Modul Kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi [PDF]

Citation preview

Modul Materi Perkuliahan Metodologi Kepenataan Anestesi



Prodi Keperawatan Anestesiologi D4 Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Purwokerto



PRAKATA PENULIS



Assalamu‟alaikum Wr.Wb Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas berkat dan rahmatNya, penulis bisa menyelesaikan Modul Mata Ajar Metodologi Kepenataan Anestesi. Modul mata ajar ini dibuat untuk memberikan panduan bagi mahasiswa dalam melakukan keterampilan atau keahlian yang menunjang pada mata kuliah metodologi kepenataan anestesi. Modul ini menjelaskan materi mengenai proses asuhan keperawatan anestesi dan pendokumentasiannya. Modul ini menjelaskan proses pendokumentasian asuhan keperawatan anestesi yang membantu dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan proses pembelajaran secara online maupun tatap muka. Penulis mempunyai harapan besar modul ini memberikan manfaat dan dapat membantu mahasiswa dalam pembelajaran sehingga mempersiapkan mahasiswa menjadi penata anestesi yang mampu mendokumentasikan tindakan asuhan seorang penata anestesi dengan benar. Penulis sadari bahwa buku modul mata ajar ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan modul mata ajar ini ke depannya. Akhir kata semoga dapat memberi manfaat kepada mahasiswa. Wassalamualaikum Wr. Wb



Penulis



i



ii



DAFTAR ISI



Sampul Modul ..........................................................................................................i Prakata Penulis ........................................................................................................ ii Kata Pengantar ........................................................................................................ iii A. Pendahuluan 1. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar ............................................ 1 2. Deskripsi Mata Kuliah ............................................................................ 1 3. Waktu Perkuliahan .................................................................................. 1 4. Prasyarat .................................................................................................. 1 5. Petunjuk Penggunaan Modul .................................................................. 2 6. Tujuan Akhir Pembelajaran .................................................................... 2 B. Materi Perkuliahan 1. Topik 1 : Pengantar Proses Keperawatan Anestesi ................................. 4 2. Topik 2 : Pengkajian Keperawatan Anestesi ......................................... 11 3. Topik 3 : Diagnosa Keperawatan Anestesi ............................................ 30 4. Topik 4 : Perencanaan Keperawatan Anestesi ....................................... 41 5. Topik 5 : Implementasi Keperawatan Anestesi ..................................... 49 6. Topik 6 : Evaluasi Keperawatan Anestesi ............................................. 54 7. Topik 7 : Dokumentasi Asuhan Keperawatan Anestesi ......................... 60



iii



BAB I PENDAHULUAN 1. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar. Adapun kompetensi dasar pada mata kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi adalah sebagai berikut : a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar keperawatan b. Mahasiwa dapat menjelaskan proses asuhan keperawatan anestesi dan kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang penata c. Mahasiswa dapat membedakan tipe dan sumber data serta mengidentifikasi metode pengumpulan data d. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian untuk mengumpulkan data pasien. e. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan pembuatan diagnosa keperawatan anestesi dan proses perumusan diagnosa keperawatan anestesi f. Mahasiswa mampu membuat rencana tindakan dalam asuhan keperawatan anestesi g. Mahasiswa



mampu



membuat



implementasi



tindakan



dalam



asuhan



keperawatan anestesi h. Mahasiswa mampu membuat evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan i.



Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan anestesi lengkap dari pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi



2. Deskripsi mata Kuliah Mata kuliah ini diberikan sebagai mata kuliah keilmuan dan keahlian yang membahas tentang proses asuhan keperawatan anestesi dimulai dari pengambilan data atau pengkajian, perumusan masalah atau diagnosa, menyusun rencana kepenataan, implementasi dan evaluasi. 3. Waktu Kegiatan Perkuliahan Kegiatan perkuliahan mata kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi diadakan pada semester gasal. 4. Prasyarat Tidak ada prasyarat untuk mengikuti mata kuliah Metodologi Kepenataan Anestesi.



1



5. Petunjuk Penggunaan Modul Modul



materi



perkuliahan



ini



mempelajari



tentang proses asuhan



keperawatan anestesi dan pendokumentasian asuhan keperawatan anastesi. Agar mahasiswa dapat mempelajari modul ini dengan mudah, maka modul materi perkuliahan ini dibagi kedalam 7 topik pembelajaran, yaitu : a. Topik 1: Pengantar Proses Keperawatan Anestesi b. Topik 2: Pengkajian Keperawatan Anestesi c. Topik 3: Diagnosa Keperawatan Anestesi d. Topik 4: Perencanaan Keperawatan Anestesi e. Topik 5: Implementasi Keperawatan Anestesi f. Topik 6: Evaluasi Keperawatan Anestesi g. Topik 7: Dokumentasi Asuhan Keperawatan Anestesi. Tiap topik dibawakan dalam beberapa pertemuan yang telah dirancang dalam rencana pembelajaran semester (RPS) Metodologi Kepenataan Anestesi. Pada pertemuan k-1 perkuliahan akan membahas mengenai rancangan pembelajaran selama 1 semester. Dilanjut topik 1 yaitu pengantar proses keperawatan dibahas dalam 1 kali pertemuan yaitu pada pertemuan ke-2. Pada topik 2 yaitu pengkajian dibahas dalam 2 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-3 dan ke-4. Topik 3 yaitu penentuan diagnosa dibahas dalam 3 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-5, ke-6 dan ke-7. Topik 4 yaitu perencanaan dibahas dalam pertemuan ke-8 dan ke-9. Topik 5 yaitu Implementasi dibahas dalam pertemuan ke-10. Topik Evaluasi dibahas dalam pertemuan ke-11 dan topik dokumentasi asuhan



keperawatan



anestesi dibahas dalam 2 kali pertemuan yaitu pertemuan ke-12 dan ke-13. Pada beberapa topik mata ajar direncanakan akan diberikan materi sekaligus dilakukan praktikum yaitu pada topik pengkajian, diagnosa, rencana, implementasi, evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan anestesi. Kemudian pada akhir pertemuan (pertemuan ke-14) direncanakan akan dilakukan evaluasi praktik melalui ujian praktikum. 6. Tujuan Akhir Perkuliahan Setelah menyelesaikan perkuliahan metodologi kepenataan anestesi mahasiswa mampu:



2



a. Pengantar Proses Keperawatan Anestesi 1) Menjelaskan proses asuhan keperawatan anestesi 2) Menjelaskan kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang penata anestesi b. Pengkajian 1) Melakukan pengumpulan data dengan adekuat dengan menggunakan tehnik – tehnik pengumpulan data. 2) Mahasiswa



dapat



membedakan



tipe



dan



sumber



data



serta



mengidentifikasi metode pengumpulan data. c. Analisa data dan perumusan diagnosa 1) Mengklasifikasikan data bersadarkan data subjektif dan data objektif. 2) Merumuskan diagnosa keperawatan anestesi yang tepat sesuai dengan data yang muncul. d. Perencanaan 1) Merumuskan tujuan tindakan yang spesifik, akurat, dapat diukur, dan rasional. 2) Merumuskan rencana tindakan sesuai dengan masalah yang muncul dan memahami rasiolonal dari tindakan yang dibuat. 3) Merumuskan rencana tindakan yang bersifat observasi, mandiri, edukasi, dan kolaborasi. e. Implementasi 1) Melakukan intervensi sesuai dengan masalah yang muncul dan rencana tindakan yang dibuat. 2) Melakukan tindakan yang bersifat observasi, mandiri, edukasi dan kolaborasi. f. Evaluasi 1) Melakukan evaluasi formatif dan sumatif. 2) Melakukan berpikir kritis dalam menilai pencapaian keberhasilan tindakan keperawatan dan melakukan tindakan selanjutnya. g. Dokumentasi 1) Memahami jenis form pengisian lembar proses keperwatan anestesi 2) Melakukan pengisian form kebutuhannya.



3



perkembangan pasien sesuai



dengan



BAB II MATERI PERKULIAHAN TOPIK 1. PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.2)



Sub Topik : Perkembangan Proses Keperawatan Tujuan Pembelajaran : Setelah Mengikuti Pembelajaran Mahasiswa Mampu: 1. Mengetahui Sejarah Proses Keperawatan 2. Mengetahui Tentang Definisi Proses Keperawatan 3. Mengetahui Tentang Manfaat Proses Keperawatan 4. Mengetahui Tentang Tahap-Tahap Proses Keperawatan



1. Sejarah Proses Keperawatan Ilmu keperawatan merupakan suatu teori yang sangat luas. Ilmu keperawatan dalam melakukan pelayanan berupa asuhan keperawatan termasuk pada asuhan keperawatan anestesiologi kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat melalui ilmu dan kiat melalui sebuah proses keperawatan. Pelayanan kesehatan yang diberikan tidak hanya pada individu yang sakit namun juga kepada individu yang sehat melalui pendekatan problem-solving untuk memenuhi kebutuhan pasien. Proses keperawatan meliputi tahapan yang saling berhubungan yaitu pengkajian, pengangkatan diagnose keperawatan, pembuatan rencana tindakan, implementasi tindakan dan evaluasi. Sebelum proses keperawatan ditemukan maka pelaksanaan tugas berdasarkan instruksi dokter. Beban yang dibebankan hanya sebagai rutinitas saja.



4



Sejarah Proses Keperawatan ( Nursalam, 2001) a. Proses keperawatan pertama kali di jabarkan oleh Hall (1955). b. Wiedenbach (1963) memperkenalkan 3 langkah proses keperawatan yaitu observasi, bantuan pertolongan, validasi. c. Knowles (1967) menjelaskan istilah tentang discovery, devide, decide, do, discrimination. d. Tahun 1967 edisi pertama proses keperawatan oleh Yura dan Walsh menjabarkan menjadi 4 (empat) tahap proses: yaitu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. e. Tahun 1973 proses publikasi proses keperawatan semakin meningkat. f. Pada pertengahan tahun 70-an, Bloch (1974), Roy (1975), Mudinger dan Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan proses keperawatan menjadi 5 ( lima) tahapan, yaitu: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. g. Tahun 1973 proses keperawatan digunakan sebagai standar praktik keperawatan dan menjadi suatu konsep kurikulum keperawatan. h. Tahun



1983,



Nasional



Council



of



State



Board



of



Nursing



menyempurnakan tahapan proses keperawatan menjadi 5 tahapan yaitu: pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



2. Definisi Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi respon unik individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami, baik actual maupun potensial (Deswani, 2011).



