Checklist Supervisi Pelaksanaan Imunisasi COVID-19 PKM PEULIMBANG [PDF]

Citation preview

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19 TAHUN 2021 Nama supervisor :dr. Nurul Aflah



Jabatan: Dokter Ahli Pertama



Unit organisasi :DINKES



Kab/Kota : Bireuen



Puskesmas : Puskesmas Peulimbang



Tanggal : 13 Januari 2021



Tipe pos pelayanan *) No .



1



Pos pelayanan



Puskesmas Peulimbang



Desa/Kel



puuek



Kecamatan



Pusk



Klinik/RS/Fasya nkes lainnya



KKP



Peulimbang



(=Y)



(=T)



(=T)



Mulai supervisi di pos pelayanan (Pk.)



13 Februari 2020



X



X



Selesai supervisi di pos pelayanan (Pk.)



13 Februari 2021



X



X



2 3 4 *) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai



Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan A



PENGORGANISASIAN



1



Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )



Y



X



X



2



Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD



Y



X



X



3



Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD



Y



X



X



4



Peralatan skrining tersedia



Y



X



X



5



Antrian yang teratur



Y



X



X



6



Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain



Y



X



X



7



Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter



Y



X



X



8



Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi



Y



X



X



B



PEMBERIAN IMUNISASI



1



Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung



Y



X



X



2



Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin



Y



X



X



3



Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler



Y



X



X



4



Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi



Y



X



X



5



Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum melakukan penyuntikan



Y



X



X



6



Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi



Y



X



X



7



Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)



Y



X



X



8



Tidak melakukan recapping



Y



X



X



9



Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu



Y



C



PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS



 



X



X



 



1



Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box



 



Y



X



X



2



Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)



 



Y



X



X



3



Safety box yang terisi diberi label dan diamankan



 



Y



X



X



4



Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah



 



Y



X



X



 



Y



X



X



D



 



PENGELOLAAN KIPI



1



Format Pelaporan KIPI tersedia



2



Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)



Y



X



X



3



Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?



Y



X



X



4



Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?



Y



X



X



E 1



F



 



SUPERVISI



 



 



Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini



 



 



COLD CHAIN



 



 



  Y



X



X



 



 



1



Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)



Y



X



X



2



Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu



Y



X



X



3



Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)



Y



X



X



4



Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung



Y



X



X



5



Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier



Y



X



X



G



LOGISTIK



 



 



1



Jumlah vaksin memadai



 



 



Y



X



X



2



Jumlah ADS 0,5 ml memadai



 



 



Y



X



X



3



Safety box memadai



 



 



Y



X



X



4



Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B



 



 



Y



X



X



5



ADS tidak kadaluarsa



Y



X



X



6



Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik



Y



X



X



H



PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL



 



Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai



 



1



Ada informasi kegiatan dari pengeras suara



 



 



Y



X



X



2



Ada informasi kegiatan dari radio/TV



 



 



Y



X



X



3



Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader



 



Y



X



X



4



Mengetahui umur sasaran kegiatan



 



Y



X



X



I



RUANG PENYIMPANAN VAKSIN Y



X



X



1



Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu



 



2



Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C



Y



X



X



3



Ada grafik suhu (harian)



Y



X



X



J



PENANGANAN KIPI



1



Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia



Y



X



X



2



Ada tenaga yang siap menangani KIPI



Y



X



X



3



Ada mekanisme rujukan yang jelas



Y



X



X



K



MANAJEMEN LIMBAH



1



Tempat limbah medis di tempat yang aman



Y



X



X



2



Apakah ada rencana pengelolaan limbah?



Y



X



X



Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb