Asuhan Keperawatan Thypoid Aplikasi NIC [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Thypoid Aplikasi NIC, NOC, NANDA A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 3.Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare. 4.Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 5.Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, 6.Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis



B. Discharge Planning 1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut



4.



Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan



No



1



     



Diagnosa keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



NOC : Thermoregulation NIC : Kriteria Hasil : Fever treatment  Suhu tubuh dalam rentang Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL Definisi : suhu tubuh naik diatas normal  Monitor warna dan suhu kulit rentang normal  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi dan RR rentang normal  Monitor penurunan tingkat kesadaran Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct kenaikan suhu tubuh diatas warna kulit dan tidak ada  Monitor intake dan output rentang normal pusing, merasa nyaman  Kolaborasi pemberian anti piretik Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa



serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat



 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai



-



Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat



program  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil



Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor TD, nadi, dan RR  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



 Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital



sign



2



Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang  kurang, mual,  muntah/pengeluaran yang  berlebihan, diare, panas tubuh



NOC: Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT intrasellular. Ini mengarah ke  normal dehidrasi, kehilangan cairan  dengan pengeluaran sodium  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal   Tidak ada tanda tanda Batasan Karakteristik :  Kelemahan dehidrasi, Elastisitas turgor  Haus kulit baik, membran mukosa  Penurunan turgor kulit/lidah lembab, tidak ada rasa haus  Membran mukosa/kulit kering yang berlebihan 



- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan



3



   







Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi



Resiko ketidakseimbangan Nutrition Management NOC :  Kaji adanya alergi makanan nutrisi kurang dari  Nutritional Status : food and  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan tubuh b/d intake Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi kurang akibat mual, Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien. muntah, anoreksia, atau  Adanya peningkatan berat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan output yang berlebihan badan sesuai dengan tujuan intake Fe akibat diare.  Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien untuk meningkatkan dengan tinggi badan protein dan vitamin C Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Mampu mengidentifikasi  Berikan substansi gula untuk keperluan metabolisme kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tubuh.  Tidak ada tanda tanda tinggi serat untuk mencegah konstipasi malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah Batasan karakteristik :  Tidak terjadi penurunan berat dikonsultasikan dengan ahli gizi)



- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi



badan yang berarti



 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



Faktor-faktor yang berhubungan :



Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 4



Gangguan pola defeksi : NOC: diare b/d proses peradangan Bowel elimination pada dinding usus halus  Fluid Balance



NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal



 Ajarkan pasien untuk menggunakan  Hydration  Electrolyte and Acid base obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga Balance untukmencatat warna, jumlah, Kriteria Hasil :  Feses berbentuk, BAB sehari frekuenai dan konsistensi dari feses  Evaluasi intake makanan yang masuk sekali- tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal  Monitor tanda dan gejala diare dari iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare  Hubungi dokter jika ada kenanikan dan rasional tendakan bising usus  Mempertahankan turgor kulit Instruksikan pasien untukmakan rendah



serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman



5



Resiko tinggi trauma fisik NOC: NIC : b/d gangguan mental,  Knowlwdge : personel safety Environmental Management delirium/psikosis  Safety behavior : falls safety



Prevention  Safety Behavior : Falls Occurance  Safety behavior : Physical injury



 







  



    



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan







6



Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit



Perubahan pola defeksi : NIC: Constipation/ Impaction NOC: konstipasi b/d proses  Bowel elimination Management  Monitor tanda dan gejala konstipasi peradangan pada dinding  Hydration  Monior bising usus usus halus, Kriteria Hasil :  Mempertahankan bentuk  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan feses lunak setiap 1-3 hari volume  Konsultasi dengan dokter tentang  Bebas dari penurunan dan peningkatan bising ketidaknyamanan dan usus konstipasi  Mitor tanda dan gejala ruptur  Mengidentifikasi indicator usus/peritonitis untuk mencegah  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi konstipasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab kontribusi konstipasi  Dukung intake cairan  Kolaborasikan pemberian laksatif 



dan



Konsep asuhan keperawatan 2.7 Pengkajian a.



Identitas klien Meliputi nama, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, usia, anak ke dari berapa saudara, alamat, tanggal pengkajian dan diagnosa medis.



b. Identitas keluarga atau penanggung jawab Meliputi nama ayah atau ibu, usia ayah atau ibu, pendiddikan ayah atau ibu, pekerjaan ayah atau ibu, agama ayah atau ibu, suku bangsa ayah atau ibu c.