5



Contoh situasi kasus: Saat anda sedang tugas di rumah sakit, Anda ditugaskan di ruang IGD. Tiba-tiba datang seorang pasien kecelakaan lalu lintas, kondisinya lemah, terdapat luka lecet di wajah dan tangan pasien, pasien mengalami patah kaki, pasien mengeluh kesakitan. Sebagai tenaga kesehatan anda berpikir: apa yang bisa saya lakukan pada pasien ini? Bagaimana membantu mengurangi rasa sakitnya? Yang mana dulu yang harus saya kerjakan? Apa yang paling utama dibutuhkan oleh pasien. Apakah harus masuk ruang operasi sekarang?



Pertanyaan yang ada di benak Anda diatas adalah normal. Yang harus dilakukan adalah berpikir secara sistematis melaui proses keperawatan yaitu identifikasi masalah berdasarkan data subkektif dan objektif kemudian buat rencana tindakan berdasarkan masalah-masalah tersebut, lakukan tindakan yang direncanakan setelah itu lakukan evaluasi. Mulailah dari tindakan mandiri terlebih dahulu. Dalam melakukan proses keperawatan seorang perawat memerlukan keterampilan interpersonal, keterampilan tehnis dan keterampilan intelektual.



3. Manfaat Proses Keperawatan Proses keperawatan merupakan metode yang sistematis dimana perawat dan klien berkoordinasi dalam melakukan pengkajian kebutuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan dan menilai hasil yang berorientasikan pada klien dan tujuan. Melalui pendekatan proses keperawatan, perawat dapat melakukan pendidikan kesehatan yang konsisten dan sistematis, meningkatkan kepuasan kerja dan percaya diri, menimbulkan sikap professional, mencegah terjadinya tindakan malpraktek dan tindakan illegal serta bertanggung jawab dan bertanggung gugat.



6



Dengan menggunakan proses keperawatan klien mendapatkan asuhan yang sesuai dengan kondisinya dan mendapatkan asuhan yang berkualitas dan sesuai standar, klien mendapatkan asuhan keperawatan yang berkesinambungan dan klien mendapatkan asuhan keperawatan yang efektif dan efesien dengan partisipasi aktif dari klien.



4. Karakteristik proses keperawatan Karakteristik proses keperawatan mencakup hal-hal berikut: a. Bersifat teratur dan sistematis b. Merupakan kerangka berpikir kritis c. Sistem terbuka d. Pendekatan individual pada tiap kebutuhan pasien. e. Merupakan hal yang direncanakan f. Memiliki tujuan g. Fleksibel\siklus yang saling berhubungan h. Memerlukan validasi i. Berfoklus pada pasien j. Dapat digunakan dalam keadaan apapun.



5. Tahapan Proses Keperawatan 1) Pengkajian Kegiatan melakukan pengumpulan data seperti riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksan data sekunder lainnya (cacatan, hasil pemeriksaan diagnostik dan literatur). Pada pengkajian, pengetahuan yang harus dimiliki antara lain sistem biososialspiritual, konsep tumbuh kembang, konsep sehat sakit, anatomi fisiologi dan budaya, nilai-nilai serta keyakinan. Maka



dari



itu



perawat



harus



memiliki



kemampuan



untuk



mengumpulkan data, melakukan komunikasi terapeutik, mendengarkan aktif, kemampuan wawancara dan melakukan pemeriksan fisik.



7



2) Diagnosis Setelah data didapatkan, kegiatan tahap diagnosis adalah memvalidasi data, mengkoreksi dan mengelompokkan data, menginterpretasikan data, mengidentifikasi masalah dari kelompok data, dan merumuskan diagnosa keperawatan. Pengerahuan perawat dalam melakukan diagnosa tentang masalah yang lazim, factor penyebab masalah, factor resiko dan potensial, pemahaman tentang standar ukuran normal dan mekanisme pertahanan individu serta memiliki kemampuan untuk berpikir kritis, membuat keputusan dan pertimbangan. 3) Perencanaan Kegiatan pada tahapan ini adalah menyusun dan memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan, melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain dan menuliskan atau mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan. Pengetahuan tentang perencanaan diperlukan dalam mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan, sumber-sumber yang sesuai dan peran tenaga ahli. Serta memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, menulis instruksi perawat dan kemampuan untuk bekerjasama. 4) Implementasi. Tahap melakukan rencana yang telah di buat untuk pasien. Kegiatan yang dilaukan antara lain pengkajian ulang, memperbaruhi data dasar, meninjau dan merevisi rencana yang telah dibuat. Pada implementasi perawat harus memiliki pengetahuan tentang prosedur tindakan, tehnik dan prinsip, bahaya fisik dan perlindungan, bimbingan, perlindungan hak dan memahami perkembangan pasien. Serta memiliki kemampuan untuk observasi sitematis, komunikasi efektif, mempertahankan hubungan yang saling menguntungkan, dan melaksanakan asuhan. 5) Evaluasi Mengkaji respon klien dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi dan mengkaji ulang asuhan yang diberikan. Pengetahuan yang harus dimiliki dalam tahap ini adalah bahwa



8



tujuan dan kriteria hasi berorientasi pada pasien, respon pasien terhadap intervensi. Serta memiliki kemampuan untuk mendapatkan data yang sesuai untuk dibandingkan dengan kriteria hasil, menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, menghubungkan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil dan mengkaji ulang rencana keperawatan.



Umpan Balik



pengkajian



diagnosis



perencanaan



implementasi



Gambar 1.1 Tahap Proses Keperawatan RANGKUMAN : Sejarah proses keperawatan sudah dimulai sejak tahun 1955 dan terus mengalami perkembangan hingga akhirnya Nasional Council of State Board of Nursing (1983) menyempurnakan tahapan proses keperawatan menjadi 5 tahapan. Proses asuhan keperawatan anestesi merupakan proses yang sistematis dan terorganisir berfokus pada respon klien. Tahapan proses tersebut meliputi pengkajian biososialspiritual, penentuan diagnosa berdasarkan data subjektif dan objektif, perencanaan tindakan berdasarkan masalah prioritas, implementasi dan evaluasi atas apa yang dilakukan. Proses asuhan keperawatan anestesi dilakukan berkesinambungan berdasarkan umpan balik klien selama klien masih dalam perawatan. TUGAS MAHASISWA : 1.



Seorang pasien usia 45 tahun, mengalami demam. Anda ditugaskan untuk memberikan asuhan, apa yang akan anda lakukan untuk memberikan bantuan professional pada pasien? Jawab : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



9



evaluasi



……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….……………………………… 2.



Menurut Anda, Apakah sebuah proses keperawatan harus dimulai dengan pengkajian? Jawab : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



3.



Gambarkan Siklus Proses Keperawatan Jawab : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



DAFTAR PUSTAKA Deswani. (2011). Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



10



TOPIK 2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.3)



Sub topik : Data dan pengumpulan data Tujuan pembelajaran : Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu: 1. Mengetahui tentang pengumpulan data 2. Mengetahui tentang tipe data 3. Mengetahui tentang sumber data 4. Mengetaui tentang metode pengumpulan data 5. Melakukan pengumpulan data 6. Melakukan pemeriksaan data 7. Melakukan penilaian data 8. Melakukan pengorganisasian data 9. Mengkelompokkan data yang sesuai.



Tahap pertama pada proses keperawatan adalah tahap pengkajian, yang bertujuan untuk mengumpulkan data subjektif maupun data objektif dari klien. Dalam melakukan pengkajian seorang penata harus memiliki beberapa kemampuan yang harus diperhatikan antara lain: 1. Memahami situasi dan kondisi yang dihadapi oleh seorang pasien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosional, sosial budaya dan spiritual yang mungkin saja mempengaruhi status kesehatan klien. 2. Mengumpulkan semua informasi yang diperlukan baik masa lalu, masa saat sakit dan masa saat dirawat dirumah sakit, bahkan mengidentifikasi potensi masalah yang mungkin terjadi pada pasien. 3. Pasien metupakan sumber informasi utama. 4. Sumber informasi pendukung adalah anggota keluarga, kerabat yang berperan penting serta catatan / rekam medis klien.



11



Pengumpulan Data Merupakan suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien secara sistematis dan berkesinambungan. Pengkajian dilakukan sejak pasien masuk rumak sakit hingga pasien pulang. Adapun yang dapat dijadikan sumber data pasien adalah : a.



Klien, keluarga dan masyarakat



b.



Orang terdekat klien



c.



Catatan kesehatan



d.



Rekam medis



e.



Pemeriksaan fisik 1) Tipe Data Pengkajian untuk menemukan data dasar



adalah semua informasi tentang



riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ke kaki, pemeriksaan penunjang. Informasi yang didapat dari kalien dapat dikategorikan menjadi data subjektif dan data objektif. (1) Data Subjektif Data subjektif adalah data yang didapat berupa pernyataan dari klien secara langsung atau keluarga. Data subjektif didapatkan dengan metode wawancara atau bertanya secara langsung kepada klien, pada wawancara pemeriksa dapat sekalian membina hubungan saling percaya antara pasienperawat. Data yang dapat diperoleh melalui wawancara antara lain: a. Identitas diri pasien b. Riwayat kesehatan c. Kondisi kesetahan yang memerlukan pengobatan d. Respon terhadap penyakit e. Faktor sosial, dukungan sosial dan budaya f. Praktik dan kepercayaan tentang kesehatan g. Pola koping h. Aktivitas sehari-hari i. Bagaimana pasien mengatasi keluhan, j. Persepsi klien terhadap penyakitnya.



