ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI Laminektomi Spondylolithesis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN Tn. T DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI LAMINEKTOMI SPONDYLOLITHESIS DENGAN GENERAL ANESTESI DI RUANG IBS 3 RS MARGONO SOEKARJO PADA TANGGAL 2 MEI 2022 A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data a. Anamnesis Identitas 1) Identitas Pasien Nama Umur Jeniskelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Status perkawinan` Golongan darah Alamat No. CM Diagnosa medis Tindakan Operasi Tanggal MRS Tanggal pengkajian Jam Pengkajian Jaminan



: Tn. T : 54 tahun : laki-laki : Islam : SD : Tani : Jawa : Kawin :A : Pageraji : 0219XXXX : Spondylolithesis : Laminektomi : 2 Mei 2022 : 2 Mei 2022 : 07.00 WIB : BPJS



2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. M Umur : 37 thn Jenis kelamin : perempuan Agama :Pendidikan :Pekerjaan :Suku Bangsa :Hubungan dg Klien : anak Alamat :-



2. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien merasakan nyeri, kesemutan, dan lemah di kedua kaki sejak beberapa hari yang lalu.



2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Bedah Syaraf diantar oleh keluarganya dengan tingkat kesadaran pasien composmentis (GCS 15). Pasien mengatakan nyeri dari daerah punggung ke bawah, kaki merasa kesemutan, dan terasa lemah untuk berjalan. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang berupa CT Scan. Diagnosa menunjukkan bahwa pasien menderita spondylolithesis dan harus dilakukan tindakan operasi laminektomi 3) Riwayat Penyakit Dahulu 4) Pasien mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi. Terdapat riwayat merokok. Serta tidak ada riwayat penyakit asma, sesak napas, maag, diabetes, gangguan ginjal, jantung, hepatitis, pingsan, kejang, demam, dan anemia. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit asma, serangan jantung, HT, DM dan gangguan pembekuan darah. 6)Riwayat Kesehatan - Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak Jika ya, menderita penyakit apa? - Riwayat operasi sebelumnya : tahun:jenis:Komplikasi:- Riwayat anestesi sebelumnya :tahun:jenis :Komplikasi:- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak Jika ya, sebutkan…… - Khusus pasien perempuan : Jumlah kehamilan: jumlah anak : mensturasi terakhir : menyususi : ya/tidak 7)Riwayat pengobatan/konsumsi obat: 8) Obat yang pernah dikonsumsi: amplodipin 9) Obat yang sedang dikonsumsi: amlodipin 10) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan : 11) Kebiasaan : a) Merokok : ya , jika ya,jumlah : 1 bungkus b) Alkohol : tidak , jika ya,jumlah : c) Kopi/teh/soda : ya , jika ya,jumlah : 3 gelas 3. Pola Kebutuhan Dasar 1)Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit - Gangguan pernafasan - Alat bantu pernafasan - Sirkulasi udara - Keluhan



: tidak : tidak : baik :Tdk ada



- Lainnya Saat Ini - Gangguan pernafasan - Alat bantu pernafasan - Sirkulasi udara - Keluhan - Lainnya 2)Air / Minum Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya Saat Ini - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya 3) Nutrisi/ makanan Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan - Lainnya Saat ini - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan Lainnya :4. Eliminasi a) BAB Sebelum sakit - Frekuensi



: : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak



: 5 kali : teh/ air putih : mandiri : malam hari : tidak ada :: 5 kali : teh/ air putih : mandiri : malam hari : tidak ada :: 3 kali : nasi lauk : 1 piring : tdk ada : singkong : baik : malam : tdk ada :: 3 kali : nasi lauk : 1 piring : tdk ada : singkong : baik : malam : tdk ada



:1 kali



- Konsistensi :padat - Warna :kuning - Bau :khas - Cara (spontan/dg alat) :spontan - Keluhan :tdk ada - Lainnya :Saat ini - Frekuensi :1 kali - Konsistensi :padat - Warna :kuning - Bau :khas - Cara (spontan/dg alat) :spontan - Keluhan :tdk ada - Lainnya :b) BAK Sebelum sakit - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Bau - Cara (spontan/dg alat) - Keluhan - Lainnya Saat ini - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Bau - Cara (spontan/dg alat) - Keluhan Lainnya



: 2 kali : cair : kuning : khas : spontan : tdk ada :: 2 kali : cair : kuning : khas : spontan : tdk ada :-



5. Pola aktivitas dan istirahat a) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 √ Makan dan minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total b) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit - Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak - Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1 jam



Saat ini - Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak - Berapa jam anda tidur: malam 6 jam , siang 1 jam



c. Interaksi Sosial - Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman. Baik d. Pemeliharaan Kesehatan - Rasa Aman : baik - Rasa Nyaman : baik - Pemanfaatan pelayanan kesehatan : e. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya. - Konsumsi vitamin : tidak - Imunisasi :tidak - Olahraga :tidak - Upaya keharmonisan keluarga: ya - Stres dan adaptasi : ya i.



b. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran : komposmetis GCS : Verbal:5 Motorik: 6 Mata : 4 Penampilan : tampak sakit ringan Tanda-tanda Vital : Nadi = 68x/menit, Suhu =36,6 0 C, TD =160/90mmHg, RR =16 x/menit, Skala Nyeri: ringan BB: 70Kg, TB: 170Cm, BMI: 24,22 Kg/m2 Lainnya:2. Pemeriksaan Kepala  Inspeksi : Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong), hidrochepalus (- ), Luka (- ), darah ( +), trepanasi ( +). Lainnya: Palpasi : Nyeri tekan ( + ), Lainnya:3. Pemeriksaan Wajah :  Inspeksi : Ekspresi wajah (rileks), dagu kecil (-), Edema (-), kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-) Lainnya:4.



Pemeriksaan Mata  Inspeksi : - Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( +) - Ekssoftalmus (- ), Endofthalmus (- )



- Kelopak mata / palpebra : oedem (+), ptosis ( +), peradangan (- ) luka (- ), benjolan (- ) - Bulu mata (tidak rontok) - Konjunctiva dan sclera : perubahan warna- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( +) - Kornea : warna hitam - Nigtasmus (- ), Strabismus (- ) - Ketajaman Penglihatan ( Baik) - Penggunaan kontak lensa: tidak - Penggunaan kaca mata: tidak - Lainnya: Palpasi Pemeriksaan tekanan bola mata : Lainnya:5.



Pemeriksaan Telinga  Inspeksi dan palpasi - Amati bagian telinga luar : bentuk normal Lesi (- ), nyeri tekan (- ),peradangan (- ), penumpukan serumen (-). - perdarahan (- ), perforasi (- ). - Tes kepekaan telinga :- Lainnya:-



6. Pemeriksaan Hidung  Inspeksi dan palpasi - Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ) - Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ), pembesaran/polip (- ) - pernafasan cuping hidung (- ). - Lainnya:7. Pemeriksaan Mulut dan Faring  Inspeksi dan Palpasi - Amati bibir :- lesi (- ), bibir pecah ( - ). - Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( +), Kotoran ( +), Gingivitis ( +), gigi palsu (- ), gigi goyang ( + ), gigi maju (- ). - Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + ) - Lidah : Warna lidah : merah, Perdarahan (- ), Abses (- ), Ukuran 7cm - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : khas uvula ( simetris), Benda asing : (tidak ) - Tonsil : T 0 - Mallampati : I - Perhatikan suara klien : (tidak ) - Lainnya:8. Pemeriksaan Leher  Inspeksi dan amati dan rasakan : - Bentuk leher (simetris ), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ), massa ( - ) - Kelenjar tiroid, pembesaran ( - ) - Vena jugularis : pembesaran ( - ) - Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)



- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( + ),



fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - ) - Leher pendek: tidak - LaiNNYA 



Palpasi - Kelenjar tiroid: ukuran normal, intensitas lunak - Vena jugularis : tekanan : kuat - Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + ) - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( - ), fleksi : ( + )menggunakan collar : ( - ) - Lainnya -



9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak - Inspeksi - Bentuk (simetris ), pembengkakan (- ). - Kulit payudara : warna sawo matang, lesi ( - ) - Areola : perubahan warna ( - ) - Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - ) - Lainnya: 



Palpasi - Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa (-), mobile (+) - Lainnya: -



10. Pemeriksaan Torak a. Pemeriksaan Thorak dan Paru  Inspeksi - Bentuk torak (Normal chest / Simetris/ ), keadaan kulit normal - Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ) - Pola nafas : (Eupnea ) - Batuk (- ), jelaskan - Lainnya:  Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / ). Lebih bergetar sisi Lainnya:  Perkusi Area paru : ( hipersonor /) Lainnya:  Auskultasi - Suara nafas  Area Vesikuler : ( bersih) ,  Area Bronchial : ( bersih)  Area Bronkovesikuler : ( bersih) - Suara Ucapan  Terdengar : Bronkophoni (+), Egophoni (+), Pectoriloqy (-) - Suara tambahan  Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( - ) - Lainnya:



11. Pemeriksaan Jantung  Inspeksi Ictus cordis ( + ) pelebaran cm Lainnya:  Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah) Lainnya:  Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas normal ( N = ICS II ) Batas bawah normal ( N = ICS V) Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) Lainnya:  Auskultasi BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler ) BJ II terdengar (tunggal / ), (keras), ( reguler) Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (-) Lainnya: 12. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi - Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) - Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), - Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) - Lainnya:……………… - Auskultasi Frekuensi peristaltic usus.........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) Lainnya:……………… - Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya......................... - Palpasi - Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -) - Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). - Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - ) - Palpasi Appendik :  Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).  Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) - Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba). - Lainnya:……………… 13. Pemeriksaan Tulang Belakang : - Inspeksi: - Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-) Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas) - Lainnya:……………… - Palpasi: Fibrosis (+/-), HNP (+/-) Lainnya…………………….. 14. Pemeriksaan Genetalia 1. Genetalia Pria



i. Inspeksi : Rambut pubis (bersih), lesi (- ), benjolan (- ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Terpasang kateter (-), Lainnya ii. Palpasi Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele (- ), Scrotal Hernia (- ), Spermatochele (- ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - ), Lainnnya. iii. Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia (- ), femoral hernia ( - ), pembengkakan (- ) Lainnya Pada Wanita iv. Inspeksi : Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ) Terpasang kateter (+/-) Lainnya………………… 15. Pemeriksaan Anus  Inspeksi Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - ) Lainnya:  Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher Lainnya:……………… 16. Pemeriksaan Ekstremitas a. Ekstremitas Atas i. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-) Fraktur (-), lokasi fraktur , jenis fraktur kebersihan luka…................................................................, terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( -) IV line: terpasang di lengan kiri, ukuran abocatch 18, tetesan:20 tpm. ROM: Lainnya ii. Palpasi Perfusi:…hangat, CRT: normal Edema : ( Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 ) Lainnya:……………… b. Ekstremitas Bawah : i. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -) Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka….............................., terpasang gips (+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)



IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:.................. ROM: ……………….. Lainnya:……………… ii. Palpasi Perfusi:……. CRT:…… Edema : (1 – 4 ) Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 ) Lainnya:……………… Kesimpulan palpasi ekstermitas : -



Edema :-



-



uji kekuatan otot : baik



17. Pemeriksaan Neurologis 1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual – muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:……………… 2. Memeriksa nervus cranialis Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal Nervus III, Ocumulatorius normal Nervus IV, Throclearis Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : normal - Cabang maxilaris :normal - Cabang Mandibularis :normal Nervus VI, Abdusen normal Nervus VII, Facialis normal Nervus VIII, Auditorius normal Nervus IX, Glosopharingeal normal Nervus X, Vagus normal Nervus XI, Accessorius normal Nervus XII, Hypoglosal normal 3. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( -), Menguji sensasi panas / dingin ( + ), kapas halus ( + ). 4. Memeriksa reflek kedalaman tendon - Reflek fisiologis f. Reflek bisep ( + ) g. Reflek trisep ( + ) h. Reflek brachiradialis ( + ) i. Reflek patella ( + ) j. Reflek achiles ( + ) - Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. f. Reflek babinski ( -)



g. h. i. j.



Reflek chaddok ( -) Reflek schaeffer ( -) Reflek oppenheim ( -) Reflek gordon ( -)



c. Laboratorium: tanggal 2 Mei 2022 Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Hemoglobin



13.3



10.9 – 14.9 g/dL



Leukosit



6160



479 - 11340 /mm3



Trombosit



21000



216000 - 451000 /uL



Glukosa sewaktu



149 (H)



70 – 139 mg/dL



Kalium



4.3



3.4 – 4.5 mEq/L



Kalsium



8.7



8.6 – 10.3 mg/dL



Klorida



108



96 – 108 mEq/L



Kreatinin



1.06



0.50 – 1.00 mg/dL



Natrium



142



134 – 146 mEq/L



PT



10.9



9.9 – 11.8 s



SGOT



13