ASUHAN KEPERAWATAN Fraktur [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R.R DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA TERBBUKA DI RSUP PROF .Dr.R.D. KANDOU MANADO



NAMA : Kezya Rumengan NIM : 711490120019



POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MANADO JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI NERS LANJUTAN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN 1. Definisi Fraktur Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah praktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. (Nurarif & Kusuma, 2015). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan atau trauma. 2. Etiologi Fraktur Penyebab fraktur secara fisiologis merupakan suatu kerusakan jaringan tulang yang diakibatkan dari kecelakaan, tenaga fisik, olahraga dan trauma dapat disebabkan oleh: cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan dan cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan. Secara patologis merupakan suatu kerusakan tulang yang terjadi akibat proses penyakit dimana dengan trauma dapat mengakibatkan fraktur, hal ini dapat terjadi pada berbagai keadaan diantaranya: tumor tulang, osteomielitis, scurvy (penyakit gusi berdarah) serta rakhitis 3. Tanda dan Gejala Menurut (Asikin: 2016) tanda gejala fraktur meliputi: a. Depormitas (perubahan struktur dan bentuk) disebabkan oleh ketergantungan fungsional otot pada kesetabilan otot b. Bengkak atau penumpukan cairan atau darah karena kerusakan pembuluh darah,berasal dari proses dilatasi, edukasi plasma, adanya peningkatan leukosit pada jaringan disekitar tulang c. Spasme otot karena tingkat kecacatan, kekuatan otot yang disebabkan karena tulang menekan otot. d.



Nyeri karna kerusakan otot dan perubahan jaringan dan perubahan struktur yang meningkat karena penekatan sisi-sisi fraktur dan pergerakan bagian fraktur



e. Kurangnya sensasi yang dapat terjadi karena adanya gangguan saraf, dimana saraf ini dapat terjepit atau terputusoleh fragmen tulang



f.



Hilangnya atau berkurangnya fungsi normal karena ketidak stabilan tulang, nyeri atau spasma otot g. Pergerakan abnormal



g. Krepitasi, sering terjadi karena pergerakan bagian fraktur sehingga menyebabkan kerusakan jaringan sekitarnya. 4. Patofisiologi Tulang bersifat rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tetapi apabila tekanan eksternal datang lebih besar dari pada tekanan yang diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang dapat mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (fraktur). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks marrow dan jaringan lunak yang membungkus tulang menjadi rusak sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan. Pada saat perdarahan terjadi terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang, sehingga jaringan tulang segera berdekatan kebagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis akan menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang di tandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit serta infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya



5. Pathway



6. Klasifikasi Fraktur



a. Fraktur tertutup (simple fraktur), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. .Fraktur terbuka (compound fraktur), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karena adanya perlukaan dikulit 7. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan radiologi, diantaranya adalah: X-Ray, dapat dilihat gambaran fraktur. Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT-Scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang komplek. Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan pemeriksaan laboratorium, pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui: hemoglobin, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. 8. Penatalaksanaan Medis Prinsip penatalaksanaan medis pada praktur dikenal dengan istilah 4R, yaitu: a. Rekognisi adalah mampu mengenal fraktur (jenis, lokasi, akibat) untuk menentukan intervensi selanjutnya. b. Reduksi adalah tindakan dengan membuat posisi tulang mendekati keadaan normal, dikenal dengan 2 jenis reduksi, yaitu:  Reduksi tertutup Mengembalikan pergerakan dengan cara manual (tertutup) dengan tarikan untuk menggerakan ujung fragmen tulang.  Reduksi terbuka Pembedahan dengan tujuan memesang alat untuk mempertahankan b pergerakan dengan plate, screw, pin, wire, nail c. Retensi Melakukan imobilisasi, dengan pemasangan gips, imobilisasi eksternal dan imobilisasi internal. d. Rehabilitasi Mengembalikan fungsi ke semula termasuk fungsi tulang, otot dan jarinagn sekitarnya. Bisa dilakukan dengan cara sebagai berikut:  Mempertahankan reduksi dan imobilisasi.  Monitor status neurovaskuler (sirkulasi, nyeri, sensai, pergerakan).  Elevasi untuk meminimalkan swelling, bisa dilakukan kompres dingin.  Kontrol anisietas dan nyeri.