12



(2) Data objektif Data yang didapatkan dari hasil pengamatan, pengukuran dan pemeriksaan fisik. Contoh : frekwensi pernapasan, tekanan darah, berat badan, tinggi badan. Contoh data : Data subjektif : Pasien mengatakan, “ saya merasa tidak enak badan, sepertinya saya demam lagi”. Data objektif: pasien tampak lemah, wajah kemerahan, akral pasien teraba panas, mukosa bibir kering, pemeriksaan suhu 38 C. 2) Karakteristik data (1) Lengkap Data yang terkumpul haruslah lengkap agar dapat mengidentifikasi dan mengatasi masalah klien dengan baik. Contohnya, klien mengeluh nyeri di area dada. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah tersebut misalnya dengan menanyakan seperti apa nyerinya? Apakah menjalar ke daerah tubuh lain? Berapa lama durasi? Kapan nyeri itu timbul? . (2) Akurat Perawat harus memastikan data yang didapat itu akurat sesuai dengan kenyataan yang ada agar tidak terjadi salah paham. Jadi, data tersebut harus sesuai dengan yang dilihat didengar diobservasi melalui pemeriksaan. Misalnya : Pasien mengatakan bahwa ia masih demam, kemudian perawat melakukan pemeriksaan suhu tubuh dan didapatkan data suhu tubuh pasien 38 C. Hal ini terdapat kesesuaian antara data yang dikeluhkan pasien dengan hasil pengukuran. (3) Relevan. Dalam melakukan pengumpulan data, maka akan banyak sekali data yang terkumpul, perawat harus dapat memfokuskan data sesuai masalah yang muncul pada pasien.



13



Tehnik Pengumpulan Data A. Wawancara Wawancara disebut juga anamesis yitu sebuat kegiatan tanya jawab yang berhubungan pada masalah yang dihadapi klien. Wawancara merupakan komunikasi yang direncanakan untuk menggali data dari pasien dengan menggunakan komunikasi terapeutik. Tehnik ini memerlukan keterampilan bicara yang baik, respon verbal, non verbal, empati dan rasa peduli (caring). Pada tehnik verbal, melalui pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Sedangkan pada tehnik non verbal meliputi kontak mata, mendengar aktif, diam, sentuhan. Dalam mendengar aktif terdapat beberapa halpenting yang harus diperhatikan anatara lain: 1) Posisi duduk sebaiknya berhadapan dan jarak yang sesuai. 2) Mengurangi suara gaduh (televisi, radio, pembicaraan di luar), menjaga privasi, adanya interupsi dari perawat lain 3) Perasaan terburu-buru 4) Konsisi pasien yang merasa cemas, nyeri, ngantuk 5) Perawat yang tidak fokus 6) Rasa saling percaya. 7) Memberikan kesempatan pasien untuk beristirahat. Tujuan wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan



pasien,



mendapatkan



informasi



yang



diperlukan



dalam



mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan, membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan, membantu perawat untuk menentukan invenstigasi lanjut serta meningkatkan komunikasi antara perawat dan pasien. 1) Tahapan wawancara (1) Persiapan Pada tahap ini perawat melakukan persiapan diri dengan membaca status klien. Perawat menghilangkan prasangka buruk terhadap pasien karena akan mengganggu proses membina kepercayaan. Jika pasien belum bersedia,



14



jangan dipaksa. Melakukan pengaturan posisi duduk dan mempersiapan pertanyaan yang akan ditanyakan. (2) Pembukaan / perkenalan. Memperkenalkan diri adalah awal membina kepercayaan. Dengan menyebutkan nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan factor-factor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan info mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, siapa saja yang boleh mengetahuinya. (3) Tahap kerja Pada tahap kerja, wawancara difokuskan pada klien, mendengar dengan penuh perhatian, menanyakan keluhan, bahasa yang mudah dimengerti, diam bila pasien mengungkapkan perasaannya serta jangan sampai persepsi perawat masuk ke dalam pembicaraan pasien agar informasi yang didapatkan murni dari sudut pasien. Bila perlu berikan sentuhan terapeutik. (4) Terminasi Pada terminasi dilakukan sesuai dengan kontrak awal, jika diperlukan buatlah kontrak ulang (perjanjian pertemuan berikutnya. 2) Macam wawancara : (1) Auto anamesa : wawancara dengan klien langsung (2) Allo anamesa : wawancara dengan keluarga/ orang terdekat klien. 3) Tehnik pengumpulan data yang kurang efektif (1) Pertanyaan tertutup Tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat/ keluhan/ respon. Misalnya : “ Apakah Anda suka bergadang?” “ Anda tidak suka minum air putih?” “Apakah anda seorang perokok aktif?” (2) Pertanyaan terarah Secara khusus menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……… Anda perokok kan?” (3) Menyelidiki



15



Mengajukan pertanyaan secara terus menerus (4) Menyetujui / tidak menyetujui Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah “ Anda setuju kan bahwa makan daging akan membuat kepala anda pusing”.



Pedoman untuk melakukan wawancara:  Lingkungan yang aman, nyaman dan cukup penerangan  Kondisi klien nyaman, rileks dan posisi duduk yang nyaman  Dilaksanakan secara tenang dan tidak buru-buru  Lama wawancara 10-15 menit  Perhatikan respon klien selama wawancara dan sensitive terhadap tandatanda tidak nyaman atau mulai bosan.  Komunikasi yang baik, tidak menilai klien secara negative, memperhatikan dan perilaku yang menyenangkan.  Hindari tanya “kenapa” karena kan membuat klien mempertahankan diri  Hindari perasaan interogasi, maka gunakan tehnik komunikasi yang berbeda.  Perawat harus dapat memfokuskan wawancara, menjadi pendengar aktif.



RANGKUMAN Pengkajian merupakan awal dari proses keperawatan. Dimana tujuan dari kegiatan ini adalah mengumpulkan informasi sebanyak – banyaknya dari pasien sebagai data dasar untuk mermuskan masalah utama. Sumber data dapat dari sumber primer dan sumber tersier. Data yang dikumpulkan dapat bersifat subjektif berupa pernyataan pasien dan data objektif berupa hasil pengamatan, pemeriksaan, pengukuran pada pasien. Tehnik pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, pemeriksaan vsik, hasil observasi dan pemeriksaan penunjang. TUGAS MAHASISWA 1.



Buat masing-masing 5 pertanyaan tertutup dan terbuka tentang riwayat kesehatan masa lalu dan riwayat kesehatan saat ini.



16



Jawab : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….………... 2.



Buatlah SAP untuk melakukan wawancara pasien tentang pengkajian nutrisi/ pola tidur/ pola aktivitas pasien. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



3.



Lakukan wawancara dengan SAP tadi dan kirimkan video wawancara tersebut kepada dosen pengampu mata kuliah. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



4.



Masukkan data berikut dalam format pengkajian Seotang wanita bernama Ny. L usia 30 tahun beragama islam, suku jawa, kewarganegaraan Indonesia. Pendidikan terakhir SMA, beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Beralamat di Dukuwaluh Purwokerto. Pasien dirawat di rumah sakit sejak 1 hari yang lalu masuk lewat UGD dengan appendiksitis. Diagnosis saat pengkajian post op apendektomi. Pasien mengeluh badan lemah, luka setelah operasi masih terasa nyeri saat pasien bergerak, masih terpasang drain. Pasien terpasang infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit. Keadaan sekitar luka tampak bersih, tidak ada rubor, kolor, rumor, dolor di sekitar luka. Pasien mengatakan ia tidak nafsu makan dan masih terasa mual, BB sebelum sakit adalah 45 kg. BB setelah operasi 43 Kg. Tidak ada masalah dengan proses miksi dan defekasi. Pasien mengatakan ia selalu berdoa kepada Allah agar segera sembuh dan dapat berkumpul dan beraktivitas lagi seperti biasa. Pasien mengatakan ia ikut organisasi



17



di komplek perumahannya, hasil observasi banyak kerabat yang mengunjungi pasien. 5.



Buat masing-masing minimal 5 pertanyaan untuk mengidentifikasi 11 pola Gordon. a.



Pola pemeliharaan kesehatan



b.



Pola nutrisi metabolik



c.



Pola eleminasi



d.



Pola aktivitas dan latihan



e.



Pola istirahat dan tidur



f.



Pola pesepsi kognitif



g.



Pola persepsi dan konsep diri



h.



Pola peran dan hubungan dengan sesama



i.



Pola reproduksi dan seksualitas



j.



Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress



k.



Pola sistem kepercayaan



DAFTAR PUSTAKA Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



(Pertemuan.4) B. Pemeriksaan Fisik Dimulai dengan prosedur umum, seperti pemeriksaan tanda-tanda vital. Penjelasan prosedur sangat diperlukan kepada pasien. Perawat menjelaskan dan menanyakan setiap ketidaknyamanan yang dirasakan klien. Serta menjaga privasi. Gunakan metode pemeriksaan yang sistematis inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. 1) Inspeksi Pemeriksaan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien.



18



Inspeksi meliputi observasi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan dan penonjolan/ bengkak. 2) Palpasi. Pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Meliputi perabaan suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema (meningkatnya volume cairan di luar sel). 3) Perkusi. Pemeriksaan dengan mengetuk permukaan tertentu untuk membandingkan bagian tubuh lainnya (kiri/ kanan) dengan menghasilkan suara). 4) Auskultasi. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Menggunakan alat stetoskop. Mendengarkan bunyi jantung, suara napas, bising usus. Pendekatan yang biasa digunakan adalah head to toe, berdasarkan kebutuhan dan format sesuai dengan kebutuhan pasien. Contoh 1: Data Subjektif



: Pasien mengatakan, kepala saya terasa sakit, leher saya terasa tegang”



Data objektif



: Tekanan darah 160/80 mmHg



Contoh 2 Data Subjektif



:Pasien mengatakan,”saya mengantuk, tadi malam tidak dapat tidur karena nyeri”



Data objektif



: Pasien tampak mengantuk, sering menguap, terdapat lingkaran hitam di bawah mata klien



Pendekatan pemeriksaan Fisik dapat menggunakan head to toe yaitu pengkajian dilakukan pada setiap bagian tubuh secara anatomis dan fisiologis dari ujung rambut samapai ujung kaki. Pada periksaan ini dilakukan secara berurutan dan memerlukan penyeleksian dan organisasi data. Pada pendekatan sistem, pemeriksaan dilakukan hanya pada sistem yang menjadi keluhan pasien pada fungsi organ tertentu, misalnya pada sistem pencernaan keuntungannya



19



pengkajian hanya fokus pada satu sistem tubuh dan pola fungsi organ sesuai format. Kerugiannya ada data penting yang mungkin tidak terkaji. Pendekatan pola fungsi kesehatan memungkinkan perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pada masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi pola pemelihataan kesehatan, pola nutrisi metabolik, pola eleminasi, pola istirahattidur, pola aktivitas latihan, pola kognitif, pola persepsi, pola peran dan hubungan dengan sesama, pola aktivitas latihan, pola reproduksi dan seksualitas, pola koping dan toleransi stress dan pola nilai dan keyakinan.



