepat proses kesembuhan. Memberikan kondisi lingkungan yang nyaman untuk membantu meredakan nyeri Salah satu cara mengurangi nyeri Agar klien atau keluarga dapat melakukan secara mandiri ketika nyeri kambuh Bekerja sama dengan dokter dalam pemberian dosis obat



Diagnosa IV : Hipovolemia berhubungan dengan Peningkatan permeabilitas kapiler Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam kadar cairan tubuh klien dapat teratasi atau terkontrol Kriteria hasil : -



Tugor kulit klien membaik (1-5)



-



Output urine membaik (1-5)



23



Intervensi 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 2. Monitor intake dan output cairan 3. Berikan posisi Modified Trendelenburg 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, RL)



Rasional 1. Agar menngetahui frekuensi nadi, volume cairan dan tekanan darah apakah meningkat/menurun 2. Mengetahui jumlah cairan masuk dan keluar. 3. Mengetahui terhadap peningkatan tekanan darah pada pasien syok hipovolemik 4. Membantu mengatur suhu tubuh, aliran darah dan menjaga kelembapan serta tekstur kulit. 5. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemberian cairan Intravaskular tubuh, dalam mengganti kehilangan elektrolit, dan juga memberikan obat-obattan



Diagnosa V : Defisit Nutrisi berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan pola makan dapat berkurang atau terkontrol. Kriteria hasil : -



Nafsu makan klien meningkat



-



Berat badan kembali normal



-



Porsi makan klien habis



Intervensi 1. Identifikasi status gizi 2. Identifikasi makanan yang disukai 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 4. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 5. Anjurkan posisi duduk pada saat makan, jika mampu 6. Kolabrasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan jika perlu



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Rasional Mengetahui status nutrisi klien Untuk mengetahui makanan yang disukai Meningkatkan berat badan klien Untuk menambah daya nafsu klien Untuk mencerna makanan dengan baik Bekerja sama dalam pemberian makanan sesuai dengan kebutuhan klien untuk mendapatkan hasil yang maksimal



24



Diagnosa VI : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan dapat berkurang atau terkontrol. Kriteria hasil : -



Suhu kulit klien dalam rentang normal (36,50C)



-



Sensasi dan tekstur kulit klien tidak kasar maupun panas/kering



-



Perfusi jaringan klien membaik



Intervensi 1.Monitor karaktristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau) 2. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersihan nontoksik, sesuai kebutuhan 5. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 6. Berikan salep yang sesuai dikulit/lesi 7. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien 8. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik



Rasional 1. Untuk mengetahui karaterisik luka 2. Untuk mengetahui tandan dan gejala infeksi 3. Untuk membuat klien tidak merasakan sakit ketika melepaskan balutan/plester 4. Untuk membantu mencegah terjadinya infeksi 5. Untuk mencegah terjadinya infeksi 6. Untuk memperhalus kulit dan meregenerasi kulit 7. Untuk membantu klien agar kulit klien tidak lembab 8. Bekerja sama dalam pemberian obat dengan tenaga medis lain.



2.2.4 Implementasi Keperawatan Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (intervensi). Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan (Setiadi, 2010).



25



2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan, kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Julius



NIM



: 2018.C.10a.0973



Ruang Praktek



: Sistem Integumen



Tanggal Praktek



: 29 Oktober 2020



Tanggal & Jam Pengkajian



: 29 Oktober 2020 & Pukul 11:00 WIB



3.1



Pengkajian



3.1.1 Identitas Pasien Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis, 29 Oktober 2020 pukul 11.00 WIB pada Tn. M jenis kelamin Laki-laki, berusia 57 Tahun, suku Jawa/Indonesia, Agama Kristen, Pekerjaan Buruh Tani, Pendidikan Sekolah Dasar, status perkawinan sudah menikah, alamat Jl. RTA Miliono Km 9,5 Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 28 Oktober 2020 dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustio. 3.1.2 Riwayat Kesehatan/Keperawatan 3.1.2.1 Keluhan Utama : Klien mengeluhkan nyeri. P : Akibat tersiram kuah bakso panas, Q : Kulit terasa seperti terbakar, R : Luka pada bagian leher, dada, punggung, dan kedua lengan, S : Skala Nyeri 7, T : Muncul sekitar 1-2 menit. 3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 28 Oktober 2020 klien mengatakan pada tersiram kuat bakso yang panas. Pada tanggal 28 Oktober 2020 dilarikan ke RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya, klien datang kerumah sakit pukul 14:00 WIB, klien mengatakan mengalami nyeri dan sulit tidur. Pukul 15:00 WIB dilakukan tindakan TTV : TD 120/90 mmHg, N : 87 x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C, dan terpasang infus Nacl 0,9 ditangan sebelah kiri, Hasil pemeriksaan fisik didaerah leher, dada, punggung serta kedua tangan klien terdapat bula berwarna kehitamman, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas.



25



26



3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit diabetes dan tekanan darah tinggi. 3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang. Genogram Keluarga :



KETERANGAN: = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Hubungan keluarga = Pasien = Tinggal serumah



3.1.3 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit, berbaring dengan posisi terlentang kesadaran compos menthis dan terpasang infus NaCL 0,9% infus di pasang di lengan kiri 15 tpm serta klien di temani keluarga. 2. Status Mental : Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi cemas, bentuk badan simetris, cara berbaring terlentang, suasana gelisah, berbicara jelas,