 Latihan isometric untuk mencegah atrofi, mempertahankan sirkulasi. 9. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis Menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalahmasalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas a. Data subjektif 1) Anamnesa a) Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis b) Keluhan utama Biasanya klien dengan fraktur akan mengalami nyeri saat beraktivitas / mobilisasi pada daerah fraktur tersebut c) Riwayat Penyakit Sekarang Pada klien fraktur / patah tulang dapat disebabkan oleh trauma / kecelakaan,



degeneratif



dan



pathologis



yang



didahului



dengan



perdarahan, kerusakan jaringan sekitar yang mengakibatkan nyeri, bengkak, kebiruan, pucat / perubahan warna kulit dan kesemutan. d) Riwayat Penyakit terdahulu Pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang atau tidak sebelumnya dan ada / tidaknya klien mengalami pembedahan perbaikan dan pernah menderita osteoporosis sebelumnya e) Riwayat Penyakit keluarga Pada keluarga klien ada / tidak yang menderita osteoporosis, arthritis dan tuberkolosis atau penyakit lain yang sifatnya menurun dan menular



2) Pola-pola Fungsi Kesehatan a) Pola persepsi dan Tata laksana hidup sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak. b) Pola nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi



klien



bisa



membantu



menentukan



penyebab



masalah



muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. c) Pola Eliminasi Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. d) Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.



e) Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. f)



Pola hubungan dan peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap.



g) Pola persepsi dan konsep diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). h) Pola sensori dan kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur. i)



Pola reproduksi seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.



j)



Pola Penanggulangan stress Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.



k) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.



b. Data objektif 1) Keluhan utama : apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan klien. 2) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. 3) Pemeriksaan Fisik a) Sistem Integumen Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan. b) Kepala Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. c) Leher Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada. d) Muka Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema. e) Mata Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan). f)



Telinga Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.



g) Hidung Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. h) Mulut dan Faring Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat i)



Thoraks Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.



j)



Paru I. Inspeksi Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. II. Palpasi Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. III. Perkusi Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. IV. Auskultasi Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.



k) Jantung I. Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung. II. Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba. III. Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur. l)



Abdomen I. Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. II. Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. III. Perkusi : Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. IV. Auskultasi : Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.



m) Genetalia Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.



2. SDKI, SLKI, SIKI N O 1.



DIAGNOSA (SDKI)



LUARAN (SLKI)



INTERVENSI (SIKI)



(D.0077) Nyeri Akut (L.08066) Tingkat Nyeri Menurun (I.08238) Manajemen Nyeri S : Mengeluh Nyeri Kriteria hasil: Observasi : O : - tampak meringis 1. Keluhan nyeri meringis - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - bersikap protektif (mis. Waspada, menurun kualitas, intensitas nyeri posisi menghindari nyeri) 2. Kesuliatan tidur menurun - Identifikasi skala nyeri - Gelisah 3. Frekuensi nadi membaik - Identifikasi respons nyeri non verbal - Frekuensi nadi meningkat 4. Pola nafas membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan - Sulit tidur 5. Tekanan darah membaik memperingan nyeri 6. Pola tidur membaik - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi nyeri pada kualitas hidup - Monitor keberhasilan terapi komplementar yang sudah diberikan - Monitor efek samping penggunaan analgetik Teraupetik : - Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi : - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



2.