Keluhan utama Biasanya klian datang dengan keluhan perasaan tidak enak badan, pusing demam, nyeri tekan pada ulu hati, nyeri kepala, lesu dan kurang bersemangat, nafsu makan berkurang (terutama selama masa inkubasi). Badan panas sudah satu minggu atau lebih, panas makin hari makin tinggi, terutama pada sore atau malam hari, bisa disertai mengigau adan kejang. Anak bisa juga mengeluh sakit perut disertai diare, muntah dan pada anak < dari 5 tahun biasanya terdapat konstipasi. Mengeluh sakit kepala, tidak mau makan, dan badan lemas. Hingga mengeluh BAB hitam atau ada darah.



d. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan saat ini Kaji mengenai keluhan yang dirasakan oleh klien, misalnya nyeri pada epigastrium, mual, muntah, peningkatan suhu tubuh, sakit kepala atau pusing, letih atau lesu. Meliputi lokasi, kualitas, kuantitas atau keparahan, waktu (awitan, durasi dan frekuensi), situasi ketika masalah terjadi, faktor yang memperburuk atau mengurangi gejala typoid. 2. Riwayat kesehatan masa lalu Kaji tentang penyakit yang pernah dialami oleh klien, baik yang ada hubungannya dengan saluran cerna atau tidak. Kemudian kaji tentang obat-obatan yang biasa dikonsumsi oleh klien, dan juga kaji mengenai riwayat alergi pada klien, apakah alergi terhadap obat-obatan atau makanan. apakah punya riwayat hepatitis, asma, HIV AIDS dll, waktu hospitalisasi, pembedahan, alergi. Riwayat reproduksi meluputi : -



Prenatal : usia ibu saat hamil, usia gestasi, GPA, frekuensi ANC, keluhan saat hamil, jamu atau obat yang digunakan, kebiasaan saat hami



-



Intra natal : jenis persalinan, indikasi tindakan partus, tempat persalinan, penolong pesalianan, penyulit persalinan ada atau tidak



-



Post natal : APGAR score, PB dan BB, LK dan LD, mekonium dalam 24 jam, lama pemberian ASI ekslusif, usia PMT, masalah bayi



3. Riwayat keluarga Keluarga memiliki sakit yang sama, penyakit yang diturunkan, jenis penyakit, genogram. 4. Konservasi energi (nutrisi) Makan: jenis makanan, frekuensi makan, porsi makan, makanan yang disukai atau tidak disukai, alergi makanan Minum : jenis minuman, jumlah asupan minum, minum yang tidak disukai atau disukai BB/TB, LILA, Kulit : warna dan tekstur Mulut dan faring : mukosa bibir, warna, karies gigi, pergerakan lidah, tes pengecapan, refleks menelan atau menghisap, refleks gag Rambut : warna, distribusi, tekstur, kebersihan kulit kepala 5. Eliminasi BAK: frekuensi, warna, jumlah, keluhan saat BAK, penggunaan alat bantu BAB : frekuensi, warna, konsistensi, keluhan saat BAB, penggunaan obat-obatan Genetalia 6. Istirahat dan tidur 7. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi 8. Kebersihan diri 9. Konfensi integritas struktural -



Pertahanan tubuh : imunisasi



-



Struktur fisik : penampilan umum, tingkat kesadara, postur tubuh, pengukuran antrometri, tanda-tanda vital



10. Pemeriksaan fisik a.



Keadaan Umum Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.



b. Tanda vital : Bagaimana suhu, nadi, persafasan dan tekanan darah klien



c.



Kepala Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala



d.



Wajah Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.



e.



Mata Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan



f.



Hidung Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman



g. Mulut Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara. h. Leher Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis i.



Thoraks Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.



j.



Abdomen Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.



k.



Genitalia Bagaimana bentuk alat kelamin,. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora.



l.