27



fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif. 3. Tanda-tanda Vital : Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, Pernapasan 26x/menit dan Suhu 39,50C. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Pernapasan (Breathing) Respirasi 26x/menit, suara napas vesikuler, terdapat suara napas tambahan



wheezing, pasien tidak perokok pola napas pasien



tidak



teratur (Tachypnea), pasien batuk dan berdahak warna putih, bentuk dada dan pergerakan dada simetris, irama pernapasan tidak teratur, tipe pernafasan dada dan perut, terpasang Oksigen nasal kanul 2 Lpm. Masalah keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 5. Cardiovasculer (Bleeding) Tekanan darah : 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit dan teraba kuat, suara jantung normal S1 S2 tunggal, CRT < 2 detik, tidak sianosis, akral teraba hangat. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Persyarafan (Brain) Penilaian kesadaran pada Tn. M di dapatkan nilai. GCS : 15 dimana E : 4 (membuka mata spontan), V : 5 (orientasi baik), M : 6 (mengikuti perintah). Kesadaran Compos menthis, Pupil isokor reflex cahaya positif dan kiri positif. Nyeri terdapat pada bagian dada, leher, punggung dan kedua tangan. Uji 12 saraf kranial : Nervus Kranial I : (Olfaktrius) klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih. Nervus Kranial II : (Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke



28



bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat memutar bola mata. Nervus Kranial V (Trigeminal) klien dapat memejamkan mata. Nervus Kranial VI : (Abdusen) :klien dapat memejamkan mata kerateral. Nervus Kranial VII : (Facial) klien dapat mengerutkan wajah. Nervus Kranial VIII : (Albitorius)klien dapat mendengar suara dengan jelas. Nervus Kranial IX : (Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus) klien mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien dapat menggerakan lidahnya. Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 7. Eliminasi Uri (Bladder) : Kandung kemih tidak tegang, produksi urine klien 350 ml 4x/hari jam, warna kuning, bau khas amoniak. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8. Eliminasi Alvi (Bowel) : Bibir tampak kering, gigi terlihat kuning, gusi tidak ada lesi, lidah putih lembab, mukosa lembab, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidak ada, haemoroid tidak ada. BAB 1x sehari warna coklat padat. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 9. Tulang- Otot – Integumen (Bone) : Pergerakan Tn. M terbatas dan mengalami nyeri, ekstremitas atas 4/4 terganggu dikarenakan luka dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya. Luka terdapat area leher 9 %, dada 9 %, punggung 9 %, dan kedua tangan klien 9 %. Tidak ada deformitas pada tulang, maupun patah tulang. Keluhan lainnya : terdapat lepuhan, bula, berwarna kehitaman sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas, dan ada peradangan serta terasa sakit. Luka bakar yang diderita klien terbuka dan termasuk luka bakar derajat II.



29



Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan & Risiko Infeksi 10. Kulit-kulit Rambut Klien mengatakan suhu tubuh yang panas, kulit terasa terbakar dan sulit untuk tidur, suhu tubuh klien 39,50C, warna kulit tidak normal pada area leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien terdapat lepuhan, bula, berwarna kehitaman sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas, turgor normal, tekstur kulit kasar dan berair pada area yang terdapat bula, bentuk kuku simetris. Masalah Keperawatan : Hipertermia 11. Sistem Penginderaan : 1) Sistem penglihatan Fungsi penglihatan baik, bola mata bergerak normal, skerela normal/putih, kunjungtiva anemis, kornea bening dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 2) Sistem pendengaran Fungsi pendengaran baik. 3) Sistem penciuman Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan sinus. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 12. Leher Dan Kelenjar Limfer Massa tidak teraba, jaringan parut tidak teraba kelenjar limfe tidak teraba, kelenjat tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 13. Sistem Reproduksi a. Reproduksi Pria Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal-gatal, gland penis tampak normal, Maetus uretra lancar, tidak ada Discharge, srotum tampak normal, tidak terdapat hernia. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



30



3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan 1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Klien mengatakan mengetahui persepsi tentang kesehatan dan penyakit. 2. Nutrisida Metabolisme TB



: 160 Cm



BB sekarang



: 60 Kg



BB Sebelum sakit : 57 Kg IMT = BB (TB)² =



60 (160)²



= 23,4 (normal) Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit Frekuensi/hari 3x1/sehari 3x1/sehari Porsi 2 porsi 2 porsi Nafsu makan Baik Baik Jenis makanan Nasi, sayur, tahu Nasi, sayur, lauk, buah Jenis minuman Air putih Air putih dan teh Jumlah minuman/cc/24 jam 1650 cc 1750 cc Kebiasaan makan Pagi, saing, malam Pagi, siang, malam Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak Ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita serta kulit yang terasa panas, wajah klien nampak meringis. Tidur sebelum sakit : siang 45 menit dan malam 6 - 7 jam, tidur sesudah sakit : tidak ada tidur siang, malam 5 jam. Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur



4. Kognitif :



31



Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita nya dan ingin lekas sembuh kembali. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran): Gambaran diri : Pasien seorang yang sakit yang perlu perawatan Ideal diri : Ada minta untuk sembuh Identitas Diri : Seorang Bapa dari keempat anaknya Peran diri : Sebagai Bapa perannya selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan apa-apa karena masih sakit Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaanya sekarang Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan 6. Aktivitas Sehari-hari Sebelum sakit klien dapat beraktivitas secara mandiri namun sesudah sakit aktivitas di batasi keluarga. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7. Koping –Toleransi terhadap Stress Klien mengatakan “bila ada masalah saya biasanya meminta bantuan orang terdekat saya seperti keluarga dan saya ceritakan semuanya. Bila ada keluhan yang saya rasakan. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8. Nilai-Pola Keyakinan Klien meyakini dirinya akan sembuh. Klien dan keluarganya “mengatakan bahwa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut”. 3.1.5 Sosial-Spritual 1. Kemampuan berkomunikasi Klien berkomunikasi dengan baik.



32



Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan 2. Bahasa sehari-hari Pasien menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia 3. Hubungan dengan keluarga : Baik dan Harmonis 4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik, klien dapat bekerja sama dengan tim kesehatan dalam pemberian tindakan keperawatan. 5. Orang berarti/terdekat : Orang yang berarti bagi klien adalah keluarganya. 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Klien mengatakan waktu luang berkumpul dengan keluarganya 7. Beribadah : Kegiatan beribadah klien baik dan aktif.



