Borang Maklumat Keluarga [PDF]

Citation preview

PERCUMA



BORANG MAKLUMAT KELUARGA Nama Kampung Nama Bapa Nama Ibu



: ____________________________



: ____________________________ : ____________________________



No. K/P (Lama) : ______________________ No. K/P (Lama) : ______________________



Daerah



: ________________________



No. KPT



: ________________________



No. KPT



: ________________________



Senarai Anak-Anak Mengikut Susunan termasuk Yang Telah Meninggal Dunia. Bil



Nama Anak-Anak



Jantina



Tarikh Lahir



Tempat Lahir



No. Kad Pengenalan



Nota: Jika pernah membuat permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran, Sila nyatakan rujukan fail permohonan tuan/puan. Tandatangan



: ______________________________



Nama Ibu atau Bapa atau Penjaga



: ______________________________



(KP/KPT)



: ______________________________



No. Sijil Kelahiran