Integumen Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.



m. Ekstremitas atas



Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk. 11. Konservasi integritas personal 12. Konservasi integritas sosial 13. Pemeriksaan diagnostik 14. Terapi yang diperoleh



2.8 Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi 2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan peningkatan suhu tubuh 3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak ada nafsu makan, mual dan kembung 4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran 5. Hilangnya perawatan diri berhubungan dengan istirahat total



2.9 Rencana keperawatan No 1



Dx. Kep



Tujuan



Intervensi



Hipertermi



Setelah dilakukan tindakan Fever treatmen :



berhubungan dengan



keperawatan ….x 24 jam -



proses infeksi



klien dapat menunjukkan



Monitor suhu sesering mungkin



hipertermi dengan kriteria-



Monitor IWL



hasil :



Monitor warna kulit



-



dan suhu tubuh Termoregulation : -



-



Suhu tubuh demam



Monitor tekanan darah, nadi dan RR



rentang normal



-



Selimuti pasien



Nadi dan RR



-



Lakuakn tepid sponge



-



Kolaborsi pemberian



dalamrentang normal -



-



Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



obat



2



Risiko kurangnya



Setelah dilakukan tindakan Fluid management:



volume cairan



keperawatan selama ...x 24 -



berhubungan dengan



jam klien menunjukkan



pembalut jika



kurangnya intake



risiko kurangnya volume



diperlukan



cairan dan peningkatan



cairan dengan kriteria :



suhu tubuh



-



-



mempertahankan urine



akurat



dan bb, bj urine normal, HT normal



mukosa, nadi adekuat,



tubuh, dalam batas normal tidka ada tanda-tanda dehidrasi -



elastisitas turgor kulit



monitor status hidrasi (kelembaban membran



tekanan darah, nadi suhu



-



pertahankan cairan intake dan output yang



output sesuaidengan usia



-



timbang popok atau



tekanan darah ortostatik)



-



monitor vital sign



-



monitor masukan



baik, membran mukosa



makanan atau cairan



lembab, tidak ada rasa



hitung intake cairan



haus yang berlebihan



-



kolaborasikan pemberian caira IV



3



ketidakseimbangan



Setelah dilakukan tindakan Nutrition monitoring



nutrisi kurang dari



keperawatan selama ….x -



kebutuhan tubuh



24 jam klien menunjukkan



atau orangtua selama



berhubungan dengan



ketidakseimbangan nutrisi



makan



tidak ada nafsu makan,



kurang dari kebutuhan



mual dan kembung



tubuh dengan kriteria hasil :



-



-



Nutrition status : nutrient intake -



monitor kulit dan perubahan pigmentasi monitor mual dan muntah



-



mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi



monitor interaksi anak



monitor pertumbuhan dan perkembangan



-



monitor pucat,



-



tidak ada tanda malnutrisi



kmerahan dan



-



menunjukkan peningkatan kekeringan jaringan



fungsi pengecapan dari menelan -



konjungtiva -



tidak terjadi penurunan



monitor kalori dan intake nitrisi



berat badan yang berarti



2.10



Implementasi No. 1



Diagnosa keperawatan Hipertermi



Implementasi Mempertahankan suhu dalam batas normal



-



Kaji pengetahuan klien dan keluraga tentang hipertermi



-



Observasi susu, nadi, tekanan drah, pernafasan



-



Beri minum yang cukup



-



Berikan kompres biasa



-



Lakukan tepid sponge (seka)



-



Berikan kompres air biasa



-



Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat



2



-



Pemberian antipireksia



-



Pemberian cairan parentral (IV) yang adekuat



Risiko kurangnya volume mencegah kurangnya volume cairan : cairan



-



mengobservasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) paling sedikit setiap empat jam



-



monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan : turgor tidak elastis, ubun ubun sekung, produksi urine menurun, membran mukosa elastis, bibir pecah-pecah



-



mengobservasi dan mencatat berat badan pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama



-



memonitor pemberian caira melalui intravena tiap jam



-



mengurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat (insensible water loss/IWL) dengan memberikan kompres dingin atau dengan tepid sponge



-



3



ketidakseimbangan



memberikan antibiotik sesuai program



meningkatkan kebutuhan nutrisi dan cairan :



nutrisi kurang dari



-



memenuhi nutrisi anak



kebutuhan tubuh



-



izinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak. Rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera anak meningkat



-



beriakn makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi



-



menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi kecil tetapi sering



-



menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama



-



mempertahankan kebersihan mulut anak



-



menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit



-



kolaborasi untuk pemberian makanan melalui parenteral jika pemberian makanan melalui oral tidak memenuhi kebutuhan gizi anak



2.11



Evaluasi Berdasarkan implementasi yang di lakukan, maka evaluasi yang di harapkan untuk anak dengan



typhoid adalah : tanda-tanda vital stabil, kebutuhan cairan terpenuhi, kebutuhan nutrisi terpenuhi,



tidak terjadi hipertermia, klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri, infeksi tidak terjadi dan keluaga klien mengerti tentang penyakitnya.