Contoh lembar pengkajian Lembar Pengkajian. Nama Mahasiswa yang mengkaji : Unit Tgl. Pengkajian Ruang/ Kamar Waktu Pengkajian Tgl. Masuk RS Auto Anamnese Alo Anamnese No. RM



NIM :



:…………………………. : …………………………. : …………………………. : …………………………. : …………………………. : : : …………………………. : ……………………………….



A. IDENTIFIKASI I. KLIEN Nama Initial Tempat/ tgl lahir (umur) Jenis kelamin Status perkawinan Agama/ suku Warga negara Bahasa yang digunakan



:………………………………………….. : ………………………………………… : laki-laki Perempuan : ……………………………………………… : …………………………………………………… : Indonesia Asing : : Indonesia Asing :



Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah



Daerah : ………….………… : ……………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………



II. PENANGGUNG JAWAB Nama initial Alamat Rumah



: ………………………………………………… : …………………………………………………



20



Hubungan dengan klien :



B. DATA MEDIK I. Dikirim oleh ……………



…………………………………………………



:



UGD



Dokter praktek :



-



II. Diagnosa Medik * Saat masuk



:



* Saat Pengkajian



:



C. KEADAAN UMUM I. KEADAAN SAKIT



: Klien tampak sakit ringan sedang/berat/tidak tampak sakit



II. TANDA-TANDA VITAL a. Kesadaran * Kualitatif :



Compos mentis



Somnoleris



Coma



Apatis



Soporocomatous * Kuantitatif:



Jumlah : * Respon motorik: …………… * Respon bicara: …………… * Respon membuka mata: …………… : ……………………………………….…………………….



Skala Coma Glassow



Kesimpulan b. Tekanan Darah M.A.P. Kesimpulan c. Suhu d. Nadi



:…………….. mmHg :…………….. mmHg : ………………………………….…………… : ……………. (Axillar) : …………… x/menit Irama : Teratur Tidak Teratur Kedalaman



e. Pernafasan Irama



:



: ……………. x/menit : Teratur



Teraba Jelas



Tidak teraba



Kusmaull



Cheynes-stokes Jenis III. PENGUKURAN a. Lingkar lengan atas b. Lipat kulit triceps c. Tinggi badan IMT (Index Masa Tubuh) Kesimpulan



:



Dada



Perut



:…………. cm : ………….cm : ………….cm Berat badan : …………. Kg : …………. Kg/ M2 : ………………………………………………………..



21



Catatan



: ………………………………………………………..



IV. GENOGRAM D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat penyakit yang pernah dialami: (sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi). Catatan:…………………………………………………………………………………... b. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………………… c. Data obyektif 1. Observasi - Kebersihan rambut - Kulit kepala - Kebersihan kulit - Higiene rongga mulut - Kebersihan genitalia - Kebersihan anus Tanda / Scar Vaksinal



:……………………….………… : ……………………….…………… : ……………………….………… : ……………………….……………… : ……………………….……………… : ……………………….……………… : BCG Cacar



II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi - Intake dan Output :………………………………………………………….. 2. Pemeriksaan fisik - Keadaan rambut : ……………………………….. - Hidrasi kulit : …………………………………………… - Palpebrae : …………………………… Conjuctiva : ……………… - Sclera : ……………………………………… - Hidung : ………………………………………………… - Rongga mulut : ………………………Gusi : …………………………… - Gigi geligi : ……………………Gigi palsu : …………………………… - Kemampuan mengunyah keras: ………………………… - Lidah : ……………………………Tonsil : ……………………… - Pharing : …………………………………………………………… - Kelenjar getah bening leher : …………………………………… - Kelenjar parotis : ………………kelenjar thyroid : …………… - Abdomen > Inspeksi : Bentuk : ……………………………………… Bayangan vena : ……………………………… Benjolan vena : ……………………………… > Auskultasi : Peristaltik :……. x/ mt > Palpasi : Tanda nyeri umum : ……………………………



22



Massa : ……………………………………… Hepar : …………………………………………… Lien : …………………………………… > Perkusi



:



………….……………………………



Lingkar perut …./.…/….cm -



Kelenjar limfe inguinal tidak ada pembesaran kelenjar



-



Kulit



: Spider naevi (Negatif /positif ) Uremic frost (Negatif /positif ) Edema



(Negatif /positif )



Lokasi ………… Icteric (Negatif /positif ) III. KAJIAN POLA ELIMINASI a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit : …………………………………… 2. Keadaan sejak sakit :………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi : ……………………………………………… 2. Pemeriksaan fisik -



Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh/ Kosong Nyeri ketuk ginjal : * Kiri (Negatif /positif ) * kanan (Negatif /positif ) Mulut urethra :



-



Anus



: * Peradangan * Fisura * Hemoroid * Prolapsus uteri



(Negatif /positif ) (Negatif /positif ) (Negatif /positif ) (Negatif /positif )



IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………… 2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi (aktivitas harian)



-



* Makan (….) 0 : mandiri * Mandi (….) 1 : bantuan dengan alat * Berpakaian (….) 2 : bantuan orang * Kerapian (….) 3 : bantuan orang dan alat * Buang air besar (….) 4 : bantuan penuh * Buang air kecil (….) * Mobilisasi di tempat tidur (….) * Ambulasi Postur tubuh : …………………………………….



-Gaya jalan : ……………………………………… -Anggota gerak yang cacat : ……….. -Fiksasi : …………………………… -Tracheostomie : 2. Pemeriksaan fisik 23



-



JVP



: ………………… cm H2O



-



Kesimpulan : …………………………………………….. Perfusi pembuluh perifer kuku : ……………………………………… Thorax dan pernafasan > Inspeksi * Bentuk thorax : ………………………….. * Stridor : * Dyspnea d‟Effort : * Cyanosis : Palpasi * Vokal Fremitus : tidak dapat dikaji



-



Perkusi



-



: Sonor / Redup / Pekak * Batas paru hepar



: ……………………………



* Kesimpulan : ………………………………………… -



Auskultasi



* Suara nafas



: …………………………………………



* Suara acapan : ………………………………………… * Suara tambahan -



: ………………………………



Jantung > Inspeksi



* Ictus cordis



: …………………………………………



* Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif /Positif : …………………………………………



> Palpasi



* Ictus cordis



> Perkusi



* Batas atas jantung



: …………………



* Batas kanan jantung : …………………………………



> Auskultasi



* Batas kiri jantung



: …………………………………



* Bunyi jantung II A



: …………………



* Bunyi jantung II P



: ……………………………



* Bunyi jantung I T



: …………………………



* Bunyi jantung I M



: …………………………



* Bunyi jantung tambahan III



:



Negatif



/ Positif



* Rentang gerak : ………………………………… Mati sendi Kaku sendi



: ………………………………… : …………………………………



-Culumna vertebralis > Inspeksi * Kelainan bentuk : …………………………………………… > Palpasi * Nyeri tekanan - N.III– IV–VI - N.VIII Romberg Test - N. IX - Kaku kuduk



: Pasien dapat menggerakkan bola mata : Negatif/ Positif : …………………………………………… : …………………………………………………



24



V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT b. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :……..……………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit : ………………………………………………………… b. Data obyektif - Ekspresi wajah mengantuk - Banyak menguap - Palpebrae inferior bewarna gelap VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit : ………………………………………………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit ……………………………………………………………………………….. b. Data obyektif 1. Observasi : 2. Pemeriksaan fisik - Penglihatan * Cornea : …………………………………………………… * Visus : …………………………………………………… * Pupil : ……………………………………………… * Lensa mata : ……………………………………………………… * Tekanan Intra Okular (TIO) : ………………………………… - Pendengaran * Pina : ……………………………… * Canalis : ……………………………………… * Membran tympani : ………………………………… * Tes Pendengaran : ……………………………………… - Pengenalan pada gerakan lengan tukai : ………………………… VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………. 2. Keadaan sejak sakit ……………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi - Kontak mata : ………………………………… Rentang perhatian : ……………………………………… Suara dan cara bicara : ………………………………………. Postur tubuh :……………………………………….. . 2. Pemeriksaan fisik -



Kelainan bawaan yang nyata



: ……………………………



-



Kulit



………………………………



-



Penggunaan protesa



: Hidung/ Payudara/ Lengan Tungkai



25



VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :………………………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit : ………………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi ……………………………………………………………… IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit …………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi ……………………………………………………….. 2. Pemeriksaan fisik ……………….. …………………………… X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit : ……………………………………………….. 2. Keadaan sejak sakit: …………………………………………………. b. Data obyektif 1. Observasi ……………………………………………………………………………… 2. Pemeriksaan fisik - Tekanan darah



* Berbaring : mmHg * Duduk : mmHg * Berdiri : mmHg Kesimpulan : Hipotensi orthostatik : Negatif / Positif - HR : ……….…….x/ mt - Kulit * Keringat dingin : ………………… * Basah : …………… 3. Terapi …………………………………………………………………… XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………… 2. Keadaan sejak sakit……………………………………………………… b. Data obyektif 1. Observasi ……………………………………………………………



Tanda Tangan yang mengkaji



(……………………..)