(D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik Mayor S :Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas O : - Kekuatan otot menurun - Rentang gerak (ROM) menurun Minor S : - Nyeri saat bergerak - Enggan melakukan pergerakan - Merasa cemas saat bergerak O : - Sendi kaku - Gerakkan tidak terkoordinasi - Gerakkan terbatas - Fisik lemah



Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik (I.05173) Dukungan Mobilisasi



(L.05042) Mobilitas Fisik Meningkat Kriteria hasil : Observasi : 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Rentang gerak (ROM) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah meningkat sebelum memulai mobilisasi 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Teraupetik : 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



3. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien. 4. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. 5. Dokumentasi Keperawatan Pendokumentasian yang digunakan dalam kasus ini adalah model dokumentasi POR ( Promblem Oriented Record ) menggunakan SOAPIE (subyek, obyek, analisa, planning, implementasi, evaluasi ). Dalam setiap diagnosa keperawatan penulis melakukan tindakan keperawatan kemudian penulis mendokumentasikan yaitu dalam memberikan tanda tangan waktu dan tanggal. Jika ada kesalahan dicoret diberi paraf oleh penulisan.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R.R DENGAN FRAKTUR FEMUR DEXTRA TERBBUKA DI RSUP PROF .Dr.R.D. KANDOU MANADO ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian I.



Identitas Klien Nama



: Tn. RR



Umur/Tanggal lahir : 14/04-1996 / 24 Tahun Jenis Kelamin



:Laki-laki



Alamat



: .Tareran



Agama



: Kristen Protestan



Pendidikan



: Tamat SLTA



Pekerjaan



: Mahasiswa



Diagnosa Medis



: Post op Fraktur Femur Dextra terbuka



Tanggal MRS



: 11 September 2020



Tanggal Pengkajian : 14 September 2020 No.Rec.Med



: 00.42.82.24



1. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny.KR



Umur



: 48 Tahun



Alamat



: Tareran



Hub dengan klien : Ibu Kandung



2. Genogram



Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Klien 3. Riwayat penyakit a. -Keluhan Utama : Nyeri pada daerah kaki kanan -Keluhan penyerta : Sulit tidur, nyeri ssat bergerak b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien diantar oleh keluarga ke RS pada tanggal 14 September 2020 jam 16.00 WITA. Pasien mengalami KLL dan mengalami fraktur femur dextra terbuka. Pasien mengalami nyeri,bengkak pada kaki kanannya serta tidak dapat menggerakan kakinya kanannya. Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak . Nyeri timbul seperti ditusuk-tusuk . Nyeri yang terasa berkisar 7 (0-10).Pasien sulit tidur karena nyeri. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS.Klien mengatakan bahwa baru pertama kali mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur d. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien



4. Pola Kebutuhan Dasar a. Pola persepsi kesehatan Klien mengatakan selalu berobat ke dokter jika sakit b. Pola nutrisi dan metabolic 1) Pola Makan Di Rumah Frekuensi : 3 x sehari Jenis : Nasi, Ikan, Sayur, Jumlah : 1 Piring Makan 2) Pola Minum



Frekuensi Jenis Jumlah c.Pola Eliminasi



Di Rumah : 5-7 x sehari : Air Putih, susu, Teh : sau gelas sehari



Frekuensi Jenis Jumlah



Frekuensi Jenis Jumlah



Dirumah Sakit : 2 x sehari : Nasi, Bubur, Ikan, : 1 Piring Makan



Dirumah Sakit : 7-8 x sehari : Air Mineral : 8 Gelas Sehari (±2000 ml)



1) Buang Air Besar Di Rumah Dirumah Sakit Frekuensi : 1-2 Seminggu Frekuensi : 1-3 Seminggu Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek Warna : Kuning Kecoklatan Warna : Kecoklatan Masalah di RS : dibantu oleh keluarga saat toileting



2) Buang air kecil Frekuensi



Di Rumah : ± 7x Sehari



Dirumah Sakit Menggunakan kateter



Jumlah Warna



: ± 500 cc : Kuning jernih



Jumlah Warna



: ± 300 cc : Kuning Jernih



d. Pola Istirahat dan tidur Sebelum sakit



: Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam pukul 20.00 Dan bangun jam 06.00



