17 0 79 KB
YAYASAN SALSABILA CILEGON AKADEMI KEBIDANAN SALSABILA CILEGON Jl. S.A. Tirtayasa No. 146, Komp. Istana Cilegon Telp / Fax : (0254) 377425
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL I.
Pengkajian / Pengumpulan Data A. Anamnesa (Data Subjektif) 1. Biodata / Identitas : Nama Klien
: Ny. Ani
Nama Suami
: Tn. Arif
Umur
: 27 tahun
Umur
: 32 tahun
Suku/kebangsaan : Jawa/ Indonesia
Suku/kebangsaan: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan
:-
Penghasilan
: Rp. 900.000/ bln
Alamat Rumah
: Komp. Istana Cilegon Alamat Rumah : Komp. Istana Cilegon No. 10 Cilegon-Banten
No. 10 Cilegon-Banten
Telp
: (0254) 342773
Telp.
: (0254) 342773
Alamat Kantor
:-
Alamat Kantor : -
Telp
:-
Telp
:-
2. Anamnesa Tangggal
: 09 Juni 2010 Pukul/Jam
: 08.00 WIB
Alasan Kunjungan saat ini : (
) Kunjungan pertama
( ) Kunjungan ulang/rutin ( ) Keluhan
: Pegal- pegal pada punggung
3. Riwayat Menstruasi Manarche
: Umur 13 tahun
Siklus
: 28 hari/ teratur
Banyaknya
: ganti pembalut 4 kali/ hari pada haid hari pertama dan kedua
Lamanya
: 7 hari
Sifat Darah
: ada gumpalan di hari pertama dan kedua, selanjutnya encer
Dysmenorhoe
: tidak ada
4. Riwayat Perkawinan Kawin ke
: pertama
Lama Perkawinan
: 2 tahun
Umur Istri waktu kawin
: 25 tahun
Umur Suami waktu kawin : 30 tahun
1.
PENYULIT
PENOLONG
PERSALINANJENIS
KEHAMILANUMUR
PARTUSTEMPAT
Hamil ini PARTUSTGL/THN
NOMOR
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : BAYI JENIS KELAMIN
B.B.
P.B.
NIFAS KEADAAN SEKARANG
2. 3. 4.
6. Riwayat Laktasi
:-
7. Riwayat Kehamilan Sekarang : a. HPHT
: 11 November 2009
b. Tapsiran Persalinan
: 18 Agustus 2010
c. Umur Kehamilan
: 30 Minggu
d. Keluhan-keluhan
:
Trimester I ANC
: 1 Kali
Keluhan
:-
Penyuluhan
: Kebutuhan Gizi pada ibu hamil
Trimester II ANC
: 3 Kali
Keluhan
: Mual
Penyuluhan
: Pengaturan pola makan
Trimester III ANC
: - Kali
Keluhan
:-
Penyuluhan
:-
Pergerakan anak pertama kali umur : 20 Minggu Pergerakan anak, berapa kali dalam 24 Jam : > 10 Kali Imunisasi TT I Tanggal : 03 Februari 2010, TT II tanggal : 03 Maret 2010 8. Riwayat KB : 9. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita a. Penyakit Jantung
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
b. Penyakit Ginjal
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
c. Penyakit Asthma
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
d. Penyakit Hepatitis
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
e. Penyakit DM
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
f.