26



Pemeriksaan Data Data subjektif dan objektif yang telah ditemukan kemudian diidentifikasi sebagai gejala sebagai data yang tepat untuk membuat keputusan, apakah itu masalah atau bukan. Contoh : Data subjektif,” saya merasa sangat nyeri di area luka”. Data objektif,” pasien tampak sering meringis saat bergerak, TD 130/80 mmHg, Nadi 110 x / menit”. Data diatas memberikan gejala bahwa pasien mengalami yang dicurigai nyeri. Bagaimana anda menyimpulkan dari kedua data diatas. Kemampuan mengidentifikasi tanda dan gejala membuat keputusan yang tepat akan mempengaruhi kemampuan anda dalam mengobservasi. Nilai-nilai dan keyakinan juga akan mempengaruhi interpertasi terhadap tanda dan gejala yang ditemukan. Contoh : Data subjektif : klien mengatakan,” saya tidak enak badan, terasa seperti demam”. Data objektif : klien tampak lemah, mukosa merah, akral hangat, S: 38 C Penilaian : pasien mengalami masalah hipertermi Data subjektif : klien mengatakan,” saya masih terasa sesak”. Data objektif : klien tampak sesak, mukosa bibir sianosis, pada auskultasi terdengar wezing, RR 30 x menit terpasang oksigen 5 liter / menit via canul nasal. Penilaian : pasien mengalami masalah gangguan pola napas tidak efektif.



Penilaian Data Melakukan penilaian data dan verifikasi terhadap data yang didapatkan secara nyata dan komplit adalah bagian dari proses berpikir kritis. Pada melakukan penilaian data hindari untuk membuat asumsi. Kehilangan data penting, salah mengerti situasi, salah dalam kesimpulan dan arah, membuat kesalahan dalam identifikasi.



27



Organisasi Data Pengelompokkan data merupakan suatu bagian dalam proses berpikir kritis, untuk meningkatkan kemampuan dalam menginterpretasikan status kesehatan klien. Mengorganisasikan data dapat dilakukan dengan melakukan klasifikasi data berdasarkan sistem tubuh karena masalah medis berdasarkan berfungsi tidaknya organ tubuh. Dokumentasi Data Melaporkan hasil pengkajian. Data pengkajian harus dicatat secara akurat dan berpikir kritis. Prinsip yang harus dilakukan dalam dokumentasi : 1. Memutuskan apa yang harus dilaporkan. 2. Memutuskan apakah data dikategorikan normal atau abnormal. 3. Menerima dan melaporkan informasi tentang kondisi klien.



RANGKUMAN Pengkajian merupakan tindakan mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan baik dan tepat. Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif dan subjektif. Perawat anestesi perlu memahami metode memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat anestesi. Data hasil pengkajiian perlu didokumentasikan dengan baik.



TUGAS MAHASISWA Pengamatan kasus dilakukan pada Tn. B berusia 26 tahun agama Islam pasien masuk RS tanggal 27-09-2020 diantar oleh polisi dengan diagnosa cedera kepala derajat 3. Kemudian tanggal 28-09-2020 pasien masuk IBA II-12, dijemput oleh perawat di ICU dengan diagnosa post operasi craniotomy. Alasan pasien masuk rumah sakit karena adanya luka pada kepala depan kanan dan respiratory distress. Pasien pingsan + 10 menit, pasien mengeluh mual, tidak muntah, tidak kejang, dan badan bagian kiri tidak bisa digerakkan/ kaku.



28



Pada saat pengkajian keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, pasien tenang dan tidak gelisah, pasien berbaring lemah dan tidak menggunakan peralatan medik seperti infus, kateter, NGT, oksigen. Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada daerah kepala yang luka. Pasien juga merasa lemas dan mual hanya berbaring di tempat tidur. Semua kebutuhan pasien dibantu penuh oleh perawat dan keluarga. Dari data objektif dan pemeriksaan fisik ditemukan data : hasil observasi : T: 110/60 mmHg. N: 86 x/mnt, S: 36 0C, P: 16 x/mnt, HR: 92 x/mnt. Tampak balutan pada kepala kanan depan, balutan bersih tidak tampak rembesan darah. Pasien bisa menghabiskan makan sesuai porsi yang disediakan di rumah sakit. Dan tampak semua aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga. Pertanyaan: 1. Buat beberapa pertanyaan yang harus anda ajukan pada klien untuk melengkapi data dasar. 2. Lengkapi pemeriksaan fisik yang seharusnya dilakukan pada Tn.B dengan pendekatatan head to toe. 3. Klasifikasikan data berdasarkan kelomok data subjektif dan objektif.



DAFTAR PUSTAKA Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



29



TOPIK 3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.5)



Sub Topik : Perumusan Diagnosis keperawatan Tujuan Pembelajaran : Setelah Mengikuti Pembelajaran Mahasiswa Mampu: 1. Mengetahui tentang pengertian diagnosis keperawatan 2. Mengetahui tentang tujuan diagnosis keperawatan 3. Mengetahui tentang langkah menentukan diagnosis keperawatan 4. Mengetaui tentang validasi data 5. Melakukan tentang merumuskan diagnosis keperawatan 6. Kriteria petunjuk penulisan diagnosis keperawatan



A. Pengertian Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok diamna perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan



intervensi



secara



pasti



untuk



menjaga



status



kesehatan



menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).



Perbedaan Antara Diagnosis Medis Dan Diagnose Keperawtan Diagnosis Medis



Diagnosis Keperawatan



Fokus :



Fokus :



Pada pengobatan penyakit



Reaksi/ respon klien terhadap tindakan keperawatan



atau



tindakan



medis



lainnya Orientasi :



Orientasi :



Keadaan patologis



Kebutuhan dasar individu



Cenderung tetap, mulai sakit sampai Berubah sesuai perubahan respon klien sembuh Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah pada fungsi mandiri perawat sebagaian dilimpahkan pada nakes lain



dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya



30



B. Tujuan Diagnosis Tujuan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi: 1. Masalah dimana adanya respon terhadap status kesehatan atau penyakit; 2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi); 3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. C. Langkah menentukan diagnosis. Langkah – langkah dalam diagnisa keperawatan dapat dibedakan menjadi: 1. Analisa data 2. Interpertasi data 3. Validasi data 4. Perumusan diagnosa keperawatan



Setelah data terkumpul, maka akan dilakukan identifikasi masalah-masalah klien. Dilakukan pengelompokkan data, maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya. Analisa Data Data



Etilogi



Problem



DS : DO :



Contoh kasus Ny. H usia 50 tahun masuk RS Pada tanggal 27 Agustus 2020, dengan diagnosa medis post op fraktur humerus. Pasien mengatakan nyeri area post operasi apalagi saat digerakan, nyeri seperti tertusuk benda dengan skala 7-8. Pasien tampak sulit ketika bergerak dan meringis. Hasil TTV menunjukkan data TD : 130/80 mmHg, N: 88 x /menit P : 20 x/ menit S : 37 C.



31



Analisa Data ,No 1.



Data



Etiologi



Masalah



Kerusakan fisik DS : Pasien mengatakan, ”nyeri area post (prosedur operasi apalagi saat digerakan, nyeri operasi) seperti tertusuk benda dengan skala 7-8” DO : Pasien tampak sulit ketika bergerak dan meringis. Hasil TTV menunjukkan data TD : 130/80 mmHg, N: 88 x /menit



Nyeri akut



RANGKUMAN Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Diagnose keperawatan dapat berubah seiring dengan respon pasien. perumusan diagnose keperawatan dilakukan dengan analisa data dimana seorang perawat melakukan klasifikasi dan pengelompokkan untuk merumuskan masalah utama dan menentukan etiologi yang tepat. TUGAS MAHASISWA 1.



Buatlah analisa data dalam bentuk tabel untuk kasus dibawah ini. Seorang bayi usia 8 bulan masuk RS Pada tanggal 25 septembert 2020, dengan diagnose medis GED. Ibu pasien mengatakan anaknya buang air sudah lebih dari 6 kali sejak kemaren malam Konsistensi BAB cair, anak rewel, demam, dan banyak minum ASI. Hasil pemeriksaan suhu : 38,6 C. Analisa Data Data



Etilogi



DS : DO :



32



Problem



DAFTAR PUSTAKA Craven, R. 1996. Nursing Information Manajement and Processing: A Framework and Definition for systems Analysis, design, and evaluation”. International Journal of Biomedical Computing, 47: 201-211. Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta. Isti, H. (2009). Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta, Mtra Cendikia. Potter & Perry. (2002). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice, 4th edition. Pearson Prentice Hall.



(Pertemuan.6) D. Merumuskan diagnosis keperawatan. Rumusan diagnosis keperawatan dapat berbentuk diagnosis aktual, resiko, sindrom, potensial dan kemungkinan.



Diagnosa keperawatan adalah suatu



bentuk pernyataan dari perawat yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien terhadap masalah yang dialami. Diagnosis Aktual Komponen diagnosis aktual terdiri atas tiga bagian. PES



(problem,



etiologi,



symtome),



menggunakan



kata



penghubung



berhubungan dengan….. Diagnosis Resiko komponen diagnosis resiko terdiri aras dua bagian. PE ( Probelem + Etiologi) , menggunakan kata penghubung berhubungan dengan…. E. Kategori Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5 kategori: (1) Aktual, (2) Resiko, (3) Kemungkinan, (4) Keperawatan welness, (5) Keperawatan Sindrom. 1. Aktual Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa keperawatan



33



aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA. Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal. 2. Risiko Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa: “Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”. 3. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons (problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada. Contoh: Diagnosa:



Kemungkinan



gangguan



konsep



diri:



rendah



diri/terisolasi



berhubungan dengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang berhubungan dengan konsep diri. 4. Diagnosa Keperawatan "Wellness" Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada: 1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi, 2) Adanya status dan fungsi yang efektif.



34



RANGKUMAN Sebuah diagnosis keperawataan dapat berbentuk diagnosis actual, resiko, sindrom, potensial dan kemungkinan. Diagnosa keperawatan adalah suatu bentuk pernyataan dari perawat yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien terhadap masalah yang dialami. a.



Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan dengan bentuk PES



b.



Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi dengan bentu PE



c.



Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Didepan ditulis “kemungkinan”..... berhubungan dengan......



d.



Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi



TUGAS MAHASISWA. 1.



Berikan masing- masing 2 ( dua) buah contoh diagnose keperawatan actual, resiko, kemungkinan, potensial dan sindrom.



DAFTAR PUSTAKA Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta. Isti, H. (2009). Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta, Mtra Cendikia. Potter & Perry. (2002). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice, 4th edition. Pearson Prentice Hall.



35



(Pertemuan.7) F. Unsur Penulisan Diagnosa Keperawatan Setelah diagnosa keperawatan diputuskan, maka perlu dilakukan penulisan diagnosa keperawatan sesuai standar yang ada. 1) Masalah (Problem). Menjelaskan status kesehatan klien dengan jelas dan singkat, dengan mengidentifikasi apa yang tidak sehat pada klien dan apa yang harus dirubah tentang status kesehatan klien serta memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tujuan dari asuhan keperawatan. 2) Penyebab (Etiologi). Faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau mempengaruhi



perkembangan



masalah



(Carpenito,



2000).



Etiologi



menunjukkan fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual dan faktor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab ataupun faktor resiko. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab, maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur Patofisiologi dari penyakit, situasional dari keadaan lingkungan perawatan, pengobatan yang diberikan, dan maturase (tingkat kematangan/ kedewasaan klien). 3) Definisi Karakteristik Data subjektif dan Data objektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa keperawatan aktual dan resiko. Pengenalan terhadap pengelompokan definisi karakteristik tersebut akan membantu perawat dalam menentukan data-data signifikan dan merumuskan diagnosa keperawatan yang akurat.



1. Pengelompokan Data dan Analisa Data Subjektif Pasien mengatakan ”jika saya batuk saya terasa sesak, saya batuk berdahak”. Data Objektif



36



Pasien tampak sesak, batuk berdahak, RR: 30 x/ menit, mukosa sianosis, CRT > 3 detik. 2. Interpretasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas. 3. Validasi Akurat diagnosa : perawat memvalidasi diagnosa dan factor-faktor yang mendukung. Perawat :…. Apakah Anda merasa sesak pak. Klien



: Ya, saya terasa sesak, apalagi jika habis batuk.



4. Penyusunan Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.



G. Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan (Taylor, Lilis & LeMone, 1997 dalam Nursalam, 2001) 1) Tulis masalah klien/ perubahan status kesehatan klien 2) Pastikan bahwa masalah klien didahului dengan adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata, ” sehubungan dengan (related to)” 3) Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan kata, ” ditandai dengan (as manifested by). 4) Gunakan istilah yang umum 5) Bahasa yang tidak memvonis 6) Hindarkan menggunakan definisi karakteristik, diagnosa medis. 7) Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat. Diagnosa Keperawatan yang salah : 1) Menggunakan Diagnosa Medis, misalnya : diabetes mellitus, hipertensi 2) Medical pathology: penurunan oksigen pada jaringan otak 3) Pengobatan: dialysis, endotracheal tube.



37



H. Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosa Keperawatan 1) Format Analisa Data Format ini merupakan format yang berisi data-data abnormal yang terdiri dari data subjektif dan objektif. Dalam format analisa data pada bagian atas terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan nomor rekam medis pasien. Data ini harus diisi semua untuk memastikan agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tindakan kepada pasien. Contoh: ANALISA DATA Nama klien/ umur :



No. Rekam Medis :



Ruangan/ No. Kamar : No



Data



Etiologi



Masalah



Tabel 2. Contoh Tabel Format Analisa Data 2) Format Diagnosa Keperawatan Merupakan format yang berisikan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan dan diurutkan sesuai diagnosa prioritas masalah. Contoh: DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama klien/ umur :



No. Rekam Medis :



Ruangan/ No. Kamar : No



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Tanggal



Paraf dan



(berdasarkan prioritas)



ditemukan



teratasi



nama



Tabel 2. Contoh Tabel Format Diagnosa Keperawatan 3) Menganalisa data



38



Setelah mengetahui format analisa data, langkah selanjutnya yang harus Anda



lakukan



adalah



menganalisa



data.Menganalisa



data



dengan



mengelompokkan data atau masalah yang abnormal sesuai pola kebutuhan Gordon. 4) Mengidentifikasi masalah Setelah



menganalisa



data,



langkah



selanjutnya



adalah



saudara



mengidentifikasi masalah berdasarkan data subjektif dan data objektif yang telah didapatkan. 5) Memformulasikan diagnosa Setelah



mengidentifikasi



masalah,



langkah



selanjutnya



saudara



memformulasikan diagnosa keperawatan dengan cara: a) Masukkan semua data ke dalam format analisa data. Lalu masukkan data subjektif dan data objektif dalam kolom. b) Tentukan masalah dari data subjektif dan objektif. c) Tentukan etiologi dari data subjektif dan objektif. d) Setelah semua format analisa data terisi, masukkan masalah dan etiologi ke



format



diagnosa



keperawatan



dengan



menambahkan



kata



“berhubungan dengan”. Jangan lupa untuk mengisi identitas pasien pada bagian atas kolom. e) Setelah memasukkan diagnosa keperawatan, tulis tanggal ditemukan diagnosa serta paraf dan nama jelas perawat yang merumuskan diagnosa keperawatan.



RANGKUMAN Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu untuk didokumentasikan dengan baik. Diagnosa keperawatan dibagi kedalam 4 macam yaitu aktual, risiko, kemungkinan dan wellness atau sejahtera.



39



TUGAS MAHASISWA Data Subjektif Pasien mengatakan : “ Saya sering merasa nyeri pada daerah operasi.” Pasien mengatakan,” Badan saya terasa panas, makanya saya tidak bisa tidur.” Pasien mengatkan,” Saya masih belum boleh makan karena masih puasa. Pasien mengatakan,” Saya sudah ada buang angin mulai dari subuh tadi kira-kira 4-5 kali.” Pasien mengatakan,” Luka operasi saya terasa nyeri dan gatal.” Pasien mengatakan,” Saya masih belum bisa bergerak bebas karena masih terasa nyeri dan kepala saya juga masih pusing.”



Data Objektif  Pasien tampak meringis kesakitan.  Ekspresi wajah tegang  Skala nyeri 5-6  Observasi TTV, Suhu : 378 oC, Nadi : 74 x / mnt, TD : 130 / 90 mmHg.  Pasien tampak berbaring lemah  Badan pasien teraba panas  Mukosa mulut pasien tampak kering  Turgor kulit elastis  Auskultasi peristaltik usus 5 x/mnt  Tampak ada luka operasi di abdomen kanan bawah  Luka tampak bersih  Pasien tampak meringis bila bergerak Berdasarkan data diatas, jawablah pertanyaan berikut. a.



Buat diagnosis keperawatan berdasarkan data kasus diatas



b.



Buat analisis masalah



c.



Identifikasi masalah aktual, resiko.



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6. Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



40



TOPIK 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.8)



Sub topik : dokumentasi perencanaan keperawatan Tujuan pembelajaran : Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu: 1. Mengetahui perencanaan keperawatan 2. Menjelaskan ulang perencanaan keperawatan 3. Menjelaskan tujuan perencanaan keperawatan 4. Menyebutkan tahapan penyusunan rencana keperawatan 5. Menyebutkan karakteristik pendokumentasian rencana tindakan keperawatan



A. Pengertian Perencanaan keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan. Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. B. Tujuan Tujuan perencanaan keperawatan keperawatan adalah: 1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok 2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi Keperawatan 4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien 5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.



41



C. Tahap-tahap Perencanaan Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membuat rencana keperawatan : 1. Menentukan prioritas masalah 2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil 3. Menentukan rencana tindakan 4. Dokumentasi



Tahap 1. Menentukan Prioritas Masalah Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi respons pasien terhadap masalah kesehatannya, baik aktual maupun potensial. Pada penetapan prioritas masalah seringkali digunakan hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan permasalahan pasien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan upaya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut: a. Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien. b. Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien. c. Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah adalah Hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien. Tahap 2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan dalam merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Karena kriteria hasil diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat



42



membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosa keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan. a. Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu: 1) S: Spesific (tidak memberikan makna ganda) 2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu) 3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai) 4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah) 5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien). Contoh: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dapat teratasi. d. Kriteria Hasil Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah: 1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan 2) Dapat dicapai 3) Spesifik, nyata dan dapat diukur 4) Menuliskan kata positif 5) Menentukan waktu 6) Menggunakan kata kerja 7) Hindari penggunaan kata-kata „normal, baik‟, tetapi dituliskan hasil batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai. Contoh: capillary refill kurang dari 2 detik. Tahap 3: Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order) Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan pasien. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah: a. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang membantu klien mencapai kriteria hasil



43



b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien d. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.



No.



Tujuan dan



Dx



Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Rasional



Tanggal, Nama dan Paraf



Tabel 1. Format Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan RANGKUMAN Perencanaan keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan penentuan langkahlangkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan. Tujuan dalam rencana keperawatan dibuat berdasarkan SMART. Penentuan kriteria hasil juga penting dibuat sebagai acuan dan evaluasi dalam tindakan keperawatan yang akan dilakukan, selain itu proses dokumentasi juga perlu diperhatikan dicermati. Dokumentasi dibuat berdasarkan pedoman perencanaan terdiri dari nama diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, rencana tindakan, rasional, serta tanggal, nama dan paraf.



44



TUGAS MAHASISWA 1.



Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam membuat rencana keperawatan?



2.



Sebutkan dan jelaskan tahap-tahap perencanaan keperawatan?



3.



Apa sajakah karakteristik kriteria hasil yang perlu diketahui sebagai seorang penata anestesi?



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6. Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC. Handayaningsih, Isti. (2009) Dokumentasi Keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), Mitra Cendikia Press, Yogyakarta. Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.



45



(Pertemuan.9) Latihan Kasus Perencanaan Keperawatan



Kasus : Nn. A usia 25 tahun masuk RS Pada tanggal 17 Agustus 2020, dengan diagnosa medis Anemia. Pasien mengatakan keluhan utama pusing, mengeluh pandangan kabur, badannya terasa lemah, dan cepat lelah saat beraktivitas. Kesadaran klien compos mentis, klien tampak pucat, lemah, konjungtiva anemis dan akral klien dingin dan berkeringat, HB awal 6,1 gr/dl, CTR >3dtk, Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan ingin cepat pulang. Hasil TTV: TD: 80/60 mmHg, N : 120 x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5°C. Saat di timbang berat badannya 47 kg, TB; 160 cm klien mengatakan berat badan menurun karena tidak nafsu makan. Klien mengeluh mual dan muntah.