Saat Sakit



: Klien mengatakan dirinya sering terbangun saat tidur karena tidak



Nyaman nyeri di kaki kanan.Nyeri saat bergerak(P),nyeri seperti Ditusuk-tusuk ( Q),di kaki kanan( R),skala nyeri 7 dari 0-10(S,) Hilang timbul durasi 15 menit ( T) Klien tampak gelisah, lemah terbaring di tempat tidur e.Pola Akifitas dan latihan 1) Kemampuan perawatan diri Aktivitas



SMRS 0



1



2



MRS 3



4



0



1



2



3



4



Mandi











Berpakaian/berdandan











Eliminasi/toileting











Mobilitas di tempat tidur











Berpindah











Berjalan











Naik tangga











Berbelanja











Memasak











Pemeliharaan rumah











Keterangan : 0 : Mandiri 1: Alat Bantu 2: Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Dibantu total Alat Bantu : ( ) Tidak () Kruk ( ) Tongkat () Kersi Roda 2) Kebersihan Diri Di Rumah Mandi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 kali



Dirumah Sakit Mandi : 0 hari sekali (dibantu) Gosok gigi : 1 hari sekali



Keramas : 1 x sehari Keramas f. Pola Persepsi kognitif dan konsep diri



:-



Klien merasa dirinya sangat berharga untuk anggota keluarganya .Klien ingin cepat sembuh.Klien memahami tentang penyakitnya. g. Pola Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.Klien anak ke dua dari 3 bersaudara h. Pola Peran Hubungan Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik. Dan keluarganya setia merawatnya h. Pola Intoleransi Stres Klien mengatakan dirinya sangat cemas dengan keadaannya i. Pola nilai kepercayaan Klien beragama Kristen protestan, dan klien yakin Tuhan pasti akan menolongnya 5. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum Kesadaran pasien compos mentis GCS : 15 ( E=4,M=6 V=5) b. Tanda-Tanda Vital TD



: 130/80 mmHg



SB



: 37 ⁰ C



Nadi



: 114 kali/menit



RR



: 24 ×/ menit



c. Keadaan Fisik 1. Kepala Kulit kepala



: tamapk kotor,



Rambut



: berwarna hitam,



Muka



: Sedikit lecet



Mata



: Tampak konjungtiva tidak anemis, sclera putih pucat, Pupil hitam melabar



Hidung



: Tidak ada secret,tidak ada gangguan pendengaran



Mulut



: Ada karang gigi,gigi belum sikat gigi, lidah terlihat kotor



Telinga



: Simetris kiri dan kanan,tidak ada gangguan pendengaran



Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



2. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,terdengar suara bising usus,tidak kembung, ada sedikit lecet. 3. Genetalia : Klien terpasang kateter (jumalah urin 300 cc) berwarna kuning 4. Integumen : Kulit tampak bersih ada lecet ,kulit sawo matang,turgor kulit kurang dari 2 detik. 5. Ekstremitas a. Atas : Bentuk normal, sedikit lecet di siku kanan ,jari-jari lengkap,terpasang infuse NaCl ( 20 Tetes /m) b. Bawah : Jari kaki lengkap,kaki sebelah kanan terpasang perban. 6. Pemeriksaan Penunjang Jenis pemerksaan Paket Darah Rutin Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit



Hasil



Satuan Normal



Satuan



8,7 3,5 20400 287.000 28



12,0-16,0 4,20-5,50 4,8-18,8 150-450 37,0-52,0



g/dL 10^6/ul 10^3/ul 10^3/ul %



7. Terapi Medis No 1 2 3 4



Nama Obat Ranitidine Kalpoxin Torasic infus RL



Dosis 2x1 amp 3x1 3x30 mg 20 tt/menit



Indikasi mengurangi asam lambung Antibiotic mengurangi nyeri terapi cairam



8. Analisa Data NO 1.



2.