3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)



33



1. Tabel pemeriksaan laboratorium dan radiologi Tanggal 28 Oktober 2020 No 1 2 3 4



Jenis Pemeriksaan HGB HCT WBC Ureum



Hasil 14.000 g/dL 40 % 11.000 54



Nilai Normal 14.000 – 18.000 g/dL 40-54% 4.500-11.000 mcL 21-53



3.1.7 Penatalaksanaan Medis No



Terapi Medis



Dosis



Rute



Indikasi



. 1.



Infus NaCl 0,9%



15 tpm



IV



2.



Infus PCT



1000 mg/ 6 Jam



IV



3.



Inj. Ceftazeidim



2g



IV



4.



Inj. Katerolac



10-30mg/3-6jam



IV



5.



Bioplacenton



15g



Oles



6.



Oksigen



2L/menit



Nasal



Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit agar tubuh tetap tehidrasi dengan baik Sebagai penurun demam, dan mengurangi nyeri ringan-sedang Untuk mengobati infeksi bakteri diberbagai tubuh Sebagai pencegahan infeksi adanya bakteri dan regenerasi kulit Sebagai pencegahan infeksi adanya bakteri dan regenerasi kulit Membantu memenuhi kebutuhan oksigen agar tercukupi dan mengurangi sesak napas



Palangka Raya, 30 Oktober 2020 Mahasiswa



Julius



3.2 Tabel Analisa Data DATA SUBYEKTIF DAN



KEMUNGKINAN



MASALAH



34



DATA OBYEKTIF 1. Ds : - Klien mengatakan nyeri pada area luka P : Akibat tersiram kuah bakso panas Q : Kulit terasa seperti terbakar R : Luka pada bagian leher, dada, punggung, dan kedua lengan S : Skala Nyeri 7 T : Muncul sekitar 1-2 menit Do : - Klien nampak meringis - Area luka berada pada bagian dada, leher, punggung dan kedua lengan dengan tipe derajat II - Skala nyeri 7 - Klien nampak gelisah - TTV : TD : 120/90mmHg N : 87x/menit RR : 26x/menit S : 39,50C 2. Ds : - Klien mengeluhkan sesak napas Do : - Suara napas vesikuler - Terdapat wheezing - Pasien batuk dan berdahak warna putih kental - Irama pernapasan tidak teratur - Tipe pernapasan dada dan perut - RR : 26x/menit



PENYEBAB Cedera jaringan kulit



Nyeri Akut



Kulit coklat, kemerahan, hitam Kerusakan pada dermis, epidermis, dan subkutan Kasar, permukaan, kusam, kering Agen pencedera kimiawi Nyeri Akut



Keracunan gas CO2 Kerusakan mukosa saluran napas Odema laring Obstruksi jalan napas Inflamasi jalan napas Penumpukan sekret Kerusakan mukosa saluran napas Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Napas



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



35



Tidak Efektif Jaringan kulit terbuka



3. Ds : - Klien mengatakan nyeri dan kebas pada area luka. Do : - Terdapat bula pada daerah leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien - Sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas - Pada area luka yang terdapat bula berwarna kehitaman - Kulit klien nampak kasar dan sebagian terdapat lepuhan pada area luka 4. Ds : - Klien mengatakan suhu tubuh yang panas. Do : - Klien nampak sulit tidur - Kulit klien terasa panas (Terasa seperti terbakar) - Klien nampak pucat - Klien nampak mengigil - Suhu tubuh diatas normal S : 39,50C 5. Ds : -



Klien mengatakan terdapat luka pada area leher, dada, punggung dan kedua lengan.



Do : - Pada area luka klien kulit tampak adanya bula, menghitam, sebagian ada yang pecah dan



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan



Kehilangan barrier kulit Pembuluh darah terbuka Suhu lingkungan yang ekstrem Gangguan Integritas Kulit/Jaringan



Peningkatan permeabilitas kapiler



Hipertermia



Suhu tubuh diatas nilai normal Kulit kemerahan Terpapar lingkungan panas Hipertermia



Jaringan kulit terbuka Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer Kerusakan integritas kulit Risiko Infeksi



Risiko Infeksi



36



-



terkelupas Hasil laboratorium WBC menunjukkan (11.000mcL) TTV : TD : 120/90mmHg N : 87x/menit RR : 26x/menit S : 39,50C



6. Ds : -



Traumatick jaringan Klien mengeluhkan sulit tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita



Do : - Pola tidur klien berubah - Sebelum sakit tidur malam klien sekitar 6-7 jam dan siang sekitar 45 menit - Sesudah sakit tidur malam klien sekitar 5 jam saja tapi kadang terbangun dikarenakan rasa nyeri yang dirasakan dan tidur siang klien tidak ada



Terputusnya kontinuitas Tidak nyaman pada saat tidur Nyeri Gangguan Pola Tidur



Gangguan Pola Tidur



37



PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka, akibat tersiram kuah bakso panas, kulit terasa seperti terbakar, luka pada bagian leher, dada, dan kedua lengan, skala Nyeri 7, muncul sekitar 1-2 menit, klien nampak meringis, luka tipe derajat II, klien nampak gelisah, TTV : TD 120/90 mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C 2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan ditandai dengan klien mengeluhkan sesak napas, suara napas vesikuler, terdapat wheezing, klien batuk dan berdahak warna putih kental, irama pernapasan tidak teratur, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 26x/menit 3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem ditandai dengan klien mengatakan nyeri dan kebas pada area luka, terdapat bula pada daerah leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas, pada area luka yang terdapat bula berwarna kehitaman, kulit klien nampak kasar dan sebagian terdapat lepuhan pada area luka. 4. Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas ditandai dengan klien mengatakan suhu tubuh yang panas, klien nampak sulit tidur, kulit klien terasa panas (terasa terbakar), klien nampak pucat, klien nampak mengigil, suhu tubuh di atas normal S : 39,50C



38



5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengatakan terdapat luka pada area leher, dada, punggung, dan kedua lengan, pada area luka klien kulit tampak adanya bula, menghitam, sebagian ada yang pecah dan terkelupas, hasil pemeriksaan laboratorium



WBC



menunjukkan



(11.000mcL)



TTV



:



TD



:



120/90mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C 6. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan klien mengeluhkan sulit tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita, pola tidur klien berubah, sebelum sakit tidur malam klien sekitar 6-7 jam dan siang sekitar 45 menit, namun sesudah sakit tidur klien malam sekitar 5 jam saja tapi kadang terbangun dikarenakan rasa nyeri yang dirasakan dan tidur siang klien tidak ada.