Soal : Buatlah diagnosa keperawatan dari kasus tersebut, kemudian pilih diagnosa keperawatan prioritas dan buatlah perencanaan tindakan keperawatan yang memenuhi kriteria SMART:



Lembar Jawaban :



A. Diagnosa Keperawatan No



1.



Diagnosa Keperawatan



Tanggal



Tanggal



(berdasarkan prioritas)



Ditemukan



Teratasi



Perfusi perifer tidak efektif



17-08-2020



Belum teratasi



berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 2. 3. 4.



46



Paraf & Nama



Rina & Roni



B. Perencanaan Keperawatan



Nama klien/ umur : Nn. A/ 25 th



No. Register : 0421678



Ruangan/ No. Kamar : Mawar/ 05 No.



Tujuan dan Kriteria



Dx



Hasil



Rencana Tindakan



Rasional



Tanggal, Nama dan Paraf



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Kriteria Hasil : - Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 110-130 / 70-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit RR : 16-20 x/menit S: 36.5-37.5 oC - Hasil lab dalam batas normal : Hb : 13.2-17.3 g/dL Ht : 33-45 % Trombosit : 150-440 ribu/ul - Konjungtiva ananemis - CRT : < 3 detik - Warna kulit tidak pucat - Akral hangat



Mandiri 1. Monitor tanda-tanda vital (jam 09.00, jam 14.30, jam 21.30)



2. Lakukan pemeriksaan fisik konjungtiva, CRT, akral, warna kulit (jam 08.17, jam 11.00, jam 11.40) Kolaborasi 1. Monitor hasil laboratorium hematologi seperti hemoglobin dan hematokrit (jam 14.00)



Dst...



Penurunan perfusi dapat terjadi pada pasien syok, dehidrasi yang ditandai penurunan tekanan darah dan peningkatan nadi. Merupakan tandatanda penurunan perfusi perifer.



Perfusi perifer berkaitan dengan hasil hemoglobin yang berperan dalam transport oksigen.



Dst....



47



12/09/20 Rina & Roni



RANGKUMAN Rencana tindakan keperawatan hendaknya memenuhi kriteria SMART dalam tujuan perencanaanya. Terdiri dari S: Spesific (tidak memberikan makna ganda), M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu), A: Achievable (secara realistis dapat dicapai), R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah, dan T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien). Hal yang pentig yang kadang terlupakan dalam membuat suatu perencanaan yaitu pendokumentasian tanggal, nama dan paraf dari pembuat perencanaan. Kapan dibuatnya suatu perencanaan menjadi tolak ukur dalam evaluasi serta digunakan juga dalam acuan pembuatan perencanaan tindakan keperawatan selanjutnya.



TUGAS MAHASISWA Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan benar...! 1. Apa sajakah hal-hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan rencana tindakan keperawatan? 2. Jelaskan tujuan perawatan berdasarkan SMART?



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6. Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC. Handayaningsih, Isti. (2009) Dokumentasi Keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), Mitra Cendikia Press, Yogyakarta. Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.



48



TOPIK 5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.10)



Sub topik : dokumentasi implementasi keperawatan Tujuan pembelajaran : Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu: 1. Mengetahui pengertian dan tujuan implementasi keperawatan 2. Menjelaskan ulang jenis implementasi keperawatan 3. Menjelaskan prinsip implementasi keperawatan 4. Menjelaskan pedoman implementasi keperawatan 5. Mengetahui dan memahami format dokumentasi implementasi



A. Pengertian Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.



B. Tujuan Implementasi Keperawatan 1.



Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat



2.



Mempertahankan daya tahan tubuh



3.



Mencegah komplikasi



4.



Menemukan perubahan system tubuh Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien



5.



Implementasi pesan dokter.



49



C. Jenis Implementasi Keperawatan Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu: 1. Independent Implementations Independent Implementations adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan lain-lain. 2. Interdependen/Collaborative Implementations Interdependen/ Collaborative Implementations adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. 3. Dependent Implementations Dependent Implementations adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.



D. Prinsip Implementasi Keperawatan Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1. Berdasarkan respons pasien 2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan 3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia 4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan 5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan



50



6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care) 7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien 9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan 10. Bersifat holistik 11. Kerjasama dengan profesi lain 12. Melakukan dokumentasi



E. Pedoman Implementasi Keperawatan Pedoman implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut: 1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah



mendesak,



berdasar



pada



rasional



yang



baik



dan



diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan yang sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain, berorientasi pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan. 2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu melaksanakan keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan serta keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan efisien sekaligus memerankan peran keperawatan profesional. 3. Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan implementasi,



keamanan



fisik



dan



psikologis



dipastikan



dengan



mempersiapkan pasien secara adekuat, melakukan asuhan keperawatan dengan



terampil



dan



efisien,



menerapkan



prinsip



yang



baik,



mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan tersebut.



51



4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan kesehatan terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon pasien terhadap tindakan tersebut. Tindakan yang tidak diimplementasikan juga dicatat disertai alasan. Dokumentasi rencana asuhan untuk



meningkatkan



kesinambungan



asuhan



dan



untuk



mencatat



perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil.



Pedoman implementasi yang lainnya adalah sebagai berikut: 1. Berdasarkan respons klien 2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan 3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia 4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan 5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan 6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care) 7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien 9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan 10. Bersifat holistic 11. Kerjasama dengan profesi lain 12. Melakukan dokumentasi dengan benar.



52



F. Format Dokumentasi Implementasi No. Dx/ Masalah



Tanggal/ Jam



Tindakan



Paraf



Kolaboratif



RANGKUMAN Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil. Pada pelaksanaan implementasi keperawatan terdiri dari tiga jenis yaitu independent implementations, interdeppenden/



collaburatif



dan



dependent



implementations.



Implementasi



(pelaksanaan) yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Dengan mengetahui pedoman pada tahapan implementasi diharapkan dapat membantu para penata anestesi dalam melakukan tahap implementasi dengan baik dan benar dengan data data yang aktual sesuai dengan aturan implementasi yang berlaku



TUGAS MAHASISWA Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan benar...! 1. Jelaskan menurut anda pengertian implementasi keperawatan..! 2. Sebutkan dan jelaskan 3 jenis implementasi keperawatan? 3. Sebutkan minimal 5 prinsip dalam implementasi keperawatan? 4. Jelaskan pedoman dalam melakukan implementasi keperawatan?



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6. Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



53



TOPIK 6. EVALUASI KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.11)



Sub topik : dokumentasi evaluasi keperawatan Tujuan pembelajaran : Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu: 1. Mengetahui pengertian evaluasi keperawatan 2. Menjelaskan metode evaluasi keperawatan 3. Menjelaskan langkah melakukan evaluasi keperawatam 4. Memahami komponen evaluasi keperawatan 5. Menjelaskan jenis-jenis evaluasi keperawatan 6. Mengetahui dan memahami format dokumentasi implementasi



A. Pengertian Evaluasi



keperawatan adalah membandingkan secara sistematik dan



terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain (Lyer, 2004). Sedangkan menurut Nursalam (2001), evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan professional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil keefektifan rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam melengkapi proses



keperawatan



yang



menandakan



keberhasilan



untuk



diagnosa



keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Tahap evalausi memungkinkan perawat dalam memonitor apa yang terjadi selama pengkajian, analisis, perencanaan dan implementasi intervensi.



54



B. Metode Evaluasi Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain: 1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi dalam keluarga 2. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat 3. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan asuhan keperawatan.



C. Langkah Melakukan Evaluasi 1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi 2. Mengumpulkan data baru tentang klien 3. Menafsirkan data baru 4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku 5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan 6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan



D. Komponen Evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen, yaitu: 1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif. a. Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil menandakan hasil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai standar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi. Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) dapat diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah



55



dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi. b. Standar Praktik asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA. c. Pertanyaan Evaluatif untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. 2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi. Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan saran apa yang akan digunakan untuk memperoleh data? Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi. 3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar. Perawat memerlukan keterampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat



56



mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan. 4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian menentukan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubahan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin. 5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan.



Meskipun



pengajian



dilaksanakan



secara



rutin



dan



berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.



E. Jenis-jenis Evaluasi Jenis- jenis Evaluasi dalam asuhan keperawatan antara lain : 1. Evaluasi formatif (proses) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing. 2. Evaluasi Sumatif (hasil) Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan



57



perkembangan. Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan.Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Hasil dari evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah: a. Tujuan tercapai/ masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. b. Tujuan tercapai sebagian/ masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan. c. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru. Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.



F. Format Dokumentasi Evaluasi Keperawatan



Evaluasi Keperawatan Nama klien/ umur :



No. RM :



Ruangan/ No. Kamar : Tanggal/



No. Dx



Evaluasi (SOAP)



Jam



Nama dan Paraf



58



RANGKUMAN Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan. Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen, yaitu : 1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluative. 2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi. 3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar perawat. 4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. 5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Jenis- jenis Evaluasi dalam asuhan keperawatan antara lain : Evaluasi formatif (proses), dan Evaluasi Sumatif (hasil).



TUGAS MAHASISWA Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan benar...! 1. Jelaskan kembali pengertian evaluasi keperawatan...! 2. Apa sajakah metode yang digunakan dalam evaluasi keperawatan? 3. Jelaskan bagaimana langkah-langkah dalam melakukan evaluasi keperawatan? 4. Sebut dan jelaskan jenis-jenis evaluasi keperawatan?



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L. J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Edisi 6. Alih Bahasa Yasmin Asih. Editor Monica Ester Jakarta: EGC. Lyer, PW., Camp, NH. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika.



59



TOPIK 7. DOKUMENTASI KEPERAWATAN ANESTESI (Pertemuan.12)



Sub topik : dokumentasi proses keperawatan anestesi Tujuan pembelajaran : Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu: 1. Mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan 2. Menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan 3. Menjelaskan manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan 4. Mengetahui jenis-jenis model dokumentasi 5. Mengetahui keuntungan dan kerugian model dokumentasi



A. Pengertian Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002). Sedangkan menurut Nursalam (2009) dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien. Pengertian lain dokumtasi keperawatan yaitu suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. Proses keperawatan merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.



60



B. Tujuan Dokumentasi Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001) adalah: 1. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan. 2. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan. 3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. 4. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan. Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah: 1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan. 2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien. 3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu. 4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan. 5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan. 6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan. 7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan. 8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan. 9. Informasi untuk peserta didik keperawatan. 10. Menjaga kerahasiaan informasi klien. 11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang. Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah: 1. Sebagai sarana komunikasi. 2. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat. 3. Sebagai informasi statistik. 4. Sebagai sarana pendidikan. 5. Sebagai sumber data penelitian. 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan. 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan



61



C. Prinsip-prinsip Dokumentasi Dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu: 1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan. 2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten. 3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi. 4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien. 5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin. 6. Catatan harus dibuat secara kronologis. 7. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam. 8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis. 9. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta. 10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar. Selain itu Potter & Perry (2002) juga memberikan panduan sebagai petunjuk cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut: 1. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoretcoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata yang benar. 2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. 3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin. 4. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan pula.



62



5. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri. 6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. 7. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. 8. Menulis hanya untuk pekerjaan yang dilakukan diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain. 9. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum. 10. Memulai dokumentasi dengan menulis waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.



D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek (Nursalam, 2009), antara lain: 1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), diberi tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah. 2. Kualitas Pelayanan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.



63



3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam perhitungan biaya keperawatan bagi klien. 5. Pendidikan Dokumentasi



mempunyai



nilai



pendidikan,



karena



dokumentasi



menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan. 6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.



64



Sedangkan menurut Hidayat (2002) Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien, diantaranya: 1. Sebagai alat komunikasi Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien. 2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan. Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum. 3. Metode pengumpulan data. Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik. 4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual. Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan. 5. Sarana evaluasi. Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. 6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan. Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari



65



tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut berjalan secara professional. 7. Sarana pendidikan lanjutan. Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan. 8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan. Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.



Pentingnya pendokumentasian proses keperawatan telah dikemukakan oleh Patricia (2005), responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien. Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien terhadap asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk menatalaksanakan



masalah



pasien



yang



bertambah



kompleks



dan



mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan dalam hasil yang didapat harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien.



66



RANGKUMAN Pelaksanaan asuhan keperawatan yang paripurna dan komprehensif memerlukan data yang lengkap, objektif, dapat dipercaya dan dapat dipertanggung jawabkan. Pemberian asuhan keperawatan merupakan pemberian jasa pelayanan yang bisa direkam dan dicatat secara lengkap dan jelas sehingga menjadi dokumen yang bisa menggambarkan status kondisi pasien saat ini. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif.



TUGAS MAHASISWA 1. Jelaskan tujuan dari pendokumentasian keperawatan? 2. Jelaskan manfaat dari dokumentasi keperawatan? 3. Mengapa dokumentasi keperawatan merupakan hal yang penting?



DAFTAR PUSTAKA Hidayat, A, A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta Isti, H. (2009). Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta, Mtra Cendikia. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Praktik. Jakarta: Salemba Medika. Patricia, W. L. Nancy, H.C. (2005). Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekatan. Potter & Perry. (2002). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice, 4th edition. Pearson Prentice Hall. Serri, H. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media



67



(Pertemuan.13)



E. Jenis-jenis Model Dokumentasi Model



pendokumentasian



adalah



merupakan



cara



menggunakan



dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Enam diantaranya model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem-Oriented Record), Discarge Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention and Evaluation) dan Focus. 1. SOR (Source-Oriented Record) a. Pengertian Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat catatannya



sendiri



dari



hasil



observasi.



Hasil



pengkajian



tersebut



dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktifitas profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan lainnya. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran



riwayat



penyakit



dan



perkembangan



penyakit,



perawat



menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. b. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu: 1) Lembar penerimaan berisi biodata. 2) Catatan dokter. 3) Riwayat medik/penyakit. 4) Catatan perawat. 5) Catatan dan laporan khusus. 6) Formulir grafik. 7) Format pemberian obat. 8) Format catatan perawat.



68



9) Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan. 10) Perkembangan pasien. 11) Format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll. 12) Formulir masuk RS. 13) Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.



Tanggal



Waktu



Sumber



Catatan Perkembangan



Tanggal/bulan



Waktu



Perawat



/tahun



tindakan



 Meliputi: (1) pengkajian, (2) identifikasi masalah, (3) perlunya rencana tindakan, (4) rencana segera, (5) intervensi, (6) penyelesaian masalah, (7) evaluasi efektifitas tindakan, dan (8) hasil.  Tanda tangan perawat.  Meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan peneyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.  Tanda tangan dokter.  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil.  Tanda tangan fisioterapis.



Dokter



Fisioterapi



.....dll



2. POR (Problem-Oriented Record) a. Pengertian Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model



SOR.



Dokumentasi



ini



merupakan



alat



yg



efektif



guna



mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga



kesehatan



dengan



pendekatan



pemecahan



masalah.



Model



pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim, sehingga



masingmasing



anggota



tim



bisa



saling



mengemukakan



pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien. Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan



69



memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan. b. Komponen Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat) komponen meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan dan catatan perkembangan (progress note). 1) Data Dasar Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian keperawatan



meliputi



riwayat



kesehatan/perawatan



sebelumnya,



pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan penunjang, seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang diperoleh dari data dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan masalah klien. 2) Daftar Masalah Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali bertemu klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Pengkategorian data dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.



70



Tanggal



No



Masalah klien



Diidentifikasi



Keterangan



Oleh 1A



1B



1C



1D



2



Pasien Tn. Andi menderita CVA yang berakibat hemiplegia kanan dan lemah pada sisi kanan tubuh, wajah tidak simetris. Defisit asuhan mandiri (kebersihan tubuh, eliminasi, makan).



Dokter



Perawat A Perawat B



Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif. Gangguan penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang.



Dokter Perawat C



3) Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana terdapat tindakan kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya pada catatan medis, kemudian diterjemahkan oleh perawat untuk dituliskan pada rencana perawatan. 4) Catatan Perkembangan (Progress Notes) Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada lembar catatan perkembangan yang sama, disusun sesuai dengan profesionalnya



masing-masing.



Berikut



ini



beberapa



catatan



perkembangan yang dapat digunakan antara lain: 1) SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assesment dan plan). 2) SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi). 3) PIE (problem-intervensievaluasi).



71



3. CBE (Charting By Exeption) Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. Dokumentasi model CBE mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting, yaitu: a. Lembar alur (flowsheet). b. Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik. Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data. 4. PIE (Problem Intervension and Evaluation) a. Krarakteristik Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses, dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan



nyata



pada



tatanan



praktik



pendokumentasian



yang



sesungguhnya. Karakteristik model pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya dipergunakan pada klien dengan masalah keperawatan yang kronis. Catatan perkembangan digunakan untuk mencatat intervensi keperawatan spesifik pada masalah



72



yang khusus, sehingga bentuk dokumentasi dari hasil intervensi berupa “flowsheet ”. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah. b. Format Model Tanggal



Jam 08.00



Pencatatan P # 1 Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan fisik akibat anemia IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin beraktifitas P # 2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan BMP



yang



EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur BMP 09.30



IP # 2, dst



5. Focus (Process Oriented System) Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika menuliskan catatan perkembangan, gunakan format DAR (Data-Action- Respon) dengan 3 kolom. Data : Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung dokumentasi fokus. Actin : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.



73



F. Keuntungan dan Kerugian Model Dokumentasi 1. SOR Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR:  Keuntungan a) Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi. b) Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri informasi kesehatan pasien yang telah dicatat. c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.  Kerugian a) Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat tidak berdasarkan urutan waktu. b) Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal. c) Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas. d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. e) Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih lama. f) Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor. 2. POR Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR:  Keuntungan a) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan. b) Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan



terdokumentasi



dengan baik. c) Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. d) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.



74



e) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan masalah klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan perhatiannya.  Kerugian a) Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk dicatat pada daftar masalah. b) Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien, sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang menjadi negatif. c) Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh klien. d) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. e) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. f) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan. 3. CBE Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi CBE:  Keuntungan a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. b) Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah ditandai dan dipahami. c) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain. d) Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari. e) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. f) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. g) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.



75



h) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.  Kerugian a) Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”. b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. c) Hasil pengamatan rutin sering diabaikan. d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 4. PIE Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi PIE:  Keuntungan a) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan. b) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. c) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. d) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.  Kerugian a) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. b) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan. 5. Focus Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi FOKUS:  Keuntungan a) Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”. b) Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan. c) Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.



76



d) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. e) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. f) Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.  Kerugian a) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan. b) Penggunaan Fokus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan. RANGKUMAN Terdapat 5 model dokumentasi yang dapat diterapkan di pelayanan kesehatan yaitu POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), PIE (Problem Intervention & Evaluation) dan Fokus (Process Oriented System). Setiap model dokumentasi dapat diterapkan sesuai dengan kondisi pelayanan kesehatan. Model dokumentasi yang dapat dijalankan dalam proses keperawatan dapat dilaksanakan sesuai dengan pelayanan keperawatan yang tersedia. Masing-masing model dapat digunakan sesuai dengan karakteristik pelayanan keperawatan. Tidak ada model dokumentasi yang paling baik, yang baik adalah model dokumentasi yang mempu mengatasi persoalan pencatatan yang efektif dan efisien.



TUGAS MAHASISWA 1. Jelaskan 3 dari 5 model dokumentasi keperawatan? 2. Jelaskan keuntungan dan keruguan dari masing-masing 3 model dokumentasi keperawatan tersebut?



DAFTAR PUSTAKA Isti, H. (2009). Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta, Mtra Cendikia. Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Salemba Medika. Jakarta. Patricia, W. L. Nancy, H.C. (2005). Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekatan.



77