DATA DS: Klien Mengeluh Nyeri pada kaki kanan DO : - tampak meringis - bersikap protektif (Waspada, posisi menghindari nyeri) - Gelisah - Frekuensi nadi meningkat - Sulit tidur DS : - klien mengeluh sulit menggerakkan kaki kanan - Nyeri saat bergerak DO : - Gerakkan tidak terkoordinasi - Gerakkan terbatas - Fisik lemah



ETIOLOGI



MASALAH



Agen cedera Fisik



Nyeri akut



Nyeri



Gangguan Mobilitas fisik



9. Diagnosa Keperawatan (SDKI), Luaran (SLKI), Intervensi (SIKI) N O 1.



DIAGNOSA (SDKI)



LUARAN (SLKI)



INTERVENSI (SIKI)



(D.0077) Nyeri Akut (L.08066) Tingkat Nyeri Menurun (I.08238) Manajemen Nyeri DS : Klien Mengeluh Nyeri pada kaki kanan Kriteria hasil: Observasi : DO : - tampak meringis 1. Keluhan nyeri meringis - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - bersikap protektif (Waspada, posisi menurun kualitas, intensitas nyeri menghindari nyeri) 2. Kesuliatan tidur menurun - Identifikasi skala nyeri - Gelisah 3. Frekuensi nadi membaik - Identifikasi respons nyeri non verbal - Frekuensi nadi meningkat 4. Pola nafas membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan - Sulit tidur 5. Tekanan darah membaik memperingan nyeri 6. Pola tidur membaik Teraupetik : - Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi : - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik



2.



(D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Mobilitas Fisik Meningkat (I.05173) Dukungan Mobilisasi Mayor Kriteria hasil : Observasi : DS : 1. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - klien mengeluh sulit menggerakkan 2. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan kaki kanan 3. Rentang gerak (ROM) 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah - Nyeri saat bergerak meningkat sebelum memulai mobilisasi DO : 4. Monitor kondisi umum selama melakukan - Gerakkan tidak terkoordinasi mobilisasi - Gerakkan terbatas Teraupetik : - Fisik lemah 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



INTERVENSI KEPERAWATAN (HariKe- 1) DIAGNOSA (D.0077) Nyeri Akut



HARI/TGL/ JAM Selasa, 15



September 2020 DS : Klien Mengeluh Nyeri Jam : 08:10 pada kaki kanan DO : - tampak meringis - bersikap Jam:08:20 protektif (Waspada, posisi menghindari nyeri) Jam: 09:00 - Gelisah - Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur Jam :12:00



IMPLEMENTASI (I.08238) Manajemen Nyeri Observasi : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Hasil : - P: klien mengatakan nyeri di paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk - R : lokasi nyeri di área paha - S : skla nyeri 7 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap berapa menit Teraupetik : - Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Hasil : Klien masih tampak Edukasi : - Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



EVALUASI S:



Klien



mengatakan



masih



merasakan nyeri pada kaki kanan O: -



Klien tampak meringis



-



Gelisah



-



Sulit tidur



-



TD : 130/80 mmHg



-



N : 114 x/menit



-



R : 24 x/menit



-



SB : 37⁰C



-



P: klien mengatakan nyeri di paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk - R : lokasi nyeri di área paha - S : skla nyeri 7 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap berapa menit A: Masalah belum Teratasi P: Intervensi dilanjutkan



(D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik DS : - klien mengeluh sulit menggerakkan kaki kanan - Nyeri saat bergerak DO : - Gerakkan tidak terkoordinasi - Gerakkan terbatas - Fisik lemah



September 15 September 2020 Jam : 08:00 Jam : 09:20



Jam : 09:30



Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik (I.05173) Dukungan Mobilisasi



S : klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan Observasi : O: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Sulit melakukan pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Gerakkan terbatas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum - Tampak lemah memulai mobilisasi - TD : 130/80 mmHg 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi - N : 114 x/menit Teraupetik : - R : 24 x/menit - SB : 37⁰C 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar - P: klien mengatakan nyeri di tempat tidur) paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk 2. Fasilitasi melakukan pergerakan - R : lokasi nyeri di área paha 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - S : skla nyeri 7 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap meningkatkan pergerakan berapa menit Edukasi : A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