Epilepsi
: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
10. Riwayat Operasi
: appendikstomi tahun 2009
11. Riwayat Penyakit Keturunan a. DM
:
b. Epilepsi
:
c. Asthma
:
d. Hemopilia
:
Tidak ada
e. Kelainan jiwa : 12. Keturunan Kembar
: Tidak ada
13. Kebiasaan Sehari – hari Diet/makan Makan sehari-hari
: 3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk (ikan) dan susu
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
:
Tidak ada perubahan pola makan Istirahat
: tidur 9 jam/ hari
Mandi
: 2 kali sehari
BAB
: 1 Kali/ hari,
BAK
Pekerjaan
: mengerjakan pekerjaan rumah
Merokok
: Tidak pernah
: 6 Kali/ hari
B. Data Objektif a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum
: Baik,
Kesadaran
: composmentis
Tinggi Badan
: 165 cm,
BB sekarang
: 56 Kg
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah
: 140/ 90 mmhg Suhu
: 37,1 0C
Pernafasan
: 22 x/menit
: 80 x/menit
Lingkar Lengan atas
: 24 cm
BB sebelum hamil
: 46 kg
Nadi
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
b. Pemeriksaan Khusus Kepala Rambut
Distribusi
: Merata
Warna
: Hitam
Hygiene
: Bersih dan tidak ada ketombe
Muka Edema Mata :
: tidak ada Kelompak mata : Tidak edema
Conjunctiva
: Merah muda
Sklera
: putih
Hidung
: bersih tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak ada polip
Telinga
: tidak ada kotoran dan tidak ada gangguan pendengaran
Mulut :
Bibir
: merah muda dan integritasnya lembab
Lidah
: merah muda
Caries
: tidak ada
Hygiene
: bersih
Gigi : Leher
Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran Tumor
: tidak ada
Kel. Getah Bening: tidak ada pembesaran Dada dan Axila Jantung
: denyut jantung teratur
Paru – paru : tidak ada retraksi dada dan tidak ada wheezing Mamae:
Bentuk
: Simetris
Konsistensi
: Tegang
Benjolan/tumor : tidak ada
Axila: Abdomen:
Puting susu
: menonjol
Areola susu
: hiperpigmentasi
Kolostrum
: ada
Kel. getah bening: tidak ada Nyeri
: tidak ada
Bentuk
: membesar
Arah
: Memanjang / Melebar
Linea
: Alba / Nigra
Striae
: tidakada
Jaringan parut/post operasi: bekas luka insisi appendikstomi, di lateral kanan sepanjang 5 cm, tidak ada keloid a. TFU
: 28 cm
b. Kontraksi : pada perabaan perut terasa tegang (kontraksi braxton hicks) c. Leopold I : Pada fundus teraba bagian bulat keras dan melenting d. Leopold II : Pada abdomen ibu sebelah kiri teraba bagian yang keras dan datar, terasa ada tahanan, di sebelah kanan terasa ada tonjolan-tonjolan kecil dan tidak penuh e. Leopold III: Pada abdomen bagian bawah teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting, dan dapat digoyangkan (belum masuk PAP) f. Leopold IV: tidak dilakukan
TBJ
: (TFU - 12) X 155 = (28 - 12) x 155 = 2480 gram
Auskultasi a. DJJ
:+
b. Tempat
: terdengar pada 1 tempat, 3 jari di bawah pusat ibu sebelah kiri
c. Frekuensi
: 144 x/menit
Teratur / tidak
Ekstremitas Varises
: tidak ada
Kemerahan
: tidak ada
Kekakuan sendi
: tidak ada
Oedem pada tangan dan jari : ada / tidak ada Oedem pada 2 tungkai
: ada / tidak ada
Bentuk bagian atas / lengan
: simetris / tidak
Bentuk bagian bawah / kaki
: simetris / tidak
Reflex patela kanan
: (+)
Reflex patela kiri
: (+)
Ano Genital Kebersihan
: bersih
Oedema
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Pengeluaran pervaginam : ada keputihan tetapi tidak banyak Warna
: cairan putih
Konsistensi
: kental
Jumlah
: sedikit
Kelenjar Bartolini,
Pembengkakan
: tidak ada
Rasa Nyeri
: tidak ada
Haemorhoid
: tidak ada
Perineum
: tidak ada luka bekas robekan
Punggung dan Pinggang Posisi Tulang Belakang
: lordosis
Pinggang Nyeri
: tidak ada
c. Data Penunjang/ laboratorium Darah Urine
HB
: 12 gr %
Golongan Darah
:-
Protein
: +1
Reduksi
:-
Pemeriksaan lain-lain II.