39



3.3 Rencana Keperawatan Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan 1.



Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka, akibat tersiram kuah bakso panas, kulit terasa seperti terbakar, luka pada bagian leher, dada, dan kedua lengan, skala Nyeri 7, muncul sekitar 1-2 menit, klien nampak meringis, luka tipe derajat II, klien nampak gelisah, TTV : TD 120/90 mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 7 Jam diharapkan Nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang dan Kondisi klien membaik dengan kriteria hasil : - Gelisah menurun (5) - Meringis menurun (5) - Skla nyeri berkurang 5 (0-10)



Intervensi 1.



Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk memantau perkembangan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri



2. Identifikasi skala nyeri



2. Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan pasien



3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



3. Untuk mengetahui rasa sakit yang dirasakan 4. Memberikan kondisi lingkungan yang nyaman untuk membantu meredakan nyeri 5. Salah satu cara mengurangi nyeri



5. Berikan teknik nonfarmakologis 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Distraksi) 7. Kolaborasi pemberian analgetik



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rasional



Intervensi



6. Agar klien dan keluarga dapat melakukan secara mandiri ketika nyeri muncul 7. Bekerjasama melakukan pemberian obat dengan ahli kesehatan lainnya.



Rasional



40



2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan ditandai dengan klien mengeluhkan sesak napas, suara napas vesikuler, terdapat wheezing, klien batuk dan berdahak putih kental, irama pernapasan tidak teratur, tipe pernapasan dada dan perut, RR : 26x/menit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 7 Jam diharapkan Jalan napas kembali paten dan tidak ada sekresi. Kondisi klien membaik dengan kriteria hasil : - Pernapasan dalam rentan normal (RR : 14-20x/menit) - Wheezing menurun menjadi (5) - Produksi sputum menurun menjadi (5) - Pola napas membaik menjadi (5)



1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas



1. Untuk mengetahui indikasi adanya perubahan kedalaman



2. Monitor pola napas



2. Mempertahankan jalan napas agar mengetahui perkembangan status kesehatan pasien dan mencegah komplikasi lanjutan. 3. Melatih untuk batuk secara efektif, untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas 4.Teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena dikeluarkannya sekresi dari saluran napas. 5. Membantu mengetahui perkembangan respirasi pernapasan sesuai kondisi klien 6. Menjelaskan teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena dikeluakkanya sekret/sputum dari saluran napas



3. Monitor kemampuan batuk efektif



4. Ajarkan teknik batuk efektif



5. Atur interval kemampuan respirasi sesuai kondisi klien 6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan 3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem ditandai



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka (mis. keperawatan selama 1 × 7 drainase, warna, ukuran, bau) Jam diharapkan Keutuhan kulit 2. Monitor tanda-tanda infeksi klien membaik dengan kriteria



Rasional 1. Untuk mengetahui karateristik luka 2. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi



41



dengan klien mengatakan nyeri dan kebas pada area luka, terdapat bula pada daerah leher, dada, punggung, dan kedua tangan klien, sebagian bula ada yang pecah dan terkelupas pada area luka yang terdapat bula berwarna kehitaman, kulit klien nampak kasar dan sebagian terdapat lepuh pada area luka.



hasil : - Skala nyeri yang klien rasakan dapat menurun (6) - Kerusakan jaringan klien menurun menjadi (5) - Kerusakan lapisan kulit klien menurun menjadi (5)



3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan non toksik, sesuai kebutuhan 5. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 6. Berikan salep yang sesuai dikulit/lesi 7. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien 8. Kolaborasi pemberian antibiotik



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



4. Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas ditandai dengan klien mengatakan suhu tubuh yang panas, klien nampak sulit tidur, kulit klien terasa panas (terasa terbakar), klien nampak pucat, klien nampak mengigil, suhu tubuh diatas normal S : 39,50C



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 7 Jam diharapkan Suhu tubuh klien membaik dengan kriteria hasil : - Kulit tidak memerah dengan rentang nilai (5) - Suhu tubuh membaik menjadi 36,50C dengan rentang nilai (5)



1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas) 2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia 4. Sediakan lingkungan yang diinginkan



3. Untuk membuat klien tidak merasakan sakit ketika melepaskan balutan/plester 4.Untuk membantu mencegah terjadinya infeksi 5. Untuk mencegah terjadi infeksi 6. Untuk memperhalus kulit dan meregenerasi kulit 7. Untuk membantu klien agar kulit klien tidak lembab 8. Bekerja sama dalam pemberian obat dengan tenaga medis lain



Rasional 1. Mengetahui indikasi adanya penyebab terjadi hipertermia 2. Mempertahakan suhu tubuh agar tetap pada rentang normal. 3. Untuk mengetahui terjadinya komplikasi penyakit lainnya. 4. Membantu klien merasa nyaman dan sesuai dengan keinginnan klien



42



- Suhu kulit tidak panas dengan rentang nilai (5)



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan 5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengatakan luka pada area leher, dada, punggung, dan kedua lengan, pada area luka klien kulit nampak adanya bula, nampak menghitam, sebagian ada yang pecah dan



Tujuan dan Kriteria Hasil



5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan) 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksilla) 7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



5. Membantu membuat klien merasa nyaman dan tenang dengan kondisi nya 6. Untuk membantu meredakkan rasa panas yang diderita