CATATAN PERKEMBANGAN (HariKe- 2) DIAGNOSA (D.0077) Nyeri Akut



HARI/TGL/ JAM Rabu, 16



September 2020 DS : Klien Mengeluh Nyeri Jam : 08:10 pada kaki kanan DO : - tampak meringis - bersikap Jam:08:20 protektif (Waspada, posisi menghindari nyeri) Jam: 09:00 - Gelisah - Frekuensi nadi meningkat - Sulit tidur Jam :12:00



(D.0054) Gangguan Rabu, 16 Mobilitas Fisik September 2020 Mayor



IMPLEMENTASI (I.08238) Manajemen Nyeri Observasi : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Teraupetik : - Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi : - Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik (I.05173) Dukungan Mobilisasi Observasi :



EVALUASI S:



Klien



mengatakan



masih



merasakan nyeri pada kaki kanan O: -



Klien tampak meringis



-



Gelisah



-



Sulit tidur



-



TD : 120/90 mmHg



-



N : 110 x/menit



-



R : 24 x/menit



-



SB : 37⁰C



-



P: klien mengatakan nyeri di paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk - R : lokasi nyeri di área paha - S : skla nyeri 6 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap berapa menit A: Masalah belum Teratasi P: Intervensi dilanjutkan S : klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan O:



Jam : 08:00 DS : -



klien mengeluh sulit Jam : 09:20 menggerakkan kaki kanan - Nyeri saat bergerak Jam : 09:30 DO : - Gerakkan tidak terkoordinasi - Gerakkan terbatas - Fisik lemah



1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Teraupetik :



-



Sulit melakukan pergerakan Gerakkan terbatas Tampak lemah TD : 120/90 mmHg N : 110 x/menit R : 24 x/menit SB : 37⁰C 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar P: klien mengatakan nyeri di tempat tidur) paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk 2. Fasilitasi melakukan pergerakan - R : lokasi nyeri di área paha 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - S : skla nyeri 6 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap meningkatkan pergerakan berapa menit Edukasi : A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



CATATAN PERKEMBANGAN (HariKe- 3) DIAGNOSA (D.0077) Nyeri Akut



HARI/TGL/ JAM Kamis, 17



IMPLEMENTASI (I.08238) Manajemen Nyeri



EVALUASI S: Klien mengatakan masih merasakan



September 2020 DS : Jam : 08:10 Klien Mengeluh Nyeri pada kaki kanan DO : - tampak meringis - bersikap protektif Jam:08:20 (Waspada, posisi menghindari nyeri) - Gelisah - Frekuensi nadi meningkat Jam: 09:00 Sulit tidur Jam :12:00



(D.0054) Gangguan Kamis, 17 Mobilitas Fisik September 2020 Mayor Jam : 08:00 DS : -



klien mengeluh sulit Jam : 09:20 menggerakkan



Observasi : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Teraupetik : - Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi : - Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik (I.05173) Dukungan Mobilisasi



nyeri pada kaki kanan O: -



Klien tampak meringis



-



Gelisah



-



Sulit tidur



-



TD : 120/90 mmHg



-



N : 110 x/menit



-



R : 24 x/menit



-



SB : 37⁰C



-



P: klien mengatakan nyeri di paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk - R : lokasi nyeri di área paha - S : skla nyeri 5 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap berapa menit A: Masalah belum Teratasi P: Intervensi dilanjutkan



S : klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan Observasi : O: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Sulit melakukan pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Gerakkan terbatas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum - Tampak lemah memulai mobilisasi - TD : 120/80 mmHg 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi - N : 110 x/menit Teraupetik : - R : 24 x/menit



-



kaki kanan Nyeri saat bergerak



DO : Jam : 09:30 - Gerakkan tidak terkoordinasi - Gerakkan terbatas - Fisik lemah



1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Libatkan



keluarga



untuk



meningkatkan pergerakan Edukasi :



membantu



pasien



SB : 37⁰C P: klien mengatakan nyeri di paha kanan - Q : nyeri seperti tusuk tusuk - R : lokasi nyeri di área paha dalam - S : skla nyeri 7 (0-10) - T: nyeri dirasakan setiap berapa menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi



1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



-