: tidak ada
Interpensi Data
1. Diagnosa Ibu
: Ny. A usia 27 tahun G1P0A0 hamil 30 minggu dengan pre eklamsi ringan
Dasar
: Data dasar subjektif - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran - HPHT : 11 November 2009 Data dasar objektif - TD : 140/ 90 mmHg - Protein urine +1
Janin
: Janin tunggal, hidup, intrauteri, presentasi bokong
Dasar
: Data dasar subjektif - Ibu merasakan gerakan janin > 10 kali dalam 24 jam dan tidak merasakan nyeri pada perut saat janin bergerak - Ibu mengatakan merasakan gerakan hanya di salah satu sisi, yaitu sisi kanan Data dasar objektif - Palpasi leopold I di fundus teraba bagian yang bulat, keras dan melenting - Palpasi leopold II disebelah kiri teraba bagian yang datar, terasa ada tahanan, dan rata. Di sebelah kanan teraba bagian yang berupa tonjolan-tonjolan kecil - Palpasi leopold III teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting - DJJ 144 x/ menit, teratur dan terdengar pada 1 tempat 3 jari di bawah pusat sebelah kiri
2. Masalah
: pegal-pegal pada punggung
3. Kebutuhan
: KIE tentang preeklamsi ringan dan pegal-pegal pada punggung
III.
Antisipasi Masalah Potensial Potensial terjadi preeklamsi berat dan penyulit persalinan spontan
IV. Kebutuhan Tindakan Segera Mandiri
: Bimbing ibu untuk melakukan posisi menungging ( knee chest)
Kolaborasi : Rujuk
V.
Rencana :
:-
1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya 2. Jelaskan penyebab preeklamsi ringan (PER) 3. Jelaskan tanda-tanda preeklamsi berat (PEB) dan pantau pada setiap kunjungan 4. Jelaskan bahaya PEB kepada ibu dan keluarga 5. Berikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan dan antisipasi tindakan yang bisa dilakukan ibu dan keluarga 6. Berikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil dengan PER, personal hygiene dan ketidaknyamanan yang muncul (pegal) dan cara mengatasinya 7. Motivasi ibu tentang mempertahankan pola makan dan minum 8. Berikan informasi tentang persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan 9. Rencanakan tempat, transportasi, pengantar dan penolong persalinan untuk ibu 10. Berikan tablet besi, vitamin dan kalsium dan jelaskan cara meminumnya 11. Buat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang VI. Tindakan Pelaksanaan : 1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya, bahwa ia mengalami PER dan janin dalam letak sungsang sehingga perlu dilakukan upaya agar letak janin menjadi letak kepala dengan melakukan posisi menungging ( knee chest) setiap hari minimal 5 kali masing-masing selama 15 menit. Mendemonstrasikan cara melakukan posisi knee
chest dan meminta ibu untuk mendemonstrasikan kembali 2. Menjelaskan penyebab preeklamsi ringan (PER) 3. Menjelaskan tanda-tanda preeklamsi berat (PEB) dan pantau pada setiap kunjungan 4. Menjelaskan bahaya PEB kepada ibu dan keluarga 5. Memberikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan seperti berikut ini : - Perdarahan dari vagina - Pusing berkepanjangan, hebat dan menetap - Pandangan mata kabur - Kaki, tangan, dan wajah edema - Sesak nafas tidak berkurang dengan beristirahat - Keluar cairan pervaginam - Demam tinggi - Gerakan janin < 10 kali dalam 24 jam dan antisipasi tindakan yang bisa dilakukan ibu dan keluarga 6. Memberikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil dengan PER, personal hygiene dan ketidaknyamanan yang muncul (pegal) dan cara mengatasinya 7. Memotivasi ibu tentang mempertahankan pola makan dan minum 8. Memberikan informasi tentang persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan
9. Merencanakan tempat, transportasi, pengantar dan penolong persalinan untuk ibu 10. Memberikan tablet besi, vitamin dan kalsium dan jelaskan cara meminumnya 11. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 23 Juni 2010 VII. Evaluasi : 1. Pasien terlihat senang dengan materi yang disampaikan oleh bidan mengenai apresiasi dan motivasi 2. Pasien dapat melakukan posisi knee chest dengan benar dan tanpa di bantu 3. Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan oleh bidan dan akan melakukan semua anjuran yang diberikan 4. Pasien sepakat untuk melakukan pemeriksaan kembali pada tanggal 23 Juni 2010