Intervensi



Rasional



Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi keperawatan selama 1 × 7 lokal dan sistemik Jam diharapkan dapat teratasi, 2. Batasi jumlah pengunjung dengan kriteria hasil : - Demam menurun (5) 3. Cuci tangan sebelum dan - Nyeri menurun (5) sesudah kontak dengan pasien - Kemerahan menurun (5) dan lingkungan pasien 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi



7. Bekerja sama dalam membantu pemenuhan cairan dan elektrolit klien agar terpenuhi



1. Untuk mengetahui gejala infeksi 2. Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi 3. Untuk mencegah faktor infeksi yang dapat terjadi 4. Untuk mencegah faktor infeksi



43



terkelupas, hasil pemeriksaan laboratorium WBC menunjukkan (11.000 mcL) TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 87x/menit, RR : 26x/menit, S : 39,50C



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan 6. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri ditandai dengan klien mengeluhkan sulit tidur dikarenakan rasa nyeri yang diderita, pola tidur klien berubah, sebelum sakit tidur malam klien sekitar 6-7 jam dan siang sekitar 45 menit, namun sesudah sakit tidur



5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 6. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 7 Jam diharapkan dapat teratasi, dengan kriteria hasil : - Keluhan sulit tidur menurun (1) - Tidak puas tidur menurun (1) - Istirahat tidak cukup (1)



Intervensi



5. Untuk membantu klien dalam pemahaman mengenai infeksi 6. Agar mengetahui cara mencuci tangan yang benar



Rasional



1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur



1. Untuk mengetahui pola aktivitas dan tidur klien



2. Identifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)



2. Untuk mengetahui penyebab tidur terganggu



3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, dan tempat tidur) 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan



3. Agar klien merasa nyaman 4. Untuk membantu klien agar dalam keadaan nyaman



44



klien malam sekitar 5 jam saja tapi kadang terbangun dikarenakan rasa nyeri yang dirasakan dan tidur siang klien tidak ada.



(mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur) 5. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakalogis lainnya



5. Untuk membantu klien dalam tidur



3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Jumat, 30 Oktober 2020 Nyeri Akut berhubungan Agen pencedera kimiawi



Implementasi



Diagnosa 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri



Evaluasi ( SOAP ) S



:



-



Klien mengatakan merasakan nyeri



Tanda tangan dan Nama Perawat masih



O : - Nyeri masih terasakan hilang dan muncul - Skala nyeri 6 - Klien masih tampak meringis - Membantu klien mengkontrol



(JULIUS)



45



4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 5. Memberikan teknik nonfarmakologis (mis. terapi musik) 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Distraksi) 7. Berkolaborasi pemberian katerolac



pencahayaan dan kebisingan diruang klien - Klien diberikan teknik nonfarmakologis berupa terapi musik - Klien paham dengan penyebab dan pemicu nyeri - Pemberian katerolac 10mg sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 & 4



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Sabtu, 31 Oktober 2020 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



Diagnosa 2 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Memonitor pola napas 3. Memonitor kemampuan batuk efektif 4. Memonitor adanya produksi sputum 5. Mengajarkan teknik batuk efektif 5. Mengatur interval kemampuan respirasi sesuai kondisi klien 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



S : - Klien mengatakan masih terasa sesak napas O : - RR : 24x/menit - Irama pernapasan klien tidak teratur - Pola napas klien masih teratur (Tachypnea) - Klien diberikan teknik efektif - Klien mampu melakukan



Tanda tangan dan Nama Perawat



masih tidak batuk batuk



(JULIUS)



46



efektif - Klien masih batuk berdahak - Teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena dikeluarkannya sekret/sputum dari saluran napas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 3 & 4



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Minggu, 1 November 2020 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem



Implementasi



Diagnosa 3 1. Memonitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau) 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 3. Melepaskan balutan atau plester secara perlahan 4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersihan non toksik, sesuai kebutuhan 5. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 6. Memberikan salep yang sesuai dikulit/lesi



Evaluasi ( SOAP )



Tanda tangan dan Nama Perawat



S : - Klien mengatakan masih nyeri pada area luka O : - Masih terdapat adanya perdarahan - Masih adanya kemerahan pada kulit - Masih terasa nyeri - Luka klien telah dibersihkan menggunakan cairan Nacl - Memberikan Bioplacenton 15g sesuai indikasi - Balutan telah dipasang pada area luka



(JULIUS)



47



7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien 8. Berkolaborasi pemberian Bioplacenton (15g/Oles)



- Mencegah infeksi saat terjadinya perawatan luka - Posisi klien di jadwalkan tiap 2-3 jam sekali A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 &8



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Senin, 2 November 2020 Hipertermia berhubungan dengan Terpapar lingkungan panas



Implementasi



Diagnosa 4 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas) 2. Memonitor suhu tubuh 3. Memonitor komplikasi akibat hipertermia 4. Menyediakan lingkungan yang diinginkan 5. Menganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan) 6. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,



Evaluasi ( SOAP ) S :



Tanda tangan dan Nama Perawat



- Klien mengatakan badannya masih demam



O : - Suhu tubuh klien masih terasa hangat 38,50C - Lingkungan klien sudah disesuaikan dengan suhu normal - Linen klien telah diganti - Pendinginan eksternal kompres telah dilakukan pada bagian dahi klien - Pemberian cairan intreavena berupa NaCl 0,9% sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 5, 6 & 7



(JULIUS)



48



dada, abdomen, aksilla) 7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Selasa, 3 November 2020 Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



Diagnosa 5 S : - Klien mengatakan ada luka pada 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi area leher, dada, punggung dan lokal dan sistemik kedua lengan 2. Membatasi jumlah pengunjung O : 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Masih adanya kemerahan kontak dengan pasien dan lingkungan - Masih terdapat pendarahan pasien - Jumlah pengunjung dibatasi hanya 4. Mempertahankan teknik aseptic pada menjadi 1-2 orang saja pasien berisiko - Cuci tangan sebelum dan sesudah 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi menemui pasien 6. Mengajarkan cara mencuci tangan - Teknik aseptic dipertahanakan yang baik dan benar untuk meminimalisir resiko infeksi pada pasien - Klien mengetahui tandan dan gejala infeksi - Cuci tangan diajarkan pada pasien



Tanda tangan dan Nama Perawat



(JULIUS)



49



dan keluarga atau orang yang ingin kontak pada pasien maupun dilingkungan sekitarnya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 4



50



Nama Pasien : Tn. M Ruang Rawat : Sistem Integumen Hari/Tanggal Rabu, 4 November 2020 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri



Implementasi



Diagnosa 6 1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, dan tempat tidur) 4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur) 5. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakalogis lainnya.



Evaluasi ( SOAP ) S :



Tanda tangan dan Nama Perawat



- Klien mengeluhkan masih sulit untuk tidur dikarenakan nyeri



O : - Akitivitas klien terbatas dan pola tidur terganggu - Terdapat adanya nyeri - Ruangan klien dimodifikasi senyaman mungkin untuk klien (mis. pencahayaan dan kebisingan) - Klien diposisikan senyaman mungkin sesuai dengan keinginnan klien - Klien diajarkan teknik relaksasi nonfarmakalogis melalui terapi musik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 5



CATATAN PERKEMBANGAN I



(JULIUS)



51



Hari/Tanggal



Implementasi



Kamis, 5 November 2020



Diagnosa 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 5. Memberikan teknik nonfarmakologis (mis. terapi musik) 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (Distraksi) 7. Berkolaborasi pemberian katerolac



Hari/Tanggal



Implementasi



Evaluasi ( SOAP ) S :



Tanda tangan dan Nama Perawat



- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan mulai berkurang



O : - Nyeri mulai terasa hilang - Skala nyeri berkurang menjadi 5 (Sedang) - Klien nampak masih sedikit meringis - Klien menerapkan teknik terapi musik untuk menghilangkan nyeri ketika muncul - Klien memahami faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Pemberian katerolac diberikan sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 5



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



52



Diagnosa 2 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Memonitor pola napas 3. Memonitor kemampuan batuk efektif 4. Memonitor adanya produksi sputum 5. Mengajarkan teknik batuk efektif 6. Mengatur interval kemampuan respirasi sesuai kondisi klien 7. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



Hari/Tanggal



Implementasi



S :



- Klien mengatakan sesak napas yang dirasakan berkurang



O : - RR : 22x/menit - Irama pernapasan klien mulai teratur - Pola napas klien mulai teratur (Tachypnea) - Klien mampu melakukan teknik batuk efektif - Klien masih batuk namun tidak berdahak - Teknik batuk efektif dapat mengurangi sesak napas karena dikeluarkannya sekret/sputum dari saluran napas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, & 2



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



53



Diagnosa 3 1. Memonitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau) 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 3. Melepaskan balutan atau plester secara perlahan 4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersihan non toksik, sesuai kebutuhan 5. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 6. Memberikan salep yang sesuai dikulit/lesi 7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien 8. Berkolaborasi pemberian Bioplacenton (15g/Oles)



Hari/Tanggal



Implementasi



S: O : -



Masih ada perdarahan Masih nampak adanya kemerahan Masih terasa sedikit nyeri Mencegah terjadinya infeksi saat melakukan perawatan luka - Pemberian Bioplacenton 15g - Perubahan posisi klien dijadwalkan setiap 2-3 jam sekali, sesuai kondisi pasien A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, &8



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



54



Hari/Tanggal



Diagnosa 4 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas) 2. Memonitor suhu tubuh 3. Memonitor komplikasi akibat hipertermia 4. Menyediakan lingkungan yang diinginkan 5. Menganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan) 6. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksilla) 7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



S : - Klien mengatakan badannya masih terasa panas O : - Suhu tubuh klien masih terasa hangat 38,50C - Lingkungan klien sudah disesuaikan dengan suhu normal - Linen telah diganti - Pendinginan eksternal kompres telah dilakukan pada bagian dahi klien - Pemberian cairan intravena berupa NaCl 0,9% sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 2, 3, 5, 6, & 7



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



55



Diagnosa 5 S : - Klien mengatakan luka pada area 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi leher, dada, punggung, dan kedua lokal dan sistemik lengan masih belum kering 2. Membatasi jumlah pengunjung O : 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Masih adanya perdarahan kontak dengan pasien dan lingkungan - Masih adanya kemerahan pada pasien kulit 4. Mempertahankan teknik aseptic pada - Jumlah pengunjung dibatasi hanya pasien berisiko menjadi 1-2 orang saja 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Cuci tangan sebelum dan sesudah 6. Mengajarkan cara mencuci tangan menemui pasien yang baik dan benar - Teknik aseptic dipertahankan untuk meminimalisir resiko infeksi pada pasien - Cuci tangan diajarkan pada pasien dan keluarga atau orang yang ingin kontak pada pasien maupun dilingkungan sekitarnya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, & 4



Hari/Tanggal



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



56



Diagnosa 6 1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, dan tempat tidur) 4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur) 5. Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakalogis lainnya.



S :



- Klien mengeluhkan sulit untuk tidur akibat nyeri



O : - Aktivitas klien bebas dan pola tidur terganggu - Terdapat adanya nyeri skala 5 - Ruangan klien dimodifikasi senyaman mungkin untuk klien (mis. pencahayaan dan kebisingan) - Klien diposisikan senyaman mungkin sesuai dengan keinginnan klien - Klien diajarkan teknik relaksasi nonfarmakalogis melalui terapi musik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 & 4



CATATAN PERKEMBANGAN II



(JULIUS)



57



Hari/Tanggal



Implementasi



Jumat, 6 November 2020



Diagnosa 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Berkolaborasi pemberian katerolac



Hari/Tanggal



Implementasi



Evaluasi ( SOAP ) S :



Tanda tangan dan Nama Perawat



- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah tidak ada



O : -



Nyeri sudah tidak terasa Skala nyeri menjadi 3 (Ringan) Klien sudah tidak meringis Pemberian katerolac 10mg diberikan sesuai indikasi A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



58



Diagnosa 2 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Memonitor pola napas 3. Mengatur interval kemampuan respirasi sesuai kondisi klien 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



Hari/Tanggal



Implementasi



S :



- Klien mengatakan sesak napas yang dirasakan hilang



O : -



RR : 20x/menit Irama pernapasan klien teratur Pola napas klien teratur (Eupnea) Klien mampu melakukan teknik batuk efektif - Klien tidak batuk dan tidak terdapat adanya dahak A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



59



Diagnosa 3 1. Memonitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau) 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 3. Melepaskan balutan atau plester secara perlahan 4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersihan non toksik, sesuai kebutuhan 5. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 6. Memberikan salep yang sesuai dikulit/lesi 7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien 8. Berkolaborasi pemberian Bioplacenton (15g/Oles)



Hari/Tanggal



Implementasi



S: O : -



Perdarahn sudah tidak ada Kemerahan masih ada Nyeri hilang Mencegah terjadinya infeksi saat melakukan perawatan luka - Pemberian Bioplacenton 15g sesuai indikasi - Perubahan posisi klien dijadwalkan setiap 2-3 jam sekali, sesuai kondisi pasien A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5, 6, 7, &8



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



60



Hari/Tanggal



Diagnosa 4 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas) 2. Memonitor suhu tubuh 3. Menyediakan lingkungan yang diinginkan 4. Melakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksilla) 5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



S : - Klien mengatakan badannya tidak panas lagi O : - Suhu tubuh 37,50C - Lingkungan klien sudah disesuaikan dengan suhu normal - Linen telah diganti - Pendinginan eksternal kompres telah dilakukan pada bagian dahi klien - Pemberian cairan intravena berupa NaCl 0,9% sesuai indikasi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



61



Diagnosa 5 S : - Klien mengatakan luka pada area 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi leher, dada, punggung, dan kedua lokal dan sistemik lengan sudah mulai kering 2. Membatasi jumlah pengunjung O : 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Tidak adanya perdarahan kontak dengan pasien dan lingkungan - Masih adanya kemerahan pada pasien kulit 4. Mempertahankan teknik aseptic pada - Jumlah pengunjung dibatasi hanya pasien berisiko menjadi 1-2 orang saja - Cuci tangan sebelum dan sesudah menemui pasien - Teknik aseptic dipertahankan untuk meminimalisir resiko infeksi pada pasien A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi



Hari/Tanggal



Implementasi



Evaluasi ( SOAP )



(JULIUS)



Tanda tangan dan Nama Perawat



62



Diagnosa 6 1. Mengidentifikasi pola dan aktivitas tidur 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) 3. Memodifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, dan tempat tidur) 4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)



S : - Klien mengatakan sudah bisa untuk tidur nyenyak O : - Aktivitas bebas dan pola tidur tidak terganggu - Skala nyeri berkurang menjadi 3 - Ruangan klien dimodifikasi senyaman mungkin untuk klien (mis. pencahayaan dan kebisingan) - Klien diposisikan senyaman mungkin sesuai dengan keinginnan klien - Klien diajarkan teknik relaksasi nonfarmakalogis melalui terapi musik A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 & 4



(JULIUS)



BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia, maupun radiasi yang mengenai kulit, mukosa jarigan yang lebih dalam. Luka bakar (combustio/burn) adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas (thermal), listrik (electrict), bahan kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) juga disebabkan kontak dengan suhu rendah (frosh bite). Selain kedalaman kerusakan kulit kerusakan kulit, tingkat keparahan luka bakar, juga bisa diukur dari luas area yang terbakar. Perhitungan persentase area permukaan kulit yang terbakar pada orang dewasa terdiri dari area kepala, dada, perut, punggung dan bokong, setiap lengan 9% dan daerah kelamin 1%. Sebagai contoh, jika luka bakar terjadi pada kedua tungkai, area kelamin, dada dan perut, maka total luas area luka bakar tersebut 55%. Jika luas permukaan melebihi 20%, tubuh akan mengalami kekurangan cairan sehingga dapat menimbulkan turunnya tekanan darah sehingga syok. Hasil pengkajian pada Tn. M berdasarkan laporan kasus diatas maka penulis menyimpulkan beberapa hal : Diagnosa yang muncul pada laporan kasus ini adalah : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera kimiawi, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan, Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Suhu lingkungan yang ekstrem, Hipertermia berhubungan



dengan Terpapar



lingkungan



yang



panas, Risiko Infeksi



berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit, Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri. Dalam perencanaan keperawatan pada laporan asuhan keperawatan Vulnus Combustio, yaitu : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri, memberikan teknik nonfarmakologis, mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, berkolaborasi pemberian



64



katerolac. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, memonitor pola napas, memonitor kemampuan batuk efektif, memonitor adanya produksi sputum,



65



65



mengajarkan teknik batuk efektif, mengatur interval kemampuan respirasi sesuai kondisi klien, menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan. Memonitor karakteristik luka, memonitor tanda-tanda infeksi, melepaskan balutan atau plester secara perlahan, membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersihan non stoksik sesuai kebutuhan, mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka, memberikan salep yang sesuai kulit/lesi, jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien, berkolaborasi pemberian bioplacenton (15g/oles). Mengidentifikasi penyebab hipertermia, memonitor suhu tubuh, memonitor komplikasi akibat hipertermia, menyediakan linkungan yang diinginkan, menganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami keringat berlebihan, melakukan pendinginan eksternal, berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien, mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko, menjelaskan tanda dan gejala infeksi, mengajarkan cara mencuci tangan yang baik dan benar. Mengidentifikasi pola dan aktivtias tidur, mengidentifikasi faktor penganggu



tidur,



memodifikasi



lingkungan,



melakukan



prosedur



untuk



meningkatkan kenyamanan, mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakalogis lainnya. Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah keperawatan yang muncul pada kasus ini. Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan. Dalam konteks ini, evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan/hasil, dan keefektifan rencana asuhan keperawatan.. 4.2 Saran Jadi dalam menangani pasien luka bakar harus tetap memegang prinsip steril dan sesuai dengan tindakan medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa mempengaruhi waktu kesembuhan luka pasien. Sebagai seorang perawat kita diharapkan mampu memahami dan mengetahui masalah yang berhubungan dengan gangguan sistem Integumen pada pasien, agar perawat mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien tersebut. Sebagai salah satu tenaga kesehatan yang



66



sering berinteraksi dengan pasien, perawat harus mampu memenuhi kebutuhan pasien, salah satunya adalah kebutuhan yang berhubungan dengan sistem Integumen. Perawat bisa memberikan edukasi kesehatan agar kejadian ini tidak terulang atau kambuh pada klien yang sama. Setiap individu diharapkan selalu waspada dan berhati-hati setiap kali melakukan aktivitas/kegiatan terutama pada hal-hal yang dapat memicu luka bakar.



DAFTAR PUSTAKA David, S. (2008). Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Suarabaya : Plastic Sugery. Potter & Perry. (2010). Fundamental of Nursing (fundamental keperawatan) Buku 3. Edisi 7. Indonesia : Salemba Medika. Suriadi. (2015). Pengkajian Luka & Penangannya. Jakarta : Sagung Seto. Suzan, R. Dkk. (2017). Tata Laksana Nutrisi Pada Pasien Luka Bakar Listrik (Jurnal Kedokteran). Vol. 5. N0.1 Tahun 2017. Hal 1-13 Tarwoto & Wartonah. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Peck, MD. (2011) “Epidemiology of burns throughout the world. Part I : Distribution and risk factors”. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries. 37 (7): 1087-100. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia SDKI, SIKI, SLKI J. Raya Lenteng Agung No. 64 Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610



67



SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) Luka Bakar (Vulnus Combustio)



Disusun Oleh : Nama



: Julius



NIM



: 2018.C.10a.0973



Semester V/Tingkat III B



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TA 2020/2021



SATUAN ACARA PENYULUHAN 1.1 Satuan Acara Penyuluhan 1.1.1 Topik “Penanganan Luka Bakar” 1.1.2 Sasaran 1.1.2.1 Program Keluarga dan Klien di Ruang Integumen 1.1.3Tujuan 1.1.3.1 Tujuan Umum Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit diharapkan sasaran mengetahui tentang Penanganan Luka Bakar. 1.1.3.2 Tujuan Khusus Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit, sasaran diharapkan dapat: 1. Memahami pengertian luka bakar 2.



Memahami derajat luka bakar



3.



Mengetahui penyebab luka bakar



4.



Memahami penanganan luka bakar



1.1.4 Metode 1.Ceramah 2.Tanya Jawab Metode tanya jawab adalah penyampaian pesan pengajaran dengan cara mengajukan pertanyaan-pertanyaan lalu memberikan jawaban ataupun sebaliknya. 1.1.5 Media Adapun media yang digunakan dalam kegiatan penyuluhan tentang cara “Penanganan Luka Bakar”, yaitu : 1. Leaflet 1.1.6 Waktu Penyuluhan 1. Hari/Tanggal



: Sabtu, 07 November 2020



2. Pukul



: 09:00 - Selesai



3. Alokasi Waktu



: 30 Menit



1.1.8 Kegiatan Penyuluhan No 1



Waktu 5 Menit



Kegiatan Penyuluhan Pembukaan



Kegiatan Peserta - Menyampaikan salam - Perkenalan diri - Menjelaskan tujuan



2



10 Menit



Pelaksanaan



- Apersepsi - Menjelaskan



dan



menguraikan materi - Memberi kesempatan peserta



untuk



bertanya - Menjawab pertanyaan 3 4



10 menit 5 menit



peserta



Evaluasi



yang belum jelas - Feedback



Terminasi



- Memberikan reward - Menyimpulkan hasil peyuluhan - Mengakhiri kegiatan (salam)



1.1.9



Tugas Pengorganisasian Adapun tugas yang dilakukan oleh mahasiswa dalam kegiatan penyuluhan



oleh mahasiswa/i STIKes Eka Harap Palangka Raya meliputi : 1. Moderator Uraian Tugas



: Julius :



1) Membuka acara penyuluhan 2) Memperkenalkan dosen pembimbing dan anggota kelompok 3) Menjelaskan tujuan dan topik yang akan disampaikan 4) Menjelaskan kontrak dan waktu presentasi



5) Mengatur jalannya diskusi 2.



Leader



: Julius



Uraian Tugas



:



1) Menyampaikan materi penyuluhan dengan jelas dan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh peserta 2) Mengevaluasi materi yang telah disampaikan 3) Mengucapkan salam penutup 3. Dokumentator Uraian Tugas



: Julius :



1) Mendokumentasi kegiatan penyuluhan agar menjadi bukti untuk diarsipkan bahwa telah diadakan kegiatan penyuluhan 4. Fasilitator



: Julius



Uraian Tugas



:



1) Memotivasi peserta untuk berperan aktif selama jalannya kegiatan 2) Memfasilitasi pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir 3) Membuat dan megedarkan absen peserta penyuluhan 4) Membagikan konsumsi 5. Notulen Uraian Tugas



: Julius :



1) Mencatat hal penting dalam jalannya penyuluhan dan mencatat pertanyaan dari siswa.



DENAH PELAKSANAAN



Keterangan : : Moderator dan Leader : Peserta : Fasilitator : Notulen : Dokumentator



LAMPIRAN I



LAMPIRAN II