4 0 80 KB
CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19 TAHUN 2021 Nama supervisor :dr. Nurul Aflah
Jabatan: Dokter Ahli Pertama
Unit organisasi :DINKES
Kab/Kota : Bireuen
Puskesmas : Puskesmas Peulimbang
Tanggal : 13 Januari 2021
Tipe pos pelayanan *) No .
1
Pos pelayanan
Puskesmas Peulimbang
Desa/Kel
puuek
Kecamatan
Pusk
Klinik/RS/Fasya nkes lainnya
KKP
Peulimbang
(=Y)
(=T)
(=T)
Mulai supervisi di pos pelayanan (Pk.)
13 Februari 2020
X
X
Selesai supervisi di pos pelayanan (Pk.)
13 Februari 2021
X
X
2 3 4 *) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan A
PENGORGANISASIAN
1
Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
Y
X
X
2
Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD
Y
X
X
3
Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD
Y
X
X
4
Peralatan skrining tersedia
Y
X
X
5
Antrian yang teratur
Y
X
X
6
Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain
Y
X
X
7
Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter
Y
X
X
8
Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi
Y
X
X
B
PEMBERIAN IMUNISASI
1
Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung
Y
X
X
2
Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin
Y
X
X
3
Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler
Y
X
X
4
Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi
Y
X
X
5
Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum melakukan penyuntikan
Y
X
X
6
Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi
Y
X
X
7
Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)
Y
X
X
8
Tidak melakukan recapping
Y
X
X
9
Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu
Y
C
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
X
X
1
Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box
Y
X
X
2
Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)
Y
X
X
3
Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
Y
X
X
4
Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah
Y
X
X
Y
X
X
D
PENGELOLAAN KIPI
1
Format Pelaporan KIPI tersedia
2
Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
Y
X
X
3
Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
Y
X
X
4
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
Y
X
X
E 1
F
SUPERVISI
Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini
COLD CHAIN
Y
X
X
1
Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
Y
X
X
2
Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu
Y
X
X
3
Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
Y
X
X
4
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung
Y
X
X
5
Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
Y
X
X
G
LOGISTIK
1
Jumlah vaksin memadai
Y
X
X
2
Jumlah ADS 0,5 ml memadai
Y
X
X
3
Safety box memadai
Y
X
X
4
Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B
Y
X
X
5
ADS tidak kadaluarsa
Y
X
X
6
Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik
Y
X
X
H
PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai
1
Ada informasi kegiatan dari pengeras suara
Y
X
X
2
Ada informasi kegiatan dari radio/TV
Y
X
X
3
Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader
Y
X
X
4
Mengetahui umur sasaran kegiatan
Y
X
X
I
RUANG PENYIMPANAN VAKSIN Y
X
X
1
Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
2
Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C
Y
X
X
3
Ada grafik suhu (harian)
Y
X
X
J
PENANGANAN KIPI
1
Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia
Y
X
X
2
Ada tenaga yang siap menangani KIPI
Y
X
X
3
Ada mekanisme rujukan yang jelas
Y
X
X
K
MANAJEMEN LIMBAH
1
Tempat limbah medis di tempat yang aman
Y
X
X
2
Apakah ada rencana pengelolaan limbah?
Y
X
